Downloaded 38 times
Uploaded byandrii68
организация уз скриннинга впс
Документ охватывает современные подходы к пренатальной ультразвуковой диагностике врожденных пороков сердца и магистральных сосудов, а также оптимизацию протоколов и алгоритмов эхокардиографического исследования плода. Рассмотрены факторы риска, показания к проведению ультразвукового обследования и нормативно-правовая база, обеспечивающая реализацию программ пренатального скрининга в Украине. Подробно описаны организационные аспекты, включая выбор специалистов и мест для проведения ультразвуковых исследований.
More Related Content
![Truongquocte.info_Phương pháp luyện trí não [Tập 1]](https://cdn.slidesharecdn.com/ss_thumbnails/tri1easyvn-130826211409-phpapp02-thumbnail.jpg?width=640&height=640&fit=bounds)
организация уз скриннинга впс
- 1. Организация ультразвуковойОрганизация ультразвуковой пренатальнойдиагностикипренатальной диагностики врожденных пороков сердцаврожденных пороков сердца “СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРЕНАТАЛЬНОМУ УЛЬТРАЗВУКОВОМУ СКРИННИНГУ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА И МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ: ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОТОКОЛОВ И АЛГОРИТМА ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПЛОДА” Веропотвелян Н.П. Украина г. Кривой Рог
- 2. Организация ультразвуковойОрганизация ультразвуковой пренатальнойдиагностикипренатальной диагностики врожденных пороков сердцаврожденных пороков сердца
- 3. Эффективность пренатальной диагностики врожденныхпороков развития Национальная государственная программа по пренатальной диагностике Двух – трех уровневая организация службы ПД Материальное и кадровое обеспечение службы ПД Двух – трех этапный массовый пренатальный скрининг ИБХ: 9-12 н. (РАРР-А, бета ХГЧ) 16-19 н. (АФП, ХГЧ, НЭ, ИА) УЗИ: 10-14 н. 20-24 н. 30-34 н. (OSCAR - I, - II, - III) Единый стандартный протокол УЗИ (для каждого уровня) Необходимый объем инвазивных методов ПД Создание регионального и национального регистров врожденной и наследственной патологии
- 4. Конституція України ст.116 Нормативно-правовая база реализацииНормативно-правовая база реализации программ пренатального скринингапрограмм пренатального скрининга Указ Президента України від 24 січня 2001 р. № 42/2001 “Про додаткові заходи щодо забезпечення виконання Національної програми “Діти України” на період до 2005 року”
- 5. Наказ МОЗ Українита АМН України від 26.02.2001 р. № 79/10 “Про затвердження плану реалізації додаткових заходів щодо забезпечення виконання Національної програми “Діти України” на період до 2005 року” Указ Президента України від 26 березня 2001 р. № 203/2001 “Про Національну програму “Репродуктивне здоров’я” 2001-2005рр.”
- 6. Указ Президента Українивід 03.01.02 р. № 5/2002 “Про заходи щодо заохочення народжуваності в Україні” Постанова Кабінету Міністрів України від 10 січня 2002 р. № 14 “Про затвердження Міжгалузевої комплексної програми “Здоров’я Нації” на 200-2011 роки”
- 7. Міністерство охорони здоров’я УкраїниАкадемія медичних наук України Наказ від 15.11.2002 р. № 412/96 “Про затвердження плану виконання заходів щодо реалізації Концепції безпечного материнства на 2002-2005 роки” Закон України “Про охорону дитинства” Закон України “Здоров’я Нації”
- 8. Практические вопросы организации ультразвуковойпренатальной диагностики врожденных пороков сердца: 1. Кому ? 2. Когда ? 3. Кто ? 4. Где ? 5. Как ? 6. Что ?
