Can thiệp nội mạch điều trị thiếu máu chi trầm trọng

1. Can thiệp nội mạch điêu trị
thiếu máu chi trầm trọng
Bs. Đào Danh Vĩnh
Depart of Radiology
Bach Mai hospital
1

2. Nội dung
• Giới thiệu
• Phân vùng cấp máu (angiosome)
• Nong bóng thường (POBA)
• Bóng phủ thuốc (DEB)
• Đặt khung giá đỡ (stent)
2

3. Giới thiệu
• Thiếu máu chi trầm trọng (CLI) là giai
đoạn cuối của bệnh động mạch ngoại vi
(PAD)
• Đặc trưng:
• Lâm sàng: đau khi nghỉ/loét/hoại thư
• Tổn thương ĐM: vùng BTK, nhiều tầng
• Tổn thương phối hợp: ĐM vành, ĐM não
• Tiên lượng sau 5 năm:
• Tử vong 50 %
• Cắt cụt chi mở rộng: 30%
• Toàn vẹn chi: 20%
3
Eur J Vasc Endovasc Surg Vol 33, Supplement 1, 2007

4. 4

5. Giới thiệu
Cắt cụt chi không phải là lựa chọn ưu tiên !
5
Norgren L et al. Eur J Vasc Endovasc Surg Vol 33, Supplement 1, 2007

6. Giới thiệu
Khuyến cáo từ TACE 2
6
Norgren L et al. Eur J Vasc Endovasc Surg Vol 33, Supplement 1, 2007

7. Giới thiệu
Mục tiêu cơ bản trong điều trị CLI:
• Giảm đau do thiếu máu
• Liền vết loét do thiếu máu
• Ngăn ngừa mất đoạn chi
• Cải thiện chất lượng sống
• Kéo dài thời gian sống
7
Norgren L et al. Eur J Vasc Endovasc Surg Vol 33, Supplement 1, 2007

8. Giới thiệu
• Can thiệp nội mạch:
• Chỉ định /chống chỉ định
• Phục hồi dòng chảy đến tổn thương: trực tiếp / gián tiếp
• ĐM đích cần can thiệp: vị trí/ số lượng
• Thành công: kỹ thuật, lâm sàng
• Điều trị bổ trợ sau can thiệp
8

9. Nội dung
• Giới thiệu
• Phân vùng cấp máu (angiosome)
• Nong bóng thường (POBA)
• Bóng phủ thuốc (DEB)
• Sử dụng khung giá đỡ (stent)
9

10. Angiosome
• Phân vùng cấp máu (Angiosome): vùng mô
được cấp máu bởi một nguồn ĐM nhất định
• Taylor (1987): giới thiệu lần đầu
• Attinger (1997): bơm dung dịch mầu xác
định vùng cấp máu
• Sự tương quan giữa tổn thương động mạch
với tổn thương mô tương ứng
10
Attinger C. Vascular anatomy of the foot and ankle. Oper Tech Plast Reconstr Surg 1997;4:183

11. Angiosome
• Toàn cơ thể: 40
• Vùng cổ - bàn chân: 6
11
Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories [angiosomes] of the body:
experimental study and clinical applications. Br J Plast Surg. 1987;40:113

12. Angiosome
• Tái thông mạch: Angiosome vs. Non Angiosome
12
Alexandrescu et al. J Endovasc Ther 2011;18:376

13. • Tái thông mạch: Angiosome vs. Non Angiosome
Angiosome
13
Tác giả Năm N Endpoint Trực tiếp Gián tiếp
Attinger et al 2006 56 Tổn thương không liền 9% 38%
Iidia et all 2010 203 Bảo tồn chi 86% 69%
Valera et all 2010 76 Liền vết loét 92% 73%
Iidia et all 2012 369 Bảo tồn chi (Rutherford III) 49% 29%
Các kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công về lâm sàng (bảo tồn chi) tốt hơn
rõ rệt ở nhóm phục hồi tuần hoàn trực tiếp đến tổn thương

14. Nội dung
• Giới thiệu
• Phân vùng cấp máu (angiosome)
• Nong bóng thường (POBA)
• Bóng phủ thuốc (DEB)
• Sử dụng khung giá đỡ (stent)
14

15. POBA
• Kỹ thuật cơ bản và phổ biến nhất hiện nay
• Mục tiêu chính (primary goal): bảo tồn chi
• Chiến lược:
– Xử lý inflow trước
– Tiếp cận xuôi dòng
– Phục hồi dòng chảy trực tiếp
– Phục hồi được ít nhất một ĐM cấp máu
đến cung gan chân
15

16. POBA
Khó khăn, thách thức:
 Tổn thương lan toả, nhiều tầng
 Vùng hạ lưu tưới máu kém
 Xơ vữa vôi hoá
 Khó đi qua được tổn thương
 Mạch nhỏ (2-3mm), dễ vỡ
 Tái hẹp sau can thiệp (vessel re-coil)
 Co thắt, tắc mạch
16

17. POBA
17

18. POBA
Sau 7 ngày

19. • Khi tiếp cận trong lòng / xuôi dòng thất bại
POBA
19

20. POBA
• 634 bệnh nhân CLI (101 BTK only)
• Tuổi trung bình: 65
• Rutherford: 5-6
• Chiều dài tổn thương trung bình: 21cm
• Theo dõi 3 năm sau can thiệp
20
European Society for Vascular Surgery 2008

21. POBA
21
• Nhược điểm lớn nhất của POBA trong
CLI: Tái hẹp & Tái phát
• Cần giải pháp bổ trợ để cải thiện:
– DEB (drug - eluting balloon)
– BMS (bare metallic stent)
– DES (drug-eluting stent)
– Bio-absorbable stent, atherectomy
device, cryoplasty, laser….

