Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Tối ưu hóa điều trị nhồi máu cơ tim (Bác sĩ. Văn Đức Hạnh)

1,753 views

Published on

Tối ưu hóa điều trị nhồi máu cơ tim (Bác sĩ. Văn Đức Hạnh)

Published in: Healthcare

Tối ưu hóa điều trị nhồi máu cơ tim (Bác sĩ. Văn Đức Hạnh)

  1. 1. TỐI ƯU HOÁ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM: Từ bằng chứng đến thực hành lâm sàng ThS. BS. VĂN ĐỨC HẠNH Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai
  2. 2. Ca lâm sàng • BN nữ, 70 tuổi. • Tiền sử: THA 2 năm nay, điều trị không đều. Chưa được chẩn đoán ĐTĐ bao giờ. • BN bị đau thắt ngực giờ 5, cơn đau thắt ngực điển hình  vào viện. • Khám: – BN tỉnh – Đau thắt ngực trái – Tim: 107chu kì/phút, không nghe thấy tiếng thổi – HA: 100/ 60mmHg – RRPN 2 phổi rõ – Gan không to
  3. 3. Điện tim đồ thường quy Nhịp nhanh xoang, tần số 107 chu kì / phút ST chênh lên D2, D3, aVF; QS ở D2, D3, aVF ST chênh xuống soi gương ở V2 – V5
  4. 4. Điện tim đồ bên phải Nhịp nhanh xoang, tần số 107 chu kì / phút ST chênh lên D2, D3, aVF; QS ở D2, D3, aVF ST chênh lên V4R – V6R
  5. 5. Điều trị • Chẩn đoán: NMCT thất phải cấp giờ thứ 5 / THA. • Điều trị nội khoa: – Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép liều loading – Statin – Truyền dịch NaCl 0,9% – Thở oxi – Nằm tại giường + Monitor theo dõi – Liên hệ can thiệp ĐMV cấp cứu
  6. 6. Diễn biến tự nhiên của mảng xơ vữa Tế bào Bọt Vệt mỡ Tổn thương Trung gian Xơ vữa Động mạch Mảng xơ vữa Biến chứng/ Vỡ mảng XVĐM Adapted from Pepine CJ. Am J Cardio. 1998;82(suppl 104). Từ thập kỉ thứ nhất Từ thập kỉ thứ ba Từ thập kỉ thứ tư YTNC: Tăng huyết áp, ĐTĐ, RL lipid máu, béo phì, tuổi, hút thuốc lá
  7. 7. CK- MB or Troponin Hội chứng ĐMV cấp có đoạn ST chênh lên
  8. 8. Tiều cầu đóng vai trò trung tâm
  9. 9. Anticoagulants & Antiplatelet TherapyChống đông và chống kết tập tiểu cầu
  10. 10. 1. Antiplatelet Trialists' Collaboration. BMJ 1994;308:81–106; 2. Antithrombotic Trialists' Collaboration. BMJ 2002;324:71–86; 3. Wiviott et al. N Engl J Med 2007;357:2001–2015; 4. Wallentin et al New Engl J Med 2009;361:1045-57 0 5 10 15 20 25 Tử vong tim mạch, NMCT hay đột quỵ não Xuất huyết nặng Tỷlệcóbiếncốtimmạchchính(%) Không kháng tiểu cầu ASA1,2 ASA + clopidogrel3 ASA + prasugrel 3 hay ticagrelor 4 ↓25% ↓20% ↓16%/18% ↑60% ↑38% ↑18%/33% 20% 15% 12% 10% 2.4%1.8%1.3%0.8% Kháng tiểu cầu kép là điều trị nền tảng Hiệu quả đã được chứng minh trên các đối tượng trong nhiều nghiên cứu: •PCI: CLASSICS, CREDO, PCI-CLARITY, PCI-CURE •NSTE-ACS: CURE •STEMI: CLARITY, COMMIT-CCS2 Giảm nguy cơ biến cố Tăng nguy cơ xuất huyết
  11. 11. Chụp ĐMV cấp cứu • ĐM thủ phạm: ĐMV phải: tắc hoàn toàn RCA III, hẹp 90% RCA I • Hẹp 90% LCx • Hẹp 95%, vôi hoá vừa LAD I, II
  12. 12. Can thiệp ĐMV phải cấp cứu • Can thiệp 2 stent ĐMV phải • Trong quá trình can thiệp, BN bị tụt HA  Phải dùng 2 vận mạch Dobutamin và Noradrenalin
  13. 13. Điện tâm đồ sau can thiệp ĐMV Nhịp xoang, tần số 78chu kì / phút ST bớt chênh lên D2, D3, aVF; QS ở D2, D3, aVF ST chênh xuống V4– V6
  14. 14. Siêu âm tim • Không vận động thành sau và thành dưới thất trái • Dd 55 mm, Ds 46 mm • EF Simpson (2B) EF: 29% • HoHL vừa • HoC nhẹ • ALĐMP: 39 mmHg • Có ít dịch màng ngoài tim