- 9. Кому следует проводитьобязательную УЗ-оценку анатомии сердца плода? ? Беременным высокого риска ? Беременным низкого риска ? Безвыборочно- при проведении массового рутинного пренатального скрининга
- 10. Показания к проведениюПоказанияк проведению эхокардиографии плодаэхокардиографии плода Факторы рискаФакторы риска врожденных пороков сердцаврожденных пороков сердца
- 11. Показания к проведениюэхокардиографии плода Материнские /семейные факторы риска ВПС у матери Метаболические нарушения: сахарный диабет; фенилкетонурия Коллагенозы (склеродерми, системная красная волчанка) Инфекции (краснуха, токсоплазмоз, цитомегаловирус, сифилис) Тератогенные и токсические факторы (радиация, медикаменты, алкоголизм) Возраст матери старше 38 лет Многократная угроза СА в I триместре ВПС у родственников Рождение детей с ВПС в анамнезе Генетические синдромы ассоциированные с ВПС
- 12. Реккурентный генетический риск(%) врожденных пороков сердца Врожденные пороки сердца Родственники (I ст.) c врожденными пороками сердца мертворожденный отец мать Стеноз аорты 2 3 13-18 Дефекты межпредсердной перегородки 2,5 1,5 4-4,5 Предсердно- желудочковый канал 2 1 14 Коарктация аорты 2 2 4 Стеноз легочной артерии 2 2 4-6,5 Тетрада Фалло 2,5 1,5 2,5 Дефект межжелудочковой перегородки 3 2 6-10 Nora J.J. Nora A.N. “Genetics and Counseling in Cardiovascular Disease”; USA (1978)
- 13. Показания к проведениюэхокардиографии плода Материнские /семейные факторы риска ВПС у матери Метаболические нарушения: сахарный диабет; фенилкетонурия Коллагенозы (склеродерми, системная красная волчанка) Инфекции (краснуха, токсоплазмоз, цитомегаловирус, сифилис) Тератогенные и токсические факторы (радиация, медикаменты, алкоголизм) Возраст матери старше 38 лет Многократная угроза СА в I триместре ВПС у родственников Рождение детей с ВПС в анамнезе Генетические синдромы ассоциированные с ВПС Только 10% беременных с ВПС плода имеют один или несколько из указанных факторов риска ! ! ! L.Allan (1993) 90% беременных родивших детей с ВПС относятся к группе низкого риска!!!
- 14. Кому следует проводитьобязательную УЗ-оценку анатомии сердца плода? Приблизительно 95% ВПР возникает впервые и только около 5% аномалий развития сегрегирует в родословной Практически каждая беременность имеет тот или иной потенциальный риск рождения ребенка с ВПР
- 15. Кому следует проводитьобязательную УЗ-оценку анатомии сердца плода? При каждой беременности необходимо обязательное проведение ультразвукового исследования морфологических структур сердца плода
- 16. Показания к проведениюэхокардиографии плода Факторы риска врожденных пороков сердца Фетальные аномальные находки при рутинном УЗИ Аномальный 4-х камерный срез сердца плода Кардиомегалия Изменение положения оси сердца Нарушение ритма сердечных сокращений Экстракардиальные аномалии плода Хромосомные аномалии Неиммунная водянка плода Задержка роста плода Аномальное количество околоплодных вод Многоплодие Фето-фетальный трансфузионный синдром Гиперэхогенный фокус в желудочках сердца Расширение воротникового пространства Реверсный кровоток в венозном протоке
- 17. Ультразвуковые маркеры хромосомных аномалийи врожденных пороков сердца в ранние сроки беременности (10-14 нед) 3 мм nt+ nb- Реверсный кровоток (в III фазу) в венозном протоке Расширение воротникового пространства Отсутствие носовой кости
- 18. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ПОЗИТИВНЫХ УЗи ИБХ МАРКЕРОВ К ДЕТЕКЦИИ ХРОМОСОМНЫХ АНОМАЛИЙ ПЛОДА NT 73% NT+IBC 92% NT+IBC+integrated test 97% NT+NB 92% NT+DV 94% NT+NB+IBC 98% NT+NB+DV 98% !!! NT+NB+DV+IBC+IT ~100% !!!
