HẠ NATRI MÁU BS BIÊN

1. BS Lê Hữu Thiện Biên
1

2.  Hạ natri máu [Na+] < 135 mEq/L
 Rối loạn điện giải thường gặp nhất (2,5% BN nội
trú)
◦ Đa số nhẹ, không triệu chứng
◦ Một số ít có triệu chứng TK nghiêm trọng
 Nặng
◦ Xử trí khẩn cấp
◦ Tránh gây biến chứng thần kinh
2

3.  Bài tiết nước tự do
 Phù não và cơ chế thích nghi
3

4.  Cơ chế 1: thành lập lọc dịch
tại cầu thận
 Cơ chế 2: tái hấp thu chủ
động Na+ tại nhánh lên quai
Henlé (không tái hấp thu
H2O)
 Cơ chế 3: ống góp không
thấm nước khi không có
ADH
4

5.  ASTTm giảm → phù não
 Cơ chế thích nghi
◦ Nhanh: bơm kali
◦ Chậm: bơm chất hòa tan hữu cơ
 Dùng dd ưu trương tăng
ASTTm lên quá nhanh → tổn
thương não không hồi phục
(ODS: osmotic demyelination
syndrome)
5
Cấp  mạn: 48 giờ

6.  ASTT máu
◦ Cao
◦ Bình thường
◦ Thấp: hạ natri máu thật sự
 Thể tích dịch ngoại bào
◦ Giảm
◦ Bình thường
◦ Tăng
6

7.  ASTTm > 290 mOsm/L
 Các chất hòa tan (không thấm qua màng) có ASTT kéo
nước vào lòng mạch → pha loãng natri
◦ Tăng đường máu: hệ số pha loãng 1,4 meq/L  100 mg/dl
◦ Điều trị bằng mannitol
◦ Glycine: phẫu thuật nội soi TLT
 Chất hoà tan thấm qua màng (alcohol): ASTTm ,
[Na+]m⊥
7

8.  ASTTm 275-290 mOsm/L
 PP pha loãng huyết thanh
◦ Quang phổ kế ngọn lửa, điện
thế ký gián tiếp
◦ Huyết thanh bị pha loãng quá
mức khi lượng chất hòa tan >
7% thể tích huyết tương
8

9.  ASTTm và [Na+] bình thường
◦ Hạ natri máu giả
◦ Không cần điều trị
 80% labo dùng phương pháp pha loãng huyết
thanh
◦ Không phải hiếm gặp
◦ Nếu nghi ngờ thì đo natri bằng điện thế ký trực tiếp (của
máy khí máu động mạch)
9

10.  ASTTm < 275 mOsm/L: hạ natri máu thực sự
 Phân loại [Na+]TBNa+:TBW
◦ Giảm lượng natri: mất natri nguyên phát
◦ Tăng lượng nước: ứ nước nguyên phát
◦ Tăng natri (ứ nước nhiều hơn)
 Đánh giá ECF giúp chẩn đoán phân biệt
10

11.  Natri mất trong các dịch nhược trương (dịch tiêu
hoá, mồ hôi)
 Natri máu hạ
◦ Tiết ADH → tăng tái hấp thu nước
◦ Uống nước không có điện giải
11

12.  Chủ yếu gặp trong thiazides
◦ Ức chế tái hấp thu Na/ống lượn
xa: giảm pha loãng nức tiểu
◦ Duy trì ưu trương tuỷ thận
 Xảy ra sớm (4-5 ngày), có thể
xảy ra lại
12

13.  Bệnh cảnh thần kinh cấp tính
◦ Xuất huyết dưới nhện
◦ Chấn thương đầu
◦ Phẫu thuật thần kinh
 Cơ chế: tăng tiết BNP (brain natriuretic peptide)
 Khó phân biệt với SIADH
◦ Bối cảnh lâm sàng
◦ Triệu chứng: [Na+] máu , [Na+] nước tiểu , ECF ⊥
◦ Điều trị khác nhau
13

14.  Nguyên nhân thường gặp
nhất
 Tăng tiết ADH không có
kích thích sinh lý
 Không thể chẩn đoán
bằng đo nồng độ ADH
◦ Nồng độ rất thấp, sai số cao
◦ Tùy thuộc tương quan với
thể tích dịch ngoại bào
14

15.  Hạ natri máu với ASTTm thấp
 ECF bình thường
 ASTTnt > 100 mosm/kg (thường > ASTTm, chứng
tỏ không có pha loãng nước tiểu tối đa)
 [Na+] nước tiểu > 30 meq/L
 Không có rối loạn chức năng: thận, thượng thận,
tuyến giáp
15
SIADH là một chẩn đoán loại trừ