  15. 15. Xét nghiệm khi vào viện Creatinin 52 Glucose / HbA1c 10,3 / 13,7 CK/CKMB 1208/ 190 TnT 0,8  10 proBNP 163 CRP / procalcitonin 22,9 / 0,357 Cholesterol TP / HDL LDL K 3,8 A uric 276 Hồng cầu 3,75 Hb 106 Bạch cầu 9,9 % Bạch cầu TT 67% Xét nghiệm nước tiểu Protein niệu 0,3 Bạch cầu niệu Âm tính Hồng cầu niệu Âm tính
  16. 16. Diễn biến điều trị • Chẩn đoán: NMCT thất phải cấp đã can thiệp động mạch vành Phải – THA – ĐTĐ typ 2 – có biến chứng protein niệu – suy tim • Điều trị: – Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép – Statin – Thuốc lợi tiểu – Insulin tiêm dưới da – Truyền dịch
  17. 17. Điều trị • Lâm sàng: – BN tỉnh, dễ chịu hơn – Khó thở NYHA II – Không đau ngực – Không sốt – Tim đều 100 chu kì/phút – HA 95/60 mmHg – RRPN 2 phổi rõ – Gan không to – Tiểu 2,3 l/ngày – SpO2: 99% • Xem xét khả năng dùng ƯCMC?
  18. 18. Câu hỏi 1 o Tại sao nên dùng ƯCMC? o Liều lượng ra sao?
  19. 19. VAI TRÒ CỦA ƯCMC Ở BN NMCT CẤP Cải thiện Đông máu Cải thiện Cung – Cầu Oxi cơ tim Cải thiện chức năng nội mạc GIẢM BIẾN CỐ TIM MẠCH Giảm tái nhồi máu Cải thiện thiếu máu tiền thích nghi Giảm tái cấu trúc cơ tim ƯC hoạt động thực bào Cơ tim Guy S Reeder et al, Angiotensin converting enzyme inhibitors in acute myocardial infarction: Mechanisms of action, Uptodate 2015
  20. 20. Vai trò của ƯCMC trong NMCT cấp  Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên chứng minh việc dùng ƯCMC trong vòng 24h đến 16 ngày sau khi NMCT sẽ: – Cải thiện chức năng tâm thu thất trái sau 1 năm – Cải thiện biến cố tử vong tại thời điểm ngắn hạn (ISIS 4, GISSI 3) và lâu dài (ISIS4, SAVE, TRACE) – Cải thiện biến cố tử vong ngắn hạn ở BN NMCT không được tái thông ĐMV (SMILE) – Giảm tiến triển suy tim sau NMCT (AIRE) – Giảm nguy cơ rối loạn nhịp thất (ISIS 4, VHeFT II) – Giảm nguy cơ rung nhĩ (TRACE, SOLVD) – Giảm nguy cơ đột tử (meta-analysis) Guy S Reeder et al, Angiotensin converting enzyme inhibitors and receptor blockers in acute myocardial infarction: Clinical trials, Uptodate 2015
  21. 21. Giảm biến cố tử vong lâu dài Nghiên cứu Meta-analysis trên 5966 BN của 3 thử nghiệm SAVE, AIRE, TRACE Flather MD, Yusuf S, Kober L, et al. Lancet 2000; 355:1575.
  22. 22. ƯCMC giúp giảm đột tử sau NMCT Journal of the American College of Cardiology Vol. 33, No. 3, 1999 Nghiên cứu meta-analysis 15 nghiên cứu 15.104 BN OR = 0,8; 95%CI 0,70 – 0,92
  23. 23. Mức độ bằng chứng lâm sàng NGHIÊN CỨU LOẠT BỆNH, CẮT NGANG NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP THỬ NGHIÊM NGẪU NHIÊN META-ANALYSIS
  24. 24. Mức độ chỉ định • Loại I: Lợi ích >>> Nguy cơ  Nên áp dụng • Loại IIa: Lợi ích >> Nguy cơ  Có thể áp dụng • Loại IIb: Lợi ích ≥ Nguy cơ  Có thể cân nhắc áp dụng • Loại III: Không có lợi ích hoặc Có hại  Chống chỉ định
  25. 25. Mức độ bằng chứng lâm sàng • Bằng chứng A: số liệu dựa trên nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng hoặc nghiên cứu meta-analysis • Bằng chứng B: số liệu dựa trên 1 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hoặc nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên • Bằng chứng C: dựa trên sự đồng thuận của các chuyên gia, dựa trên các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu hoặc nghiên cứu sổ bộ.