- 19. Частота грубых врожденныхпороков сердца при расширении воротникового пространства у плодов с нормальным кариотипом Воротниковое пространство (мм) (n) Врожденные пороки сердца 2,5 - 3,4 1102 5,4 / 1000 3,5 - 4,4 188 26,6 / 1000 4,5 - 5,4 56 53,6 / 1000 > 5,5 43 232,6 / 1000 Всего: 1389 17,3 / 1000 Hyett J.A. et al (1995)
- 20. ГипоплазияГипоплазия легочного ствола илегочногоствола и артериальногоартериального протока; дилятацияпротока; дилятация восходящей аорты,восходящей аорты, левой легочной арт.левой легочной арт. Сужение истмического отдела аорты Перемебранозный дефект МЖП Гипоплазия аортального истмуса Дилятация правой ветви дуги аорты ПАТОМОРФОЛОГИЯ АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ СЕРДЦА И МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ У ЭМБРИОНОВ С РАСШИРЕННЫМ ВОРОТНИКОВЫМ ПРОСТРАНСТВОМ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ 12 нед. удвоение дуги аорты с. Тернерас. Тернера 12 нед.12 нед. с. Дауна, 13 нед. с. Дауна, 14 нед. с. Эвардса, 13 нед. Тубулярная гипоплазия аортального истмуса и дилятация арт. протока Hyett J.A. - 1995
- 21. Когда следует проводить УЗИсердца плода? Наиболее оптимальный срок беременности для проведения эхокардиографии ? 18-20 недель ? 20-22 недель ? 24-26 недель
- 22. Возможности пренатальной диагностики врожденныхпороков сердца Объективные сложности и проблемы Дефект межжелудочковой перегородки – 30% в структуре ВПС Клинические проявления: большие- 1-2 сутки; небольшие, средние – 3-5 сутки Спонтанное закрытие: внутриутробно – до 20% до 1 года – небольшие – 20-60%; умеренные – 14% до 5 лет – 60% Лечение: медикаментозное – 70%, из них требует оперативного лечения – 30% Летальность: среди медикаментозно леченых – 13%; при больших дефектах – 50-75% до одного года, большинство до 6 месяцев Выживаемость: ранняя послеоперационная – 98%; отдаленная (до 20 лет) – 87% Средняя продолжительность жизни: 27 лет Патоморфологические варианты ДМЖП: инфундибулярный, мембранозный, трабекулярный,рудиментарная МЖП. Грубый ДМЖП - >10мм у элиминированного плода, диагностированный на 25 неделе беременности Гемодинамически значимые критические размеры дефекта (артериально-венозный сброс крови) у ребенка до 1 года ~1см и более. Размеры этого же дефекта в антенатальный период в 2-3 раза меньше.
- 23. Аутопсия элиминированных плодовс пренатально диагностированными септальными врожденными пороками сердца / Прерывание беременности – исключительно по желанию семьи / Беременность 18 нед. МВПР, ДМЖП - 4мм; выраженное маловодие, компрессионная деформация конечностей. Беременность 23 нед. с-м Дауна, АВ-канал (дефект 6мм) Беременность 25 нед. высокий ДМЖП – 6мм
- 24. Размеры сердца плода,новорожденного и ребенка в возрасте 1 года 2020 нед.нед. 2525 нед.нед. 4040 нед.нед. 1212 мес.мес.
- 25. Размеры сердца плода,новорожденного, ребенка в возрасте 1 года 2020 нед.нед. 2525 нед.нед. 12 мес.12 мес. 40 нед.40 нед.
- 26. Когда следует проводить УЗИсердца плода? Идеальный срок для проведения эхокардиографии 24-26 недель Срок первого УЗИ сердца плода согласно приказа №503 от 28.12.2002г. (приложение 9) - 16-21 неделя Оптимальный срок для первого УЗИ сердца плода 18-22 недели
- 27. Кто должен проводитьУЗИ сердца плода? •Врач УЗД (сонолог широкого профиля) •Врач УЗД (акушер-гинеколог) •Врач УЗД (акушер-гинеколог, прошедший подготовку по пренатальной диагностике, в т.ч. ВПС) •Врач УЗД (высококвалифицированный специалист по пренатальной диагностике) •Врач УЗД (кардиолог, прошедший специализированную подготовку по пренатальной диагностике ВПС)
- 28. Кто может идолжен проводить УЗИ сердца плода? •Врач УЗД (акушер-гинеколог, прошедший подготовку по пренатальной диагностике, в т.ч. ВПС) •Врач УЗД (высококвалифицированный специалист по пренатальной диагностике) •Врач УЗД (кардиолог, прошедший специализированную подготовку по пренатальной диагностике ВПС) •Врач УЗД (сонолог широкого профиля) •Врач УЗД (акушер-гинеколог) •Врач УЗД (акушер-гинеколог, прошедший подготовку по пренатальной диагностике, в т.ч. ВПС) первичное рутинное УЗИ •Врач УЗД (высококвалифицированный специалист по пренатальной диагностике) экспертная (комплексная) эхография •Врач УЗД (кардиолог, прошедший специализированную подготовку по пренатальной диагностике ВПС) экспертная (прицельная) эхокардиография