22. Nội dung
• Giới thiệu
• Phân vùng cấp máu (angiosome)
• Nong bóng thường (POBA)
• Bóng phủ thuốc (DEB)
• Sử dụng khung giá đỡ (stent)
22

23. DEB
23
• Tầng trên gối (ATK): hiệu quả của DEB đã
được khẳng định
• Tầng dưới gối (BTK):
– Lần đầu (2011): Schmidt A.
– Sử dụng Paclitaxel
– Nhiều sản phẩm trên thị trường:
IN.PACT Amphirion, Lutonix, Passeo
Lux…
– Nhiều nghiên cứu lâm sàng
Schmidt A et al. J Am Coll Cardiol. 2011 Sep 6;58(11):1105-9

24. DEB
24
1.F.Fanelli et al. JEVT 2012;19:571–580
2.A.Cioppa – EuroPCR 2012
3.F.Liistro – TCT 2012 2011
4. K.Suzuki – LINC Asia Pacific 2012
5. A.Schmidt et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:1105–
9

25. DEB
25
Circulation. 2013;128:615-621

26. DEB
26
J Am Coll Cardiol 2014;64:1568-76

27. Nội dung
• Giới thiệu
• Phân vùng cấp máu (angiosome)
• Nong bóng thường (POBA)
• Bóng phủ thuốc (DEB)
• Sử dụng khung giá đỡ (stent)
27

28. • Stent thường (BMS) / stent phủ thuốc (DES)
• DES: sirolimus / everolimus
• Thường áp dụng với những tổn thương khu trú
(<10cm), đoạn gần (1/3 trên - giữa cẳng chân)
– CLI: tổn thương lan toả
– BTK: đường kính mạch nhỏ 2-3mm
• Nhiều nghiên cứu lâm sàng nhưng tiêu chuẩn
lựa chọn chặt chẽ
Đặt stent
28
From: Siablis D. JAmColl Cardiol
Intv 2014;7:1048–56.

29. Đặt stent
BMS vs. POBA
29
Sau 1 năm, không có sự khác biệt về lưu thông, bảo tồn chi, thời gian
sống sau can thiệp giữa nhóm POBA và nhóm BMS

30. Đặt stent
DES vs. POBA
30
Andrew J. Feiring 2011

31. Đặt stent
DES vs. POBA
31
Andrew J. Feiring 2011

32. • Số nghiên cứu RCTs: 5
• Số bệnh nhân BTK: N = 611 (DES vs. POBA / BMS)
• Thời gian theo dõi trung bình 12 tháng
• Chiều dài tổn thương: 18-30mm
Đặt stent
32
J Am Coll Cardiol Intv. 2013;6(12):1284-1293

33. • Số nghiên cứu RCTs: 5
• Số bệnh nhân CLI: 611(DES vs. POBA / BMS)
• Thời gian theo dõi trung bình 12 tháng
• Chiều dài tổn thương: 18-30mm
Đặt stent
33
J Am Coll Cardiol Intv. 2013;6(12):1284-1293

34. • Số nghiên cứu RCTs: 5
• Số bệnh nhân CLI: 611(DES vs. POBA / BMS)
• Thời gian theo dõi trung bình 12 tháng
• Chiều dài tổn thương: 18-30mm
Đặt stent
34
J Am Coll Cardiol Intv. 2013;6(12):1284-1293

35. • Số nghiên cứu RCTs: 5
• Số bệnh nhân CLI: 611(DES vs. POBA / BMS)
• Thời gian theo dõi trung bình 12 tháng
• Chiều dài tổn thương: 18-30mm
Đặt stent
35
J Am Coll Cardiol Intv. 2013;6(12):1284-1293

36. 36

37. Kết luận
• Bệnh nhân CLI đặc trưng bằng tổn thương động mạch đa tầng, trong
đó đặc biệt là tầng dưới gối.
• Cần có sự phối hợp nhiều chuyên khoa trong kiểm soát, điều trị
• Mục tiêu điều trị cơ bản là hàn gắn vết loét và bảo tồn chi
• Nong tạo hình ĐM qua da bằng bóng thường (POBA) là phương
pháp điều trị tái thông cơ bản và phổ biến nhất hiện nay.
• Các kỹ thuật mới, chi phí cao (DEB, DES…) được chỉ định trong
những trường hợp cụ thể, chặt chẽ và cần thêm bằng chứng lâm sàng.
37

38. Trân trọng cảm ơn !
38