Uploaded bycdo_presentation
PPTX, PDF2,987 views

беременность и пороки развития сердечно сосудистой системы

Документ описывает гемодинамические особенности и ведение беременности у женщин с пороками сердца, рассматривая их влияние на течение беременности и здоровье плода. Обсуждаются различные типы пороков сердца, их классификация, а также методы диагностики, лечения и риск осложнений как для матери, так и для ребенка. Практические рекомендации включают необходимость консилиумов врачей для определения тактики ведения беременности и возможные хирургические вмешательства.

Embed presentation

Downloaded 32 times
ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава РФ» Кафедра акушерства и гинекологии ИПО «БЕРЕМЕННОСТЬ И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ СЕДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ» Е.В. Шапошникова – к.м.н., доц. каф. акушерства и гинекологии ИПО Красноярск 2014
Цель – - изучить особенности гемодинамики во время беременности при пороках сердца; - с современных позиций разобрать виды пороков, методы диагностики и коррекции данной патологии, тактику ведения и методы родоразрешения.
План лекции 1. Определение. 2. Актуальность. Предпосылки формирования. 3. Классификация. 4. Клиническая картина. 5. Принципы диагностики и лечения, тактика ведения. 6. Заключение. Выводы.
АКТУАЛЬНОСТЬ • Патология ССС занимает 1-е место среди экстрагенитальных заболеваний у беременных • Пороки сердца встречаются у 4-9% беременных
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА • Частота встречаемости 3-5% • Различают: 1. ВПС со сбросом крови слева направо 2. ВПС со сбросом крови справа налево 3. ВПС с препятствием кровотоку
ВПС со сбросом крови слева направо Дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок Открытый артериальный проток
Дефект межпредсердной перегородки Гемодинамика Заболевание часто протекает бессимптомно. При физикальном исследовании выслушивается систолический шум. В результате сброса крови слева направо увеличивается легочный кровоток. Однако тяжелая легочная гипертензия развивается редко. Течение беременности Тактика ведения беременности и родов у женщин зависит от тяжести легочной гипертензии. В отсутствие легочной гипертензии беременность переносится хорошо и не влияет на течение заболевания. Легочная гипертензия повышает риск синдрома Эйзенменгера, при котором материнская смертность достигает 50%. Влияние на плод. Риск врожденного порока сердца у ребенка достигает 15%. Ведение беременности При легочной гипертензии рекомендуется прервать беременность. В остальных случаях показано наблюдение.
Дефект межжелудочковой перегородки Гемодинамика При небольшом дефекте заболевание протекает благоприятно, легочный кровоток возрастает незначительно, при большом — сброс крови слева направо приводит к гипертрофии левого желудочка вследствие его объемной перегрузки. Значительное увеличение легочного кровотока приводит к легочной гипертензии и гипертрофии правого желудочка. По мере нарастания легочной гипертензии меняется направление сброса крови (справа налево). Течение беременности В отсутствие легочной гипертензии беременность благоприятно влияет на течение заболевания за счет снижения ОПСС и увеличения сердечного выброса. В случае давней гипертрофии левого желудочка увеличение ОЦК, характерное для беременности, повышает риск сердечной недостаточности. При легочной гипертензии повышается риск синдрома Эйзенменгера. У женщин, которым ранее была проведена хирургическая коррекция порока, беременность протекает без осложнений. Влияние на плод. Риск врожденного порока сердца у ребенка достигает 22%. Ведение беременности При легочной гипертензии беременность ведут как при синдроме Эйзенменгера. В остальных случаях показано наблюдение и
Открытый артериальный проток Гемодинамика изменяется так же, как при дефекте межжелудочковой перегородки Течение беременности При небольшом диаметре открытого артериального протока беременность протекает благоприятно. Развитие легочной гипертензии повышает риск синдрома Эйзенменгера и его осложнений. Влияние на плод. Риск врожденного порока сердца у ребенка составляет 10—15%. Ведение беременности При легочной гипертензии беременность ведут как при синдроме Эйзенменгера. В остальных случаях показано обычное наблюдение и профилактика инфекционного эндокардита.
ВПС со сбросом крови справа налево Тетрада Фалло дефект межжелудочковой перегородки; одновременное отхождение аорты от обоих желудочков сердца (декстрапозиция аорты); стеноз (атрезия) легочной артерии; гипертрофия правого желудочка Транспозиция магистральных сосудов Синдром гипоплазии левых отделов сердца
Тетрада Фалло Гемодинамика Вследствие обструкции выносящего тракта правого желудочка возникает сброс крови справа налево и в большой круг поступает кровь с низким содержанием кислорода. Развивается гипертрофия правого желудочка. Течение беременности Беременные, которым проведена полная хирургическая коррекция, входят в группу риска. Без хирургической коррекции порока больные редко доживают до детородного возраста. Снижение ОПСС (характерное для беременности) усугубляет сброс крови справа налево. Уменьшается sO2. При гематокрите ниже 60%, насыщении гемоглобина артериальной крови кислородом менее 80%, обмороках в анамнезе и значительном повышении давления в правых отделах сердца прогноз крайне неблагоприятный. Во время беременности после неполной хирургической коррекции, высок риск усугубления сердечной недостаточности, даже если до беременности состояние было удовлетворительным. Влияние на плод. Из-за низкого O2 велик риск внутриутробной задержки развития. Риск врожденного порока сердца у ребенка достигает 15—20%. Ведение беременности Усугубление обструкции выносящего тракта правого желудочка и увеличения сброса крови справа налево очень опасно. В связи с этим важно избегать гиповолемии. Для профилактики гипоксии назначают ингаляцию кислорода.
ВПС с препятствием кровотоку Стеноз ЛА Стеноз аорты Коарктация аорты