- 29. Где следует проводитьУЗИ сердца плода? •Учреждения выполняющие рутинный массовый безвыборочный УЗ скрининг •Учреждения выполняющие селективный УЗ скрининг беременных высокого риска •Учреждения выполняющие УЗИ исключительно в кардиологии •Учреждения выполняющие рутинный массовый безвыборочный УЗ скрининг ЦРБ,женские консультации, родильные дома, межрайонные медико-генетические кабинеты •Учреждения выполняющие селективный УЗ скрининг беременных высокого риска областные медико-генетические консультации, межобластные медико-генетические центры, НИИ •Учреждения выполняющие УЗИ исключительно в кардиологии отделения УЗД диагностических центров, НИИ
- 30. Эффективность пренатальной диагностикиврожденных пороков сердца при массовом УЗ-скрининге (I-III уровня) во II триместре беременности Страна (автор, год) I II-III Австрия (Bernaschek G, 1996) 22% 40 – 90% Бельгия (Levi S., 1991; 1995) 23% 52% Великобритания (Kirk J.S., 1994; Chitty L.S., 1991) 47% 63% Германия (A.Queisser-Luft, 1998; E.Hafner, 1998) 6% 43% Израиль (Achiron R., 1992) 40% 78% Нидерланды (Wladimiroff J.W., 1999) 5% 50% Норвегия (Tegnander E., 1995) 10% Польша (Respondek-Liberska M., 1999) 8% Россия (Медведев М.В., 1998) 9,5% 43,4 США (Huhta J.C., 1995) ~0% 65 – 93% Франция (Rustico M.A., 1995) 35% Собственные данные (1995-1999, 2002) 15 – 45% 67%
- 31. Ультразвуковая пренатальная диагностикаВПР организационные уровни I – районный, городской, межрайонный (кабинеты УЗД – ЦРБ, женские консультации, роддома, ММГК) -массовый безвыборочный скрининг – рутинное УЗИ (В/W) II – городской, областной (кабинеты / отделения УЗД – перинатальные центры, ДЦ, ОМГК) -селективный скрининг – «мастер класс» (ЦДК сканеры) III – межобластной, республиканский (ММГЦ, ЦПД, НИИ) -экспертная эхокардиография с использованием новейших УЗ-технологий (УЗ-системы “High-end” класса) -инвазивные методы пренатальной диагностики (цитогенетические, молекулярно-генетические, иммунобиохимические и др. исследования) -внутриутробная фетальная терапия, хирургия -«верификационная» аутопсия с синдромологическим анализом фенотипа
- 32. Как следует проводитьУЗ-оценку анатомии сердца плода? ? B-режим (двухмерная эхокардиография) ? М-режим (одномерная эхокардиография) ? Цветовое допплеровское картирование внутрисердечного кровотока ? 3D (трехмерная эхокардиография) ? 4D (трехмерная эхокардиография в реальном масштабе времени)
- 33. Где и какследует проводить УЗ-оценку анатомии сердца плода? B-режим (двухмерная эхокардиография) I,II,III уровень М-режим (одномерная эхокардиография) II,III уровень Цветовое допплеровское картирование внутрисердечного кровотока II,III уровень 3D/4D эхокардиография III уровень
- 34. Как следует проводитьУЗ-оценку анатомии сердца плода? УЗИ сердца плода, в том числе, экспертное исследование – основывается на двухмерной эхокардиографии
- 35. Что следует оцениватьпри проведении УЗИ сердца плода? •Четырехкамерное сечение сердца плода •Четырехкамерное сечение сердца плода с аортой •Сечение через выходной тракт левого желудочка •Сечение через выходной тракт правого желудочка •Косое парасагиттальное сечение по короткой оси сердца (поперечное сечение корня аорты) •Продольное сечение дуги аорты по длинной оси туловища •Поперечное сечение через три сосуда •Поперечное сечение через три сосуда на уровне дуги аорты и трахею •Продольное сечение через артериальный проток •Продольное сечение через полые вены Какие стандартные сечения нужно включить в обязательный унифицированный протокол УЗИ
- 36. Оценка 4-х камерногосечения сердца плода при рутинном УЗ скрининге Allan L.D. Великобритания 1980 Систематизированный метод УЗ-оценки сердца плода B-метод /Allan L.D./ 1985 Оценка 4-х камерного сечения сердца плода в протоколе массового УЗ – скрининга /Франция, Париж/