  26. 26. Khuyến cáo dùng ƯCMC trong NMCT ƯCMC nên được chỉ định trong 24 giờ đầu trên tất cả bệnh nhân STEMI nhồi máu thành trước, suy tim, hoặc EF từ 0,40 trở xuống; nếu không có chống chỉ định1 ƯCMC nên được chỉ định trong 24 giờ đầu trên tất cả bệnh nhân NSTEMI có kèm suy tim hoặc tăng huyết áp, ĐTĐ, hay có bệnh thận mạn; nếu không có chống chỉ định2 I IIaIIbIII 1. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction 2. 2. 2014 ACCF/AHA Guideline for the Management of non ST-Elevation Myocardial Infarction I IIaIIbIII
  27. 27. Liều lượng khởi đầu ? o.d: once everyday b.i.d: twice daily t.i.d: three times daily
  28. 28. Diễn biến điều trị • Điều trị: – Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép – ƯCMC liều thấp – Statin – Thuốc lợi tiểu – Insulin tiêm dưới da – Truyền dịch
  29. 29. Nguy cơ và theo dõi khi dùng ƯCMC ở BN này • Nguy cơ: – Tụt huyết áp – Suy thận – Tăng Kali máu • Theo dõi: – Tình trạng huyết áp – Chức năng thận và Kali máu
  30. 30. Diễn biến xét nghiệm XN 4/5 8/5 Creatinin 59 63 Kali máu 4,2 4,3 ProBNP 1222 721 CRP 6,6 5,3 Bạch cầu 8,4 8,6 %BC TT 60 61
  31. 31. Câu hỏi 2 Vai trò của chẹn beta giao cảm ở BN NMCT cấp? Khi nào dùng? Khi nào không dùng?
  32. 32. Vai trò của chẹn  giao cảm ở BN NMCT cấp • Giảm tần số tim, giảm huyết áp, giảm co bóp cơ tim  Giảm nhu cầu oxi cơ tim  Giảm đau thắt ngực. • Giảm nguy cơ rung thất. • Giảm diện tích ổ nhồi máu. • Giảm tái cấu trúc, cải thiện chức năng tâm thu thất trái. • Cải thiện chức năng tâm trương thất trái do hạn chế đổ đầy • Ức chế ngưng tập tiểu cầu và đông máu • Giảm nguy cơ tổn thương tái tưới máu Robert S Rosenson et al, Myocardial infarction: Role of beta blocker therapy, Uptodate 2015
  33. 33. Vai trò của chẹn  trong NMCT cấp THỜI GIAN Giảm tử vong do tim mạch 10 – 25% Không tái tưới máu ĐMV Tiêu sợi huyết • COMMIT/CCS2: chưa chứng minh vai trò. TIMI-IIB: tốt • … • Nghiên cứu meta- analysis (1999): giảm tử vong tim mạch 23% Can thiệp ĐMV thì đầu • METOCARD-CNIC, CADILLAC, TIMI II: Tốt • Giảm tử vong do mọi nguyên nhân • Giảm tử vong sau 1 năm • Truyền TM metoprolol, atenolol, esmolol Robert S Rosenson et al, Myocardial infarction: Role of beta blocker therapy, Uptodate 2015
  34. 34. Vai trò của  ở BN NMCT Data from Chadda K, Goldstein S, Byington R, et al. Circulation 1986; 73:503.
  35. 35. Chẹn  ngăn ngừa Đột tử sau NMCT Year Metoprolol (n=2753) Placebo (n=2721) p=0.002 120 20 40 60 80 100 Woman (n=1121) 1 5 10 15 32 321 1 32 Men (n=4353)20 30 40 50 60 70 80 90 10 20 Tỉlệtửvongcộngdồn Phân tích gộp từ 5 nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi (Amsterdam, Belfast, Gothenburg, Stockholm and LIT (n=5474)) Olsson G et al, Eur Heart J 1992;13:28-32 Metoprolol Placebo Metoprolol Placebo
  36. 36. Beta blocker: phòng ngừa thứ phát sau NMCT Kết quả các nghiên cứu Metoprolol study, Sweden Hjalmarson et al, Lancet 1981 Timolol study, Norway Norwegian Study Group, N Engl J Med 1981 Propranolol study, USA BHAT Research group, JAMA 1982 Metoprolol p=0.024 Placebo 10 20 30 40 50 60 70 10 20 30 40 60 70 80 90 Day after entry 50 Cumulativenumberof deaths 36 CumulativeMortalityRate(%) 302418126 14 4 6 8 10 12 2 Months of Follow-up Placebo Propranolol p=0.005 0.25 0.05 0.10 0.15 0.20 CumulativeMortalityRate 6 3630241812 Months of Follow-up Placebo Timolol p=0.0001