16.  Giảm cortisol: mất ức chế ADH → giảm bài tiết
nước tự do
 Aldosterone ko bị ảnh hưởng: ECF không giảm
 biểu hiện lâm sàng giống SIADH
16

17.  Hiếm gặp
 Chỉ xảy ra trong suy giáp nặng có phù niêm
17

18.  Giảm thể tích tuần hoàn hiệu quả: kích hoạt RAA,
tăng tiết ADH
◦ Tái hấp thu Na+ ống gần (ít)
◦ Tái hấp thu H2O ống góp (nhiều)
 Suy thận: giảm GFR
◦ Pha loãng nước tiểu cố định: không hạn chế nước → hạ
natri máu
18

19.  Tương tác giữa
◦ Thải natri-nước: atrial natriuretic peptide
◦ Giữ natri-nước: RAA, AVP (ADH)
 Khá thường gặp
◦ 20-30% NYHA 3-4
 Nguyên nhân phụ: thiazides
 Tiên lượng nặng hơn
19

20.  Ứ máu trong mạch máu tạng → giảm thể tích tuần
hoàn hiệu quả → tăng ADH
 Thường chỉ gặp khi có báng bụng
20

21.  Ít gặp
◦ Quá tải tuần hoàn ức chế bài tiết ADH
 Giảm thể tích tuần hoàn khi có giảm albumin nặng
(< 2 g/dl)
21

22.  Triệu chứng
◦ Nhẹ: buồn nôn, lừ đừ, nhức đầu
◦ Nặng: nôn ói, hôn mê, co giật
 Nồng độ natri máu
◦ Nhẹ: 130-135 meq/L
◦ Trung bình: 125-129 meq/L
◦ Nặng: < 125 meq/L
22

23.  XN thông thường
 XN giúp chẩn đoán phân biệt
◦ Đo ASTTm
◦ Đo ASTTnt
◦ [Na+] nước tiểu
23

24.  Xác định hạ natri máu thực sự
 ASTTm đo bằng phương pháp freezing point
depression
 ASTT tính toán (2[Na+]+Glucose/18+BUN/2.8)
◦ Ko phân biệt hạ natri do mannitol, hạ natri máu giả
◦ Hạ natri do nhiều nguyên nhân phối hợp
24

25.  ASTTm thấp → pha loãng nước tiểu tối đa (ASTTnt
thấp)
◦ ASTTnt < 100 mOsm/L: polydipsia, beer potomania
◦ ASTTnt> 100 mOsm/L: giảm bài tiết nước tự do (tăng
tiết ADH)
 Định hướng điều trị
◦ Tiên đoán đáp ứng với “hạn chế nước”
 ASTTnt 100 mOsm/L  tỷ trọng 1,003
25

26.  Hạ natri, ECF thấp.  mất nước qua thận  ngoài
thận
 [Na+] niệu thấp < 30 mEq/L
◦ Thận tái hấp thu [Na+] tốt
◦ Mất [Na+] ngoài thận: tiêu hóa, da
 [Na+] niệu cao > 30 mEq/L
◦ Mất [Na+] qua thận: bệnh não mất muối, dùng thuốc lợi
tiểu
 BN lớn tuổi, giảm tái hấp thu Na+ → FeNa
26

27. 27
[Na+]<135
ASTTm
>290 <275
275-290
Hyperglycemia
Mannitol
Glycine
Tăng TG
Tăng protein ASTTnt
Uosm>100
SG> 1,003
Uosm<100
SG<1,003
Polydipsia
Beer
ECF
Xaùc ñònh haï natri maùu thực sự
Bệnh sử, XN (đường maùu, TG)
Khi ASTTm giaûm thì
ñaùp öùng thích hôïp laø
taêng baøi tieát H2O →
ASTTnt thaáp

28. 28
ECF
Tăng
Suy tim, Xô gan
Suy thận,
HC thận hư
Bình
thường
SIADH, Suy giáp
Suy thượng thận
Giảm
[Na+]nt
<30 mEq/L
Mất [Na+]
ngoái thận
>30 mEq/L
CSW
Lợi tiểu
[Na+] Na+:TBW
-Giaûm töû soá
-Taêng maãu soá
-Taêng töû soá, taêng maãu
soá nhieàu hôn
Phuø
Öù Na+, öù H2O
nhieàu hôn
Moâi löôõi khoâ, veùo da, tuït
HA tö theá
BUN:creat >10
Maát Na+ nguyeân phaùt

29.  Khó phân biệt ECF thấp, ECF bình thường → NS
0,9% 500-1000ml
 ECF thấp: [Na+] máu tăng
 ECF bình thường: [Na+] máu không tăng hoặc giảm
29