- 37. Подходы к массовомубезвыборочному ультразвуковому скринингу врожденных пороков сердца Оценка 4-х камерного сечения сердца плода Спектр выявляемых пороков в структуре врожденных аномалий сердца – 60-70%; чувствительность – около 30%
- 38. Врожденные пороки сердцавыявляемые при оценке 4-х камерного сечения сердца плода Нормальный 4-х камерный срез Аномалии расположения сердца Эктопия Декстрокардия Дефекты перегородок сердца Общее предсердие ДМЖП ДМЖП ПЖК Единственный желудочек приносящий тракт Двойной Один Гипопластический синдром левых отделов сердца Аномалия Эбштейна Дилятация ЛЖ Стеноз аорты Фиброэластоз Коарктация аорты Дилятация ПЖ Гипоплазия ЛЖ Опухоли сердца Кардиомио патия
- 39. Оценка выходных трактовглавных артерий при рутинном УЗ скрининге De Vore G.R. США 1992 Оценка желудочково-артериальных соединений (главных артерий) сердца плода в протоколе массового УЗ – скрининга /De Vore G.R./ Срез через основание аорты Срез через легочную артерию
- 40. Срез через основаниевосходящей части дуги аорты Срез через легочную артерию Подходы к массовому безвыборочному ультразвуковому скринингу врожденных пороков сердца Сечения через выходные тракты главных артерий Спектр выявляемых пороков в структуре врожденных аномалий сердца – до 20%; чувствительность – около 35%
- 41. Врожденные пороки сердцавыявляемые при оценке выходных трактов главных артерий Нормальные срезы выходных трактов Аорты Легочной артерии Тетрадо Фалло Полная траспозиция главных артерий Общий артериальный ствол Стеноз аорты Двойной выход ГА из правого желудочка
- 42. Подходы к массовомубезвыборочному ультразвуковому скринингу ВПС Срез через основание аорты Срез через легочную артерию 4-х камерный срез сердца плода Оценка 4-х камерного сечения сердца плода и сечений через выходные тракты главных артерий Спектр выявляемых пороков в структуре врожденных аномалий сердца – до 90%; чувствительность – 60-70%
- 43. Оценка магистральных сосудовсердца плода при рутинном УЗИ 1997 Поперечное сечение через три сосуда в верхнем средостении плода /Yoo S.J./ Shi-Joon Yoo Корея SVC PA aAo Подходы к массовому безвыборочному ультразвуковому скринингу ВПС S. Yagel Израиль PA aAo dAo DA T 2002 Поперечное сечение верхнего средостения через три сосуда на уровне дуги аорты и трахеи /Yagel S./
- 44. Сечение через трисосуда Аномалии главных артерий PA SVC Ao PA SVC Ao SVC PA Двойное отхождение главных артерий из правого желудочка Стеноз аорты Тетрада Фалло Атрезия аорты Общий артериальный ствол Единственный желудочек (митральная атрезия)
- 45. 5 сечений покороткой оси - V сечение – через 3 сосуда на уровне дуги аорты и трахею IV сечение – через 3 сосуда III сечение – 5-камерное сечение сердца плода с корнем аорты II сечение – 4-камерное сечение сердца плода I сечение – поперечное сечение брюшной полости на уровне эпигастрия оптимальный стандарт протокола УЗИ сердца плода при первичном рутинном безвыборочном массовом пренатальном скрининге
- 46. Объективные сложности иОбъективныесложности и проблемы пренатальнойпроблемы пренатальной диагностики врожденныхдиагностики врожденных пороков сердцапороков сердца
- 47. Основные причины низкойвыявляемости врожденных пороков сердца при рутинном УЗ скрининге (II триместра) профессионально-кадровые факторы Недостаточный опыт врачей УЗД I - уровня, вследствие относительно низкой частоты встречаемости (нозологически отдельных) ВПС Выполнение УЗ-скрининга врачами УЗД (сонологами «широкого профиля»), а не подготовленными специалистами по пренатальной диагностике Отсутствие элементарной подготовки по основам эхокардиографии плода: незнание ультразвуковой анатомии сердца плода, неумение выведения стандартных сечений сердца плода в B-режиме Неверная трактовка изображения 4-х камерного среза плода: Неправильная идентификация интракардиальных структур и незнание эхо-семиотики потенциально диагностируемых ВПС Поспешное проведение УЗИ беременной, из-за чрезмерной занятости врача - УЗД Нежелание врача УЗД - I уровня выполнить исследование сердца плода в полном объеме: неуверенность, боязнь ответственности