  37. 37. Vai trò của chẹn  trong NMCT Giai đoạn điều trị Điều trị cấp Phòng ngừa thứ phát Tổng cộng Tổng số bệnh nhân 28,970 24,298 53,268 0.5 1.0 2.0 Giảm tỉ lệ tử vong Chẹn beta tốt hơn RR (95% CI) Giả dược tốt hơn 0.87 (0.77-0.98) 0.77 (0.70-0.84) 0.81 (0.75-0.87) Antman E, Braunwald E. Acute Myocardial Infarction. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., Philadelphia, PA: W.B. Sanders, 2001, 1168. Toång hôïp caùc nghieân cöùu veà lôïi ích cuûa thuoác cheïn  trong NMCT CI=Confidence interval, RR=Relative risk 37
  38. 38. Sử dụng chẹn  sau NMCT? • Giai đoạn sớm: Nên sử dụng thuốc có tác dụng ngắn  dễ điều chỉnh liều theo huyết áp và nhịp tim. • Trước khi ra viện hoặc ra viện: Dùng thuốc có tác dụng kéo dài, không có hoạt tính ISA giúp ổn định tác dụng (metoprolol, bisoprolol, carvedilol…). • Thời gian dùng: không rõ. Theo ACC 2011: nên dùng ít nhất 3 năm. Ở BN suy tim: phải dùng kéo dài. • Mục tiêu: Duy trì Tần số tim <70 ck/ph và HA > 90 mmHg. Robert S Rosenson et al, Myocardial infarction: Role of beta blocker therapy, Uptodate 2015
  39. 39. Chỉ định chẹn  trong NMCT có ST chênh lên Chẹn bêta đường uống nên được chỉ định trong 24 giờ đầu tiên ở BN không có 1 hoặc nhiều dấu hiệu sau: Huyết động không ổn định: Tụt huyết áp, sốc tim BN suy tim, phù phổi cấp Co thắt phế quản (HPQ) tiến triển Bloc nhĩ thật độ 2 , 3 Chẹn bêta nên được chỉ định tiếp tục trong và sau khi nằm viện ở tất cả bệnh nhân STEMI mà không có chống chỉ định với chẹn bêta. I IIaIIb III I IIaIIb III 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction Robert S Rosenson et al, Myocardial infarction: Role of beta blocker therapy, Uptodate 2015
  40. 40. I IIaIIb III Chỉ định chẹn  trong NMCT có ST chênh lên Chẹn beta giao cảm được chỉ định cho BN NMCT có suy tim hoặc rối loạn chức năng thất trái. Chống chỉ định truyền TM thuốc chẹn bêta ở bệnh nhân có tụt huyết áp hoặc suy tim I IIaIIb III I IIaIIb III European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs215 A I IIaIIb III Chẹn beta giao cảm được cân nhắc chỉ định cho BN NMCT nằm trong viện và tiếp tục duy trì sau khi ra viện nếu không có chống chỉ định. B B B Truyền TM thuốc chẹn bêta nên được cân nhắc chỉ định ở bệnh nhân không có CCĐ, kèm theo THA, nhịp nhanh và không có triệu chứng suy tim
  41. 41. Chỉ định và liều lượng chẹn  trong suy tim Chẹn bêta nên được khuyến cáo điều trị kèm ƯCMC cho các bệnh nhân suy tim có EF ≤ 40% để làm giảm tái nhập viện và đột tử. European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847 I IIaIIb III A o.d: once everyday b.i.d: twice daily t.i.d: three times daily
  42. 42. Diễn biến xét nghiệm XN 4/5 8/5 13/5 Creatinin 59 63 51 Kali 4,2 4,3 4,1 ProBNP 1222 721 662 CRP 6,6 5,3 4,1 Bạch cầu 8,4 8,6 8,8 %BC TT 60 61 59
  43. 43. Điều trị trước khi ra viện • Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép • Statin • ƯCMC • Chẹn beta giao cảm liều thấp • Thuốc lợi tiểu • Insulin tiêm dưới da
  44. 44. Siêu âm tim trước ra viện • Không vận động thành sau và thành dưới thất trái. • Dd 57 mm • EF Simpson (2B) EF: 39% • HoHL vừa • HoC nhẹ • ALĐMP: 40 mmHg • Không có dịch màng ngoài tim
  45. 45. Kết luận  Tối ưu hoá điều trị bệnh lý tim mạch dựa trên các chứng cứ nghiên cứu và theo dõi sát tình trạng lâm sàng giúp cải thiện tiên lượng bệnh.  Thuốc ức chế men chuyển và chẹn beta giao cảm được chứng minh cải thiện biến cố tim mạch ở BN NMCT.
  46. 46. Hãy lăn vào lâm sàng! Stay hungry stay foolish (Steve Jobs)
  47. 47. XIN CẢM ƠN!

×