30.  Nguyên tắc chung
 Hạ natri, ECF thấp
 Hạ natri, phù
 Sử dụng natri ưu trương
 Xử trí tăng natri quá mức
30

31.  Tăng natri máu từ từ
◦ [Na+] tăng 4-6 meq/L: giảm phù não đáng kể
◦ Tránh biến chứng thần kinh
 Mục tiêu
◦ 24 giờ đầu tiên: 10 meq/L
◦ Mỗi 24 giờ tiếp theo: 8 meq/L
31

32.  [Na+]  105 meq/L
 Hạ kali máu
 Nghiện rượu
 Suy dinh dưỡng
 Suy gan
 mức tăng natri máu thấp hơn
32

33.  Natri ưu trương
◦ [Na+] < 125 meq/L
◦ Có triệu chứng “nặng”
 Hạ natri máu mạn: điều trị theo cơ chế
◦ Mất muối: bù natri
◦ Ứ nước: hạn chế nước
◦ Ứ muối: hạn chế natri
33

34.  Thường mạn tính, ít khi có triệu chứng nặng
 Bù natri đẳng trương
◦ [Na+] 0,9% 154mEq/L > [Na+] máu bệnh nhân
◦ ECF khôi phục → giảm bài tiết ADH → tăng bài tiết nước
34

35.  Tiết chế nước:
◦ Nước nhập 500-1000 ml/ngày tùy mức độ hạ natri
◦ Nước thức ăn bù nước mất không nhận biết
 Thanh thải nước tự do
Vu = Cosm +CH2O
CH2O = Vu – Cosm = Vu (1 – Uosm/Posm)
Uosm/Posm  (uNa + uK)/(sNa + sK)
 Ăn mặn
◦ Tăng [Na+] trong thời gian ngắn
◦ Khả năng bài tiết Na+ bình thường → [Na+] giảm lại
35

36.  BN nữ 60kg, SIADH do K phế quản
◦ [Na+] máu 115 meq/L
◦ ASTTm 240 mosm/kg
◦ ASTTnt 680 mosm/kg
◦ Nước tiểu 1000 ml/ngày
 Truyền NS 0,9% 1000ml (308mosm/kg)
◦ Lúc đầu [Na+] máu tăng
◦ Lượng nước tiểu bài tiết với 308mosm (680:308) = 453
ml
◦ ECF tăng 547 ml
36

37.  Tổng số chất hòa tan = TBW  ASTTm
= 0,5602 [Na+]
= 6900 mosm
 [Na+] máu sau khi truyền 1000 ml NS 0,9 (dư 550
ml TBW)
= 6900: 2TBW
= 113 meq/L
37

38.  Hạn chế natri nhập
◦ Cung cấp lượng natri tối thiểu giúp duy trì bài tiết nước
tự do
◦ ALTTnt 200 mOsm/L, [Na+]nt 100mE/L → bài tiết với
2000ml nước tiểu với 200 mEq natri (4,6 gm)
 Dùng lợi tiểu tăng hiệu quả thải nước
◦ ALTTnt 100 mOsm/L, [Na+]nt 50mE/L → 200 mEq Na,
bài tiết được 4000 ml nước tiểu
38

39.  Giờ đầu tiên: NaCl 3% 100 ml/TTM 10-15 phút (có
thể lập lại)
 Mục tiêu
◦ [Na+] tăng 5meq/L
◦ Cải thiện triệu chứng
39

40.  Na+ cần bù = (Na+
mm - Na+
bn)  TBW
o TBW (nước toàn cơ thể)
o Nữ: 50% trọng lượng cơ thể
o Nam: 60% trọng lượng cơ thể
 Hạn chế
◦ Ko tính đến ảnh hưởng của V dịch truyền cần dùng
◦ Ko tính được [Na+] sau bù lượng dịch nhất định
40

41. 41
[Na+]máu =
TNa+
TBW
[Na+]mới =
TNa+ + Na+truyền
TBW + 1
∆[Na+] = [Na+]mới - [Na+]máu
=
TNa+ + Na+truyền
TBW + 1
-
TNa+
TBW
=
Na+truyền – Na+ máu
TBW + 1
Theo dõi ion đồ dõi mỗi 4-6 giờ

42.  [Na+] tăng quá nhanh + yếu tố nguy cơ
 Xử trí
◦ Ngưng các biện pháp hạ natri
◦ Bù dịch không có điện giải (DW5% 3-4 ml/kg/giờ)
◦ Desmopressin: quá tải tuần hoàn, các biện pháp khác
không hiệu quả (2g TM)
42