- 48. Основные причины низкойвыявляемости врожденных пороков сердца при рутинном УЗ скрининге (II триместра) организационно-методические факторы Отсутствие единого подхода в стратегии массового пренатального УЗ скрининга: - отсутствие единого протокола УЗИ со стандартной оценкой сердца плода для I, II, III уровня скрининга - ограничение скринингового УЗИ оценкой 4-х камерного среза сердца, изменение которого отсутствует при многих аномалиях главных артерий и мелких дефектах перегородок - отсутствие единого подхода относительно сроков проведения УЗ скрининга - проведение УЗИ до 18-20 нед., когда не все ВПС проявляются и сопровождаются изменениями 4-х камерного среза сердца Отсутствие специализированных тематических семинаров и трейнинг- курсов по эхокардиографии плода Отсутствие обратной связи – информации об исходе беременности (прерывание беременности, аутопсия, роды, катамнез до 1 года и >)
- 49. Основные причины низкойвыявляемости врожденных пороков сердца при рутинном УЗ скрининге (II триместра) технические факторы Технический уровень, класс, модель и состояние УЗ приборов: - технически и морально устаревшие УЗ приборы предыдущих поколений, выработавшие свой ресурс - использование ультразвуковых датчиков не отвечающих области исследования - отсутствие новейших УЗ технологий - отсутствие или недостаток цифровых УЗ систем экспертного класса в учреждениях II и III уровня скрининга Технические сложности, обусловленные анатомо-(пато) физиологическими особенностями матери, плода и течения беременности - избыточная масса тела беременной - избыточное или недостаточное количество амниотической жидкости - положение и позиция плода - сопутствующие ВПР, изменяющие анатомию и топографию сердца плода
- 50. Факторы влияющие наэффективность пренатальной диагностики ВПС получение оптимального изображения интракардиальных структур при 4-х камерном срезе /4-КС/ сердца Уровень подготовки опыт и квалификация врача УЗД трейнинг – курсы, специализированные тематические семинары - успешность визуализации и правильной интерпретации 4-КС (только) – в 1,5-2 раза увеличение выявляемости ВПС при массовом УЗ-скрининге Качество и тип используемого УЗ-сканера конвексные датчики – 5,0 МГц (II триместр), 3,5 МГц (III триместр) эхокардиография: режим кинопетли, zoom, кардиальный пакет цифровоеаналого-цифровое преобразование УЗ луча (количество каналов) новейшие УЗ технологии (допплеровские, тканевая гармоника, 3D/4D) Срок беременности 4-КС: 18-19 н. – 76%; 20-22 н. – 96%; 32-34 н. – 91%; 38-40 н. – 72%; 11-14 нед. – трансвагинальная эхография, 20-24 нед. – наиболее предпочтительно, 36 нед. и более – визуализация затруднена
- 51. Факторы влияющие наэффективность пренатальной диагностики ВПС Толщина подкожного жирового слоя передней брюшной стенки беременной и раннее перенесенные операции 35% - не возможна четкая визуализация 4-КС Маловодие, многоводие Положение плода: неустойчивое и поперечное положение, тазовое предлежание; позвоночный столб на 12 час. визуализация затруднена – 35% Экстракардиальные сочетанные аномалии и изменение расположения сердца плода: гидроторакс, диафрагмальная грыжа, легочная секвестрация, кистозно-аденоматозный порок развития легкого, омфалоцеле, асцит (продолжение)
- 52. Как организовать ультразвуковуюпренатальную диагностику врожденных пороков сердца в регионе? Провести анализ популяционной частоты ВПС в регионе Составить программу службы пренатальной диагностики с учетом региональных особенностей Приобрести УЗ-систему экспертного класса Провести специализированное обучение врачей УЗД I-II уровней Включить в стандартный протокол УЗ-скрининга обязательную оценку 4-х камерного среза сердца плода, срезов через главные артерии и/или через 3 сосуда Создать перинатальную кардиологическую группу Назначить регионального координатора, связанного с Ассоциацией (УЗД, медицинских генетиков, детских кардиохирургов)
- 53. Организация и алгоритмУЗОрганизация и алгоритм УЗ пренатального скрининга ВПСпренатального скрининга ВПС
- 54. Ультразвуковой пренатальный скрининг врожденныхпороков сердца (рекомендуемый подход) I – группа низкого риска – массовый рутинный скрининг протокол УЗИ: оценка 4-х камерного среза сердца плода, 5-ти камерного сечения с аортой, среза через 3 сосуда и 3 сосуда с трахеей (дополнительно: М-метод) II – группа высокого риска – селективный скрининг протокол УЗИ: оценка 4-х камерного среза сердца плода и сечений через выходные тракты главных артерий, сечений через 3 сосуда (включая 3 сосуда и трахею), основание аорты, дугу аорты; М-метод; (ЦДК – желательно!) III – беременные высокого риска (отобранные на I-II уровне) экспертная эхокардиография протокол УЗИ: комплексная оценка всех стандартных сечений сердца плода; В/М режим; ЦДК; импульсная ДЭхо-КГ; 3D/4D пренатальная кардиогруппа; (дополнительно: инвазивные и лабораторные методы диагностики)
- 55. Организация и алгоритмУЗ пренатального скрининга ВПС I – группа низкого риска – массовый рутинный скрининг Двухмерная эхокардиография (B-режим) Протокол УЗИ: 5 сечений по короткой оси – через 3 сосуда на уровне дуги аорты и трахею – через 3 сосуда – 5-камерное сечение сердца плода с корнем аорты – 4-камерное сечение сердца плода – поперечное сечение брюшной полости на уровне эпигастрия
- 56. Организация и алгоритмУЗ пренатального скрининга ВПС I – группа низкого риска – массовый рутинный скрининг Двухмерная эхокардиография (B-режим) Нормальная эхокартина сердца Аномальная эхо- картина сердца ВПС, подозрение на наличие ВПС УЗ-маркеры ХА МВПР II уровень
- 57. Организация и алгоритмУЗ пренатального скрининга ВПС II – группа высокого риска – селективный скрининг B-режим,B/M-режим, ЦДК протокол УЗИ: оценка 4-х камерного среза сердца плода и сечений через выходные тракты главных артерий, сечений через 3 сосуда (включая 3 сосуда и трахею), основание аорты, дугу аорты; М-метод; (ЦДК – желательно!) 4-x камерный срез Выходной тракт аорты Выходной тракт легочной артерии Срез через три сосуда и трахею Срез через основание аорты Срез через дугу аорты
- 58. Организация и алгоритмУЗ пренатального скрининга ВПС II – группа высокого риска – селективный скрининг B-режим,B/M-режим, ЦДК Нормальная эхокартина сердца Аномальная эхо- картина сердца ВПС, подозрение на наличие ВПС УЗ-маркеры ХА МВПР III уровень
- 59. Организация и алгоритмУЗ пренатального скрининга ВПС III – беременные высокого риска (отобранные на I-II уровне) экспертная эхокардиография Комплексная мультипланарная эхокардиография всех стандартных сечений сердца плода
- 60. Организация и алгоритмУЗ пренатального скрининга ВПС III – беременные высокого риска (отобранные на I-II уровне) экспертная эхокардиография Цветовое Допплеровское картирование внутрисердечного кровотока Импульсная эхокардиодопплерография
- 61. Организация и алгоритмУЗ пренатального скрининга ВПС III – беременные высокого риска (отобранные на I-II уровне) экспертная эхокардиография 4D - 3-х мерная эхокардиография в реальном масштабе времени
- 62. Организация и алгоритмУЗ пренатального скрининга ВПС III – беременные высокого риска (отобранные на I-II уровне) экспертная пренатальная кардиологическая группа Высококвалифицированный специалист УЗД в акушерстве и гинекологии, владеющий всеми методами фетальной эхокардиографии Врач УЗД – эхокардиолог Врач - генетик (синдромолог) Акушер - гинеколог Кардиохирург Задачи Комплексная экспертная оценка результатов УЗИ плода Уточнение нозологической формы ВПС Пренатальное консультирование Выбор рациональной тактики в перинатальном периоде Ежегодный анализ проводимой работы
- 63. Организация и алгоритмУЗ пренатального скрининга ВПС III – беременные высокого риска (отобранные на I-II уровне) Инвазивные методы пренатальной диагностики - цитогенетическое исследование - иммуно-биохимическое исследование - молекулярно-генетическое исследование
- 64. Организация и алгоритмУЗ пренатального скрининга ВПС III – беременные высокого риска (отобранные на I-II уровне) Инвазивные методы пренатальной диагностики - цитогенетическое исследование - иммуно-биохимическое исследование - молекулярно-генетическое исследование
- 65. Организация и алгоритмУЗ пренатального скрининга ВПС III – беременные высокого риска (отобранные на I-II уровне) Тактика ведения в перинатальном периоде Отсутствие ВПС нормальный кариотип Изолированный ВПС нормальный кариотип ВПС+хромосомная аномалияВПС+МВПР Пролонгация беременности Решение семьи Элиминация беременности Решение семьи Элиминация беременности Пролонгация беременности Решение семьи Комплексное обследование и оперативное кардиохирургическое лечение в неонатальном периоде
- 66. Ультразвуковая пренатальная диагностика врожденныхпороков сердца плода «Межобластной центр медицинской генетики и пренатальной диагностики» (г.Кривой Рог) Год Серд. анома -лии Частота встреча е-мости при УЗИ II тр. Уд. вес от всех ВПР Структура врожденных сердечных аномалий ХА Все го ВП Р Всего УЗД II тр. Изо л. ВПС Сложны е ВПС В состав е МВПР Опухол и сердца Кардио- мегалии, кардио- миопати и 1999 10 1,2:1000 8% 1 3 3 - 3 3/8 125 8354 2000 9 1,4:1000 6,8% 1 2 4 - 2 2/8 132 6430 2001 23 3:1000 13,9% 4 5 8 1 5 3/15 158 7220 2002 30 4,4:1000 19,3% 5 8 11 - 6 -/7 155 6793 2003 28 7:1000 16,7% 6 10 9 - 3 4/17 167 3984
- 67. Ультразвуковая пренатальная диагностика врожденныхпороков сердца плода «Межобластной центр медицинской генетики и пренатальной диагностики» (г.Кривой Рог) УЗ-скрининг: 15979 беременных /2002-2003 гг/ УЗ-приборы: “Toshiba” SSA – 250 A; SAL -77; “ALOKA” SSD – 630 “ATL/Phillips” – HDI – 3000 (селективно)
- 68. Выявлено: -Плоды с ВПР– 400 (2,5%) -Плоды с ВПС – 57 (14,25%) – 3,5:1000 -Изолированные ВПС – 46 (80,7%) – 3:1000 -В составе МВПР – 11 (19,3%), /из них с ХА – 6 – (10,5%)/ Сочетанные и комбинированные ВПС -19 (33,3%) Необнаружено: родилось и умерло до 1 года 12 детей с ВПС 0,75:1000 Соотношение пренатально диагностированных и необнаруженных до рождения грубых ВПС – 5:1 Результаты: Суммарная распространенность (плоды, новорожденные, дети до 1 года) грубых ВПС в популяции - 4,3:1000 Эффективность: Ультразвуковая пренатальная диагностика врожденных пороков сердца плода «Межобластной центр медицинской генетики и пренатальной диагностики» (г.Кривой Рог)
- 69. Ультразвуковая пренатальная диагностика врожденныхпороков сердца плода «Межобластной центр медицинской генетики и пренатальной диагностики» (г.Кривой Рог) Структура пренатально диагностированных ВПС ДМЖП -5 (4к) ДМЖП – 1 (4к) Предсердно-желудочковый канал – 10 (4к) С-м Гипоплазии левых отделов сердца – 7 (4к/3c) С-м Гипоплазии правых отделов сердца – 3 (4к/3c) Единственный желудочек – 2 (4к) Атрезия митрального клапана – 2 (4к) Атрезия аорты – 2 (5к/3c) Стеноз аорты – 1 (3c/3с+т)
- 70. Ультразвуковая пренатальная диагностика врожденныхпороков сердца плода Межобластной центр медицинской генетики и пренатальной диагностики (г.Кривой Рог) Структура пренатально диагностированных ВПС (продолжение) Диллятация восходящей части аорты – 1 (3c/3с+т/5к) Аневрима восходящей части аорты – 1 (3c/3с+т/5к) Стеноз легочной артерии – 1 (3с/3с+т) Общий артериальный ствол – 6 (3с/3с+т/4к) Транспозиция магистральных сосудов – 1 (3с/3с+т) Двойное отхождение главных артерий из правого желудочка – 1 (3c/5к) Тетрада Фалло – 1 (3c/5к) Фиброэластоз – 3 (4к) Торако-абдоминальная эктопия сердца – 1 (4к) Опухоли сердца – 2 (4к) Кардиомегалия / кардиомиопатия – 5 (4к) Атрио-вентрикулярная блокада – 1 (В/M/D)
- 71. ВЫВОДЫ: Включение в протоколрутинного ультразвукового исследования при сканировании сердца плода обязательной оценки поперечного сечения «через 3 сосуда» и производного от него сечения «через 3 сосуда и трахею» при скрининговом обследовании беременных низкого риска, с проведением, при необходимости, расширенной комплексной экспертной эхокардиографии плода, позволило в 5 раз повысить выявляемость врожденных пороков сердца, значительно расширить спектр диагностируемых аномалий, прежде всего аномалий магистральных сосудов и уменьшить число детей родившихся и умерших по причине ВПС
- 72. С П АС И Б О !!!С П А С И Б О !!!