Аортальный стеноз Гемодина мика Если площадь отверстия аортального клапана меньше 1 кв. см., развивается обструкция выносящего тракта левого желудочка с последующей его гипертрофией. Ограничение сердечного выброса влечет за собой снижение коронарного кровотока и ишемию миокарда. В этом случае любая дополнительная нагрузка может вызвать приступ стенокардии или развитие острой левожелудочковой недостаточности. Течение беременн ости прогноз неблагоприятный. Вследствие обструкции выносящего тракта левого желудочка увеличение сердечного выброса достигается только за счет повышения ЧСС. Тахикардия укорачивает диастолу. Это снижает коронарный кровоток и время наполнения левого желудочка. Снижение ОПСС, в сочетании с ограниченным сердечным выбросом приводит к артериальной гипотонии и обморокам. При тяжелом аортальном стенозе показано прерывание беременности, т.к. материнская смертность достигает 15%. Влияние на плод. Из-за осложнений у матери аортальный стеноз сопровождается высокой перинатальной смертностью. Риск врожденного порока сердца у ребенка составляет примерно 20%. Ведение беременн ости При тяжелом аортальном стенозе показан строгий постельный режим. Для поддержания венозного возврата проводят профилактику гиповолемии и рекомендуют ношение эластичных чулок. Проводят лечение сердечной недостаточности. При механическом протезе клапана показана антикоагулянтная терапия., больной назначают гепарин. Во всех случаях аортального стеноза проводят профилактику инфекционного эндокардита.
Коарктация аорты Гемодинамика Вследствие препятствия кровотоку, как правило, резко повышается систолическое АД и развивается гипертрофия левого желудочка. Снижается кровообращение в нижней половине тела. Течение беременности При коарктации аорты беременность обычно протекает благоприятно. В редких случаях (при длительно существующей гипертрофии левого желудочка) развивается сердечная недостаточность. Кроме этого, у беременных меняется структура сосудистой стенки, что повышает риск расслаивания аорты. Влияние на плод. Из-за снижения плацентарного кровообращения возможна внутриутробная задержка развития. Риск врожденного порока сердца у ребенка составляет примерно 20%. Ведение беременности Для предупреждения расслаивания и разрыва аорты назначают гипотензивные средства. Проводят профилактику инфекционного эндокардита.
Синдром Марфана это наследственная болезнь соединительной ткани. Поражение ССС проявляется миксоматозной дегенерацией клапанов сердца (чаще митрального) и кистозным медионекрозом аорты, ведущим к развитию аневризм. – Гемодинамика. Пролапс митрального клапана. Дилатация левого предсердия и компенсаторная гипертрофия левого желудочка. Левожелудочковая недостаточность. Дилатация левого предсердия повышает риск мерцательной аритмии и тромбоэмболических осложнений. При поражении аорты развивается дилатация ее корня. Это приводит к аортальной регургитации, хронической перегрузке и дилатации левого желудочка. При значительной дилатации корня аорты возможен ее разрыв. – Течение беременности. За счет снижения ОПСС рефлекторно повышается сердечный выброс, при пролапсе митрального клапана с регургитацией беременность протекает благоприятно. В связи с увеличением ОЦК во время беременности при выраженной регургитации повышается риск левожелудочковой недостаточности. У беременных изменяется структура стенки аорты, значительно повышается риск ее разрыва. Разрыв аорты — основная причина смерти беременных с синдромом Марфана. При диаметре корня аорты менее 4 см прогноз обычно благоприятный. – Влияние на плод. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью. Риск рождения ребенка с синдромом Марфана достигает 50%. – Ведение беременности. Для уменьшения нагрузки на стенку аорты назначают бета- адреноблокаторы. Проводят профилактику инфекционного эндокардита.
Синдром Эйзенменгера • характеризуется развитием необратимой легочной гипертензии вследствие сброса крови слева направо. Причины: большие дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, большой диаметр открытого аортального протока, тетрада Фалло и ряд других врожденных цианотических пороков сердца. – Гемодинамика. На ранней стадии в результате сброса крови слева направо увеличивается легочный кровоток и развивается легочная гипертензия. Позже давление в обеих половинах сердца выравнивается, сброс крови становится перекрестным. Когда давление в легочной артерии превышает системное, направление сброса крови меняется (справа налево) и в большой круг начинает поступать бедная кислородом кровь. Последующее развитие компенсаторного эритроцитоза повышает риск тромбоэмболических осложнений. – Течение беременности. При синдроме Эйзенменгера прогноз крайне неблагоприятный. Беременность сопровождается снижением ОПСС (которое усугубляется в случае кровотечения) и увеличением свертываемости крови (повышается риск тромбоэмболии ветвей легочной артерии с последующим увеличением легочного сосудистого сопротивления). Все это способствует изменению направления (справа налево) и нарастанию сброса крови. Из-за значительных колебаний ОЦК наибольшую опасность представляют роды и послеродовой период. Вследствие развития стойкой гипоксемии материнская смертность достигает 50%. Риск смерти при синдроме Эйзенменгера особенно высок при прогрессирующей легочной гипертензии, когда ингаляция кислорода неэффективна.
– Влияние на плод. Характерна внутриутробная задержка развития. Высокая перинатальная смертность (210%) обычно обусловлена недоношенностью. – Ведение беременности. При синдроме Эйзенменгера беременность рекомендуют прервать.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА Наиболее частая причина-ревматизм. Частота встречаемости 7-8% Чаще поражается митральный клапан, реже аортальный и трехстворчатый клапаны
МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ – Гемодинамика. При митральном стенозе затруднен отток крови из левого предсердия. Это приводит к его дилатации, а в дальнейшем — к развитию легочной гипертензии. При тяжелом стенозе (площадь отверстия митрального клапана менее 1 кв. см.) увеличение сердечного выброса возможно только за счет повышения ЧСС. Тахикардия снижает время наполнения желудочков, усугубляя дилатацию левого предсердия. Появляется мерцательная аритмия. Все это приводит к венозному застою, в тяжелых случаях развивается отек легких. Кроме того, дилатация левого предсердия и мерцательная аритмия повышают риск тромбоэмболических осложнений. – Течение беременности. При тяжелом стенозе прогноз, как правило, неблагоприятный, поскольку увеличение ЧСС и ОЦК, характерные для беременности, значительно повышают нагрузку на сердце. Материнская смертность при легком митральном стенозе составляет менее 1%, при тяжелом — 5%, при появлении мерцательной аритмии она достигает 17%. – Влияние на плод. Легкий митральный стеноз не влияет на риск перинатальных осложнений и гибели плода. При тяжелом стенозе повышается риск внутриутробной задержки развития и преждевременных родов.
Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно- сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи • Беременные с подтвержденными сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, в сроке до 10 - 12 недель беременности обследуются в амбулаторных условиях или при наличии показаний направляются в стационар медицинских организаций, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "сердечно-сосудистой хирургии" и (или) "кардиологии" и "акушерству и гинекологии". • Консилиум врачей в составе врача-кардиолога, врача - сердечно- сосудистого хирурга и врача-акушера-гинеколога на основании результатов клинического обследования делает заключение о тяжести состояния женщины и представляет ей информацию о состоянии ее здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения для решения вопроса о возможности дальнейшего вынашивания беременности.
Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи К заболеваниям сердечно-сосудистой системы, требующим консультации и (или) направления в стационар беременных женщин в сроке до 12 недель в медицинские организации, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "сердечно-сосудистой хирургии" и (или) "кардиологии", для решения вопроса о возможности вынашивания беременности относятся следующие заболевания: 36.1. ревматические пороки сердца: • все пороки сердца, сопровождающиеся активностью ревматического процесса; • все пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения; • ревматические стенозы и недостаточности сердечных клапанов II и более степени тяжести; • все пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией; • пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом; • пороки сердца с нарушениями сердечного ритма; • пороки сердца с тромбоэмболическими осложнениями; • пороки сердца с атриомегалией или кардиомегалией; 36.2. ВПС: • пороки сердца с большим размером шунта, требующие кардиохирургического лечения; • пороки сердца с наличием патологического сброса крови (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток); • пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения; • пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией; • пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом; • пороки сердца с затрудненным выбросом крови из правого или левого желудочка (гемодинамически значимые, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения и (или) наличием постстенотического расширения); • врожденные аномалии атрио-вентрикулярных клапанов, сопровождающиеся регургитацией II и более степени и (или) нарушениями сердечного ритма; • кардиомиопатии; • тетрада Фалло; • Болезнь Эбштейна; • сложные ВПС; • синдром Эйзенменгера; • болезнь Аэрза;
Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи К заболеваниям сердечно-сосудистой системы, требующим консультации и (или) направления в стационар беременных женщин в сроке до 12 недель в медицинские организации, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "сердечно-сосудистой хирургии" и (или) "кардиологии", для решения вопроса о возможности вынашивания беременности относятся следующие заболевания: 36.3. болезни эндокарда, миокарда и перикарда: острые и подострые формы миокардита; • хронический миокардит, миокардиосклероз и миокардиодистрофия, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения и (или) сложными нарушениями сердечного ритма; • инфаркт миокарда в анамнезе; • острые и подострые формы бактериального эндокардита; • острые и подострые формы перикардита; 36.4. нарушения ритма сердца (сложные формы нарушения сердечного ритма); 36.5. состояния после операций на сердце.
Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно- сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи • При наличии медицинских показаний для прерывания беременности и согласия женщины искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности проводится в условиях гинекологического отделения многопрофильной больницы, имеющей возможность оказания специализированной (в том числе кардиореанимационной) медицинской помощи женщине. • При отказе женщины прервать беременность консилиум врачей в составе врача-кардиолога (врача - сердечно-сосудистого хирурга) и врача-акушера-гинеколога решает вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности, а в случае необходимости (наличие тромбоза протеза, критических стенозов и недостаточности клапанов сердца, требующих протезирования, нарушение сердечного ритма, требующих радиочастотной аблации) - о направлении в стационар
Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно- сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи • При сроке беременности 18 - 22 недели женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, обследуются амбулаторно или стационарно (по показаниям) в медицинских организациях, для уточнения функционального состояния сердечно- сосудистой системы, подбора (коррекции) медикаментозной терапии, пренатальной диагностики с целью исключения врожденных аномалий (пороков развития) плода, проведения УЗИ и допплерометрии для оценки состояния фетоплацентарного комплекса.
Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно- сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи • . При сроке беременности 27 - 32 недели беременные с сердечно- сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, направляются в стационар для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы, проведения УЗИ и допплерометрии, подбора (коррекции) медикаментозной терапии, оценки состояния фетоплацентарного комплекса, определения предполагаемых сроков родоразрешения. • Консилиум врачей медицинской организации, в стационар которой направлена беременная женщина, в составе врача - сердечно- сосудистого хирурга, врача-кардиолога и врача-акушера-гинеколога на основании осмотра, результатов обследования (электрокардиографии и эхокардиографии, УЗИ с допплерометрией) составляет заключение о тяжести состояния женщины и делает заключение о дальнейшей тактике ведения беременности, а при наличии противопоказаний - о досрочном родоразрешении по медицинским показаниям.
Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно- сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи • При сроке беременности 35 - 37 недель женщины направляются в стационар (для уточнения сроков родов, выбора способа родоразрешения). Медицинская организация для родоразрешения, способ и сроки родоразрешения определяются консилиумом врачей в составе врача- кардиолога (врача - сердечно-сосудистого хирурга), врача- акушера-гинеколога и врача-анестезиолога-реаниматолога в соответствии с функциональным классом по сердечной недостаточности и динамической оценкой, а также течением беременности и особенностями состояния фетоплацентарного комплекса. • Функциональный класс по сердечной недостаточности уточняется непосредственно перед родами с внесением необходимых корректив в план ведения беременности, сроки и способы родоразрешения.
Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно- сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи • Беременные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, нуждающиеся в хирургической помощи, при наличии высокого риска развития критических состояний, связанных с кардиохирургической патологией (тромбоз протеза, критические стенозы и недостаточность клапанов сердца, требующие протезирования; нарушения сердечного ритма, требующие радиочастотной аблации), и нуждающиеся в экстренной кардиохирургической помощи, направляются для родоразрешения в медицинские организации, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности, по "сердечно- сосудистой хирургии" и «акушерству и гинекологии» для проведения соответствующего лечения. • Дальнейшая тактика ведения родильниц определяется консилиумом врачей в составе врача-акушера-гинеколога, врача-кардиолога (врача - сердечно- сосудистого хирурга по показаниям), врача-анестезиолога-реаниматолога. При наличии показаний к кардиохирургической коррекции медицинское вмешательство проводится в условиях отделения сердечно-сосудистой хирургии. • Для дальнейшего лечения и реабилитации родильница переводится в кардиологическое отделение. При отсутствии показаний к хирургическому лечению пациентка переводится в акушерский стационар.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА • Гемодинамика: при неполном смыкании деформированных створок во время систолы желудочков наряду с током крови в аорту возникает обратный ток крови в левое предсердие. В результате развивается гипертрофия левых отделов сердца • Течение беременности: при легкой степени недостаточности беременность протекает без особых осложнений. При выраженном состоянии со значительной регургитацией крови и резким увеличением ЛЖ во время беременности возможно развитие ОЛЖН, показано прерывание беременности.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ РЕВМАТИЗМЕ Преэклампсия вследствие нарушения гемодинамики. Преэклампсия и ПС усиливают друг друга из-за нарушения кровотока. Риск тромбоэмболических нарушений и ПОНРП Нарушение сократительной деятельности матки- повышение уровня ПГ. Риск аномалий родовой деятельности, невынашивание беременности. Анемия беременных в сочетании с нарушением гемодинамики. Риск нарушений развития плода. Кровопотеря в родах чаще патологическая, т.к. во время беременности отмечается застой в маточно- плацентарном круге кровообращения.
ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТИЗМА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ -ПРОФИЛАКТИКА РЕВМАТИЗМА(9-14 НЕДЕЛЯ, 20-32, ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД. АБ ПЕНИЦИЛЛИНОВОГО РЯДА) -ЛЕЧЕНИЕ СН (СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ, ДИУРЕТИКИ, ВИТАМИНЫ, ПРЕПАРАТЫ К) -ОТЕК ЛЕГКИХ (ОКСИГЕНОТЕРПИЯ, ГАНГЛИОБЛОКАТОРЫ, СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ, ДИУРЕТИКИ, ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ)
Функциональное состояние сердечной мышцы при сердечной недостаточности (Стражеско- Василенко). Стадия I, латентная. Признаки сердечной недостаточности (одышка, тахикардия, утомляемость) появляются лишь после физической нагрузки. Стадия IIА. Выраженная одышка и тахикардия уже при незначительной физической нагрузке, явления застоя в легких, либо в венах большого круга кровообращения (отеки, умеренное увеличение печени, никтурия), исчезающие в покое или при лечении. Стадия IIБ. Явления выраженного стойкого застоя в легких и других органах. Стадия III, дистрофическая. Необратимые изменения внутренних органов (сердечный цирроз, пневмоцирроз, кахексия, асцит).
Оценка функциональной возможности миокарда при заболеваниях сердца. Класс I. Болезни сердца, не ограничивающие физическую активность, не вызывают дискомфорта. Отсутствуют признаки сердечной недостаточности. Класс II. Болезни сердца, несколько ограничивающие физическую активность. В покое признаки дискомфорта отсутствуют, но обычная физическая активность сопровождается быстрой утомляемостью, сердцебиением, одышкой. Класс III. Болезни сердца сильно ограничивающие физическую активность. Даже повседневная физическая нагрузка сопровождается быстрой утомляемостью, сердцебиением, одышкой. Класс IV. Болезни сердца, при которых любая физическая нагрузка сопровождается дискомфортом. В покое наблюдаются симптомы сердечной недостаточности, утяжеляющиеся при любой физической нагрузке.
КЛАССИФИКАЦИЯ РИСКА ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ С ППС (Л.В. ВАНИНА 1961) • I степень -без признаков СН и обострения ревматического процесса • II степень-с начальными признаками СН, признаками активной фазы ревматизма • III степень - при декомпенсированном ПС с преобладанием ПЖН, в активной фазе ревматизма с мерцательной аритмией • IV степень - степень-при декомпенсированном ПС с преобладанием ЛЖН, мерцательной аритмией и тромбоэмболическими проявлениями легочной гипертензии
Пролонгирование беременности • ПРИ I И II- ДОПУСТИМО ПРОЛОНГИРОВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, А ПРИ III- IIII-БЕРЕМЕННОСТЬ ПРОТИВОПОКАЗАНА
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ С ПС Планирование беременности с тщательным изучением: данных анамнеза, физикальных, лабораторных и инструментальных методов исследования Наблюдение беременных под контролём кардиолога Профилактика инфекционного эндокардита При показаниях проведение операции на сердце, и не менее через 1 год после беременность, беременных с протезированным клапаном госпитализируют 3 раза в стационар Роды проводить с участием кардиолога, желательно в специализированном родильном доме Метод и срок родоразрешения подбирают индивидуально в зависимости от тяжести ПС и эффективности терапии. Во время родов-постоянный мониторинг гемодинамики!!! После-тщательное наблюдение за больной, т.к. декомпенсация состояния может возникнуть в послеродовый период

More Related Content

PPTX
Oedema agp
byAkshai George Paul
 
PPTX
Anticoagulation therapy during pregnancy
byhttps://aiimsbhubaneswar.nic.in/
 
PPT
OBSTETRIC EMERGENCIES
byMuhammad Nasrullah
 
PDF
tranexamic acid for prevention and treatment of postpartum haemrrhage
byAboubakr Elnashar
 
PPTX
Blue Baby Syndrome - A Hope Under THE BLUE
byRoyB
 
PPTX
Hypertensive Disorders in Pregnancy.pptx
byNkosinathiManana2
 
DOC
Anaphylactic shock
byBhagyashri Shinde
 
PPTX
hydrops%20fetalis.pptx
byAshita Dubey
 
Oedema agp
byAkshai George Paul
 
Anticoagulation therapy during pregnancy
byhttps://aiimsbhubaneswar.nic.in/
 
OBSTETRIC EMERGENCIES
byMuhammad Nasrullah
 
tranexamic acid for prevention and treatment of postpartum haemrrhage
byAboubakr Elnashar
 
Blue Baby Syndrome - A Hope Under THE BLUE
byRoyB
 
Hypertensive Disorders in Pregnancy.pptx
byNkosinathiManana2
 
Anaphylactic shock
byBhagyashri Shinde
 
hydrops%20fetalis.pptx
byAshita Dubey
 

What's hot

PPTX
Salon a 14 kasim 10.15 11.00 tahi̇r özer
bytyfngnc
 
PDF
[ACOG] 2021 de non pb 234.pdf
byTungThanh32
 
PPTX
Cetvrto porodjajno doba
byRadmila Vrancic
 
PDF
Antepartum Fetal Değerlendirme,Ne zaman Ve Nasıl?
bywww.tipfakultesi. org
 
PPT
Approach to cardiac diseases in pregnancy
byLoveis1able Khumpuangdee
 
PDF
Рентгенодиагностика тяжелой пневмонии
bysk1ll
 
PPT
18. болезни желудка
bycdo_presentation
 
PPT
Lung & pregnancy
byimangalal
 
Salon a 14 kasim 10.15 11.00 tahi̇r özer
bytyfngnc
 
[ACOG] 2021 de non pb 234.pdf
byTungThanh32
 
Cetvrto porodjajno doba
byRadmila Vrancic
 
Antepartum Fetal Değerlendirme,Ne zaman Ve Nasıl?
bywww.tipfakultesi. org
 
Approach to cardiac diseases in pregnancy
byLoveis1able Khumpuangdee
 
Рентгенодиагностика тяжелой пневмонии
bysk1ll
 
18. болезни желудка
bycdo_presentation
 
Lung & pregnancy
byimangalal
 

Viewers also liked

PPT
Пренатальная эхосемиотика ВПС
byandrii68
 
PPT
Основы эхокардиографии плода. Часть 1
byandrii68
 
PPT
Основы эхокардиографии плода. Часть 2
byandrii68
 
PPT
Кровообращение плода
bymedumed
 
PPT
физиология плода
byendovideo
 
PPT
Яковенко
byГоловко Василий
 
PPT
3
bycdo_presentation
 
PPT
организация уз скриннинга впс
byandrii68
 
PPT
нематодозы
bycdo_presentation
 
PPT
риновирусная
bycdo_presentation
 
PPT
эшерихиозы
bycdo_presentation
 
PPT
вгс
bycdo_presentation
 
PPT
особенности ки у детей раннего возраста. токсикозы.
bycdo_presentation
 
PPTX
лекция1
bycdo_presentation
 
PPT
орнитоз
bycdo_presentation
 
PPT
проблема насилия над детьми
bycdo_presentation
 
PPT
1пневмок и бронхиты
bycdo_presentation
 
PPT
брюшной тиф
bycdo_presentation
 
PPT
секреторные вирусные диареи
bycdo_presentation
 
PPT
описторхоз
bycdo_presentation
 
Пренатальная эхосемиотика ВПС
byandrii68
 
Основы эхокардиографии плода. Часть 1
byandrii68
 
Основы эхокардиографии плода. Часть 2
byandrii68
 
Кровообращение плода
bymedumed
 
физиология плода
byendovideo
 
Яковенко
byГоловко Василий
 
3
bycdo_presentation
 
организация уз скриннинга впс
byandrii68
 
нематодозы
bycdo_presentation
 
риновирусная
bycdo_presentation
 
эшерихиозы
bycdo_presentation
 
вгс
bycdo_presentation
 
особенности ки у детей раннего возраста. токсикозы.
bycdo_presentation
 
лекция1
bycdo_presentation
 
орнитоз
bycdo_presentation
 
проблема насилия над детьми
bycdo_presentation
 
1пневмок и бронхиты
bycdo_presentation
 
брюшной тиф
bycdo_presentation
 
секреторные вирусные диареи
bycdo_presentation
 
описторхоз
bycdo_presentation
 

Similar to беременность и пороки развития сердечно сосудистой системы

PPT
VPS.ppt
byqwqcrying
 
PPTX
Vrojdennaya patologiya serdtca
byRost SMU
 
PPT
Кардиомиопатии
byandrii68
 
PDF
Врожденные пороквмвавапвапвапваывафыафи.pdf
bylololoshka1022
 
PPT
Vrozhdennye-poroki-serвававапавdtsa-1.ppt
bylololoshka1022
 
PDF
Extragenital patolog шехтман м.м. 2005
byIgor Nitsovych
 
PPTX
12. врожденные пороки сердца 2 часа су 1
bycdo_presentation
 
PPTX
Порок сердца
byArina1997202
 
PPTX
Ведение беременность при пороках сердца.
bynurlanbaibek
 
PPT
Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях
byPresentation987
 
PPTX
ССЗ, гинекология, акушерство, клинический случай.pptx
byyulyashevchenko110
 
PPT
копия беременность и острый живот
byOlga Lebedeva
 
PPT
Интенсивная терапия эклампсии - Куликов
bytaras strypko
 
PPTX
аг у беременных.pptx
bylyhainam228
 
PPTX
zabolevaniya_serdechno-so.pptxввввввввввввввввввввв
bybogdanjil2010
 
PPT
1239108.ppt Pathophysiology of the Cardiovascular System
bypd2nccgjz9
 
PPT
cardiology presentation 2024 tms .pptx.ppt
bygaukharmyrzagalieva1
 
PPT
1956.pptxdjdsjsjsuuxuxuxuxududussuduudix
byshaxnozasadikova1991
 
PPT
Гестозы.ppt
byssuserbf4af22
 
PPTX
Фетальное кровообращение. (с) Барсумян А.К.
byArtur Barsumyan
 
VPS.ppt
byqwqcrying
 
Vrojdennaya patologiya serdtca
byRost SMU
 
Кардиомиопатии
byandrii68
 
Врожденные пороквмвавапвапвапваывафыафи.pdf
bylololoshka1022
 
Vrozhdennye-poroki-serвававапавdtsa-1.ppt
bylololoshka1022
 
Extragenital patolog шехтман м.м. 2005
byIgor Nitsovych
 
12. врожденные пороки сердца 2 часа су 1
bycdo_presentation
 
Порок сердца
byArina1997202
 
Ведение беременность при пороках сердца.
bynurlanbaibek
 
Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях
byPresentation987
 
ССЗ, гинекология, акушерство, клинический случай.pptx
byyulyashevchenko110
 
копия беременность и острый живот
byOlga Lebedeva
 
Интенсивная терапия эклампсии - Куликов
bytaras strypko
 
аг у беременных.pptx
bylyhainam228
 
zabolevaniya_serdechno-so.pptxввввввввввввввввввввв
bybogdanjil2010
 
1239108.ppt Pathophysiology of the Cardiovascular System
bypd2nccgjz9
 
cardiology presentation 2024 tms .pptx.ppt
bygaukharmyrzagalieva1
 
1956.pptxdjdsjsjsuuxuxuxuxududussuduudix
byshaxnozasadikova1991
 
Гестозы.ppt
byssuserbf4af22
 
Фетальное кровообращение. (с) Барсумян А.К.
byArtur Barsumyan
 

More from cdo_presentation

PPT
висцеральная мануальная терапия
bycdo_presentation
 
PPTX
хирургия ппс 2
bycdo_presentation
 
PPTX
хирургия ппс 1
bycdo_presentation
 
PPTX
хирургия впс
bycdo_presentation
 
PPTX
хирургия ибс
bycdo_presentation
 
PPTX
хирургия аорты
bycdo_presentation
 
PPTX
1
bycdo_presentation
 
PPTX
травмы сердца
bycdo_presentation
 
PPTX
1
bycdo_presentation
 
PPTX
спец инстр методы
bycdo_presentation
 
PPSX
ЛЕКЦИЯ № 4лекция 4
bycdo_presentation
 
PPT
12
bycdo_presentation
 
PPT
11
bycdo_presentation
 
PPT
1419237760 10
bycdo_presentation
 
PPT
9
bycdo_presentation
 
PPT
8
bycdo_presentation
 
PPT
7
bycdo_presentation
 
PPT
5
bycdo_presentation
 
PPT
1419237016 2
bycdo_presentation
 
PPTX
1419237197 1
bycdo_presentation
 
висцеральная мануальная терапия
bycdo_presentation
 
хирургия ппс 2
bycdo_presentation
 
хирургия ппс 1
bycdo_presentation
 
хирургия впс
bycdo_presentation
 
хирургия ибс
bycdo_presentation
 
хирургия аорты
bycdo_presentation
 
1
bycdo_presentation
 
травмы сердца
bycdo_presentation
 
1
bycdo_presentation
 
спец инстр методы
bycdo_presentation
 
ЛЕКЦИЯ № 4лекция 4
bycdo_presentation
 
12
bycdo_presentation
 
11
bycdo_presentation
 
1419237760 10
bycdo_presentation
 
9
bycdo_presentation
 
8
bycdo_presentation
 
7
bycdo_presentation
 
5
bycdo_presentation
 
1419237016 2
bycdo_presentation
 
1419237197 1
bycdo_presentation
 

беременность и пороки развития сердечно сосудистой системы

  • 1.
    ГБОУ ВПО «Красноярскийгосударственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава РФ» Кафедра акушерства и гинекологии ИПО «БЕРЕМЕННОСТЬ И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ СЕДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ» Е.В. Шапошникова – к.м.н., доц. каф. акушерства и гинекологии ИПО Красноярск 2014
  • 2.
    Цель – -изучить особенности гемодинамики во время беременности при пороках сердца; - с современных позиций разобрать виды пороков, методы диагностики и коррекции данной патологии, тактику ведения и методы родоразрешения.
  • 3.
    План лекции 1.Определение. 2. Актуальность. Предпосылки формирования. 3. Классификация. 4. Клиническая картина. 5. Принципы диагностики и лечения, тактика ведения. 6. Заключение. Выводы.
  • 4.
    АКТУАЛЬНОСТЬ • ПатологияССС занимает 1-е место среди экстрагенитальных заболеваний у беременных • Пороки сердца встречаются у 4-9% беременных
  • 5.
    ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА • Частота встречаемости 3-5% • Различают: 1. ВПС со сбросом крови слева направо 2. ВПС со сбросом крови справа налево 3. ВПС с препятствием кровотоку
  • 6.
    ВПС со сбросомкрови слева направо Дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок Открытый артериальный проток
  • 7.
    Дефект межпредсердной перегородки Гемодинамика Заболевание часто протекает бессимптомно. При физикальном исследовании выслушивается систолический шум. В результате сброса крови слева направо увеличивается легочный кровоток. Однако тяжелая легочная гипертензия развивается редко. Течение беременности Тактика ведения беременности и родов у женщин зависит от тяжести легочной гипертензии. В отсутствие легочной гипертензии беременность переносится хорошо и не влияет на течение заболевания. Легочная гипертензия повышает риск синдрома Эйзенменгера, при котором материнская смертность достигает 50%. Влияние на плод. Риск врожденного порока сердца у ребенка достигает 15%. Ведение беременности При легочной гипертензии рекомендуется прервать беременность. В остальных случаях показано наблюдение.
  • 8.
    Дефект межжелудочковой перегородки Гемодинамика При небольшом дефекте заболевание протекает благоприятно, легочный кровоток возрастает незначительно, при большом — сброс крови слева направо приводит к гипертрофии левого желудочка вследствие его объемной перегрузки. Значительное увеличение легочного кровотока приводит к легочной гипертензии и гипертрофии правого желудочка. По мере нарастания легочной гипертензии меняется направление сброса крови (справа налево). Течение беременности В отсутствие легочной гипертензии беременность благоприятно влияет на течение заболевания за счет снижения ОПСС и увеличения сердечного выброса. В случае давней гипертрофии левого желудочка увеличение ОЦК, характерное для беременности, повышает риск сердечной недостаточности. При легочной гипертензии повышается риск синдрома Эйзенменгера. У женщин, которым ранее была проведена хирургическая коррекция порока, беременность протекает без осложнений. Влияние на плод. Риск врожденного порока сердца у ребенка достигает 22%. Ведение беременности При легочной гипертензии беременность ведут как при синдроме Эйзенменгера. В остальных случаях показано наблюдение и
  • 9.
    Открытый артериальный проток Гемодинамика изменяется так же, как при дефекте межжелудочковой перегородки Течение беременности При небольшом диаметре открытого артериального протока беременность протекает благоприятно. Развитие легочной гипертензии повышает риск синдрома Эйзенменгера и его осложнений. Влияние на плод. Риск врожденного порока сердца у ребенка составляет 10—15%. Ведение беременности При легочной гипертензии беременность ведут как при синдроме Эйзенменгера. В остальных случаях показано обычное наблюдение и профилактика инфекционного эндокардита.
  • 10.
    ВПС со сбросомкрови справа налево Тетрада Фалло дефект межжелудочковой перегородки; одновременное отхождение аорты от обоих желудочков сердца (декстрапозиция аорты); стеноз (атрезия) легочной артерии; гипертрофия правого желудочка Транспозиция магистральных сосудов Синдром гипоплазии левых отделов сердца
  • 11.
    Тетрада Фалло ГемодинамикаВследствие обструкции выносящего тракта правого желудочка возникает сброс крови справа налево и в большой круг поступает кровь с низким содержанием кислорода. Развивается гипертрофия правого желудочка. Течение беременности Беременные, которым проведена полная хирургическая коррекция, входят в группу риска. Без хирургической коррекции порока больные редко доживают до детородного возраста. Снижение ОПСС (характерное для беременности) усугубляет сброс крови справа налево. Уменьшается sO2. При гематокрите ниже 60%, насыщении гемоглобина артериальной крови кислородом менее 80%, обмороках в анамнезе и значительном повышении давления в правых отделах сердца прогноз крайне неблагоприятный. Во время беременности после неполной хирургической коррекции, высок риск усугубления сердечной недостаточности, даже если до беременности состояние было удовлетворительным. Влияние на плод. Из-за низкого O2 велик риск внутриутробной задержки развития. Риск врожденного порока сердца у ребенка достигает 15—20%. Ведение беременности Усугубление обструкции выносящего тракта правого желудочка и увеличения сброса крови справа налево очень опасно. В связи с этим важно избегать гиповолемии. Для профилактики гипоксии назначают ингаляцию кислорода.
  • 12.
    ВПС с препятствиемкровотоку Стеноз ЛА Стеноз аорты Коарктация аорты
  • 13.
    Аортальный стеноз Гемодина мика Если площадь отверстия аортального клапана меньше 1 кв. см., развивается обструкция выносящего тракта левого желудочка с последующей его гипертрофией. Ограничение сердечного выброса влечет за собой снижение коронарного кровотока и ишемию миокарда. В этом случае любая дополнительная нагрузка может вызвать приступ стенокардии или развитие острой левожелудочковой недостаточности. Течение беременн ости прогноз неблагоприятный. Вследствие обструкции выносящего тракта левого желудочка увеличение сердечного выброса достигается только за счет повышения ЧСС. Тахикардия укорачивает диастолу. Это снижает коронарный кровоток и время наполнения левого желудочка. Снижение ОПСС, в сочетании с ограниченным сердечным выбросом приводит к артериальной гипотонии и обморокам. При тяжелом аортальном стенозе показано прерывание беременности, т.к. материнская смертность достигает 15%. Влияние на плод. Из-за осложнений у матери аортальный стеноз сопровождается высокой перинатальной смертностью. Риск врожденного порока сердца у ребенка составляет примерно 20%. Ведение беременн ости При тяжелом аортальном стенозе показан строгий постельный режим. Для поддержания венозного возврата проводят профилактику гиповолемии и рекомендуют ношение эластичных чулок. Проводят лечение сердечной недостаточности. При механическом протезе клапана показана антикоагулянтная терапия., больной назначают гепарин. Во всех случаях аортального стеноза проводят профилактику инфекционного эндокардита.
  • 14.
    Коарктация аорты ГемодинамикаВследствие препятствия кровотоку, как правило, резко повышается систолическое АД и развивается гипертрофия левого желудочка. Снижается кровообращение в нижней половине тела. Течение беременности При коарктации аорты беременность обычно протекает благоприятно. В редких случаях (при длительно существующей гипертрофии левого желудочка) развивается сердечная недостаточность. Кроме этого, у беременных меняется структура сосудистой стенки, что повышает риск расслаивания аорты. Влияние на плод. Из-за снижения плацентарного кровообращения возможна внутриутробная задержка развития. Риск врожденного порока сердца у ребенка составляет примерно 20%. Ведение беременности Для предупреждения расслаивания и разрыва аорты назначают гипотензивные средства. Проводят профилактику инфекционного эндокардита.
  • 15.
    Синдром Марфана этонаследственная болезнь соединительной ткани. Поражение ССС проявляется миксоматозной дегенерацией клапанов сердца (чаще митрального) и кистозным медионекрозом аорты, ведущим к развитию аневризм. – Гемодинамика. Пролапс митрального клапана. Дилатация левого предсердия и компенсаторная гипертрофия левого желудочка. Левожелудочковая недостаточность. Дилатация левого предсердия повышает риск мерцательной аритмии и тромбоэмболических осложнений. При поражении аорты развивается дилатация ее корня. Это приводит к аортальной регургитации, хронической перегрузке и дилатации левого желудочка. При значительной дилатации корня аорты возможен ее разрыв. – Течение беременности. За счет снижения ОПСС рефлекторно повышается сердечный выброс, при пролапсе митрального клапана с регургитацией беременность протекает благоприятно. В связи с увеличением ОЦК во время беременности при выраженной регургитации повышается риск левожелудочковой недостаточности. У беременных изменяется структура стенки аорты, значительно повышается риск ее разрыва. Разрыв аорты — основная причина смерти беременных с синдромом Марфана. При диаметре корня аорты менее 4 см прогноз обычно благоприятный. – Влияние на плод. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью. Риск рождения ребенка с синдромом Марфана достигает 50%. – Ведение беременности. Для уменьшения нагрузки на стенку аорты назначают бета- адреноблокаторы. Проводят профилактику инфекционного эндокардита.
  • 16.
    Синдром Эйзенменгера •характеризуется развитием необратимой легочной гипертензии вследствие сброса крови слева направо. Причины: большие дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, большой диаметр открытого аортального протока, тетрада Фалло и ряд других врожденных цианотических пороков сердца. – Гемодинамика. На ранней стадии в результате сброса крови слева направо увеличивается легочный кровоток и развивается легочная гипертензия. Позже давление в обеих половинах сердца выравнивается, сброс крови становится перекрестным. Когда давление в легочной артерии превышает системное, направление сброса крови меняется (справа налево) и в большой круг начинает поступать бедная кислородом кровь. Последующее развитие компенсаторного эритроцитоза повышает риск тромбоэмболических осложнений. – Течение беременности. При синдроме Эйзенменгера прогноз крайне неблагоприятный. Беременность сопровождается снижением ОПСС (которое усугубляется в случае кровотечения) и увеличением свертываемости крови (повышается риск тромбоэмболии ветвей легочной артерии с последующим увеличением легочного сосудистого сопротивления). Все это способствует изменению направления (справа налево) и нарастанию сброса крови. Из-за значительных колебаний ОЦК наибольшую опасность представляют роды и послеродовой период. Вследствие развития стойкой гипоксемии материнская смертность достигает 50%. Риск смерти при синдроме Эйзенменгера особенно высок при прогрессирующей легочной гипертензии, когда ингаляция кислорода неэффективна.
  • 17.
    – Влияние наплод. Характерна внутриутробная задержка развития. Высокая перинатальная смертность (210%) обычно обусловлена недоношенностью. – Ведение беременности. При синдроме Эйзенменгера беременность рекомендуют прервать.
  • 18.
    ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА Наиболее частая причина-ревматизм. Частота встречаемости 7-8% Чаще поражается митральный клапан, реже аортальный и трехстворчатый клапаны
  • 19.
    МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ –Гемодинамика. При митральном стенозе затруднен отток крови из левого предсердия. Это приводит к его дилатации, а в дальнейшем — к развитию легочной гипертензии. При тяжелом стенозе (площадь отверстия митрального клапана менее 1 кв. см.) увеличение сердечного выброса возможно только за счет повышения ЧСС. Тахикардия снижает время наполнения желудочков, усугубляя дилатацию левого предсердия. Появляется мерцательная аритмия. Все это приводит к венозному застою, в тяжелых случаях развивается отек легких. Кроме того, дилатация левого предсердия и мерцательная аритмия повышают риск тромбоэмболических осложнений. – Течение беременности. При тяжелом стенозе прогноз, как правило, неблагоприятный, поскольку увеличение ЧСС и ОЦК, характерные для беременности, значительно повышают нагрузку на сердце. Материнская смертность при легком митральном стенозе составляет менее 1%, при тяжелом — 5%, при появлении мерцательной аритмии она достигает 17%. – Влияние на плод. Легкий митральный стеноз не влияет на риск перинатальных осложнений и гибели плода. При тяжелом стенозе повышается риск внутриутробной задержки развития и преждевременных родов.
  • 20.
    Порядок оказания медицинскойпомощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно- сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи • Беременные с подтвержденными сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, в сроке до 10 - 12 недель беременности обследуются в амбулаторных условиях или при наличии показаний направляются в стационар медицинских организаций, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "сердечно-сосудистой хирургии" и (или) "кардиологии" и "акушерству и гинекологии". • Консилиум врачей в составе врача-кардиолога, врача - сердечно- сосудистого хирурга и врача-акушера-гинеколога на основании результатов клинического обследования делает заключение о тяжести состояния женщины и представляет ей информацию о состоянии ее здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения для решения вопроса о возможности дальнейшего вынашивания беременности.
  • 21.
    Порядок оказания медицинскойпомощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи К заболеваниям сердечно-сосудистой системы, требующим консультации и (или) направления в стационар беременных женщин в сроке до 12 недель в медицинские организации, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "сердечно-сосудистой хирургии" и (или) "кардиологии", для решения вопроса о возможности вынашивания беременности относятся следующие заболевания: 36.1. ревматические пороки сердца: • все пороки сердца, сопровождающиеся активностью ревматического процесса; • все пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения; • ревматические стенозы и недостаточности сердечных клапанов II и более степени тяжести; • все пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией; • пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом; • пороки сердца с нарушениями сердечного ритма; • пороки сердца с тромбоэмболическими осложнениями; • пороки сердца с атриомегалией или кардиомегалией; 36.2. ВПС: • пороки сердца с большим размером шунта, требующие кардиохирургического лечения; • пороки сердца с наличием патологического сброса крови (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток); • пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения; • пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией; • пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом; • пороки сердца с затрудненным выбросом крови из правого или левого желудочка (гемодинамически значимые, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения и (или) наличием постстенотического расширения); • врожденные аномалии атрио-вентрикулярных клапанов, сопровождающиеся регургитацией II и более степени и (или) нарушениями сердечного ритма; • кардиомиопатии; • тетрада Фалло; • Болезнь Эбштейна; • сложные ВПС; • синдром Эйзенменгера; • болезнь Аэрза;
  • 22.
    Порядок оказания медицинскойпомощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи К заболеваниям сердечно-сосудистой системы, требующим консультации и (или) направления в стационар беременных женщин в сроке до 12 недель в медицинские организации, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "сердечно-сосудистой хирургии" и (или) "кардиологии", для решения вопроса о возможности вынашивания беременности относятся следующие заболевания: 36.3. болезни эндокарда, миокарда и перикарда: острые и подострые формы миокардита; • хронический миокардит, миокардиосклероз и миокардиодистрофия, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения и (или) сложными нарушениями сердечного ритма; • инфаркт миокарда в анамнезе; • острые и подострые формы бактериального эндокардита; • острые и подострые формы перикардита; 36.4. нарушения ритма сердца (сложные формы нарушения сердечного ритма); 36.5. состояния после операций на сердце.
  • 23.
    Порядок оказания медицинскойпомощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно- сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи • При наличии медицинских показаний для прерывания беременности и согласия женщины искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности проводится в условиях гинекологического отделения многопрофильной больницы, имеющей возможность оказания специализированной (в том числе кардиореанимационной) медицинской помощи женщине. • При отказе женщины прервать беременность консилиум врачей в составе врача-кардиолога (врача - сердечно-сосудистого хирурга) и врача-акушера-гинеколога решает вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности, а в случае необходимости (наличие тромбоза протеза, критических стенозов и недостаточности клапанов сердца, требующих протезирования, нарушение сердечного ритма, требующих радиочастотной аблации) - о направлении в стационар
  • 24.
    Порядок оказания медицинскойпомощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно- сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи • При сроке беременности 18 - 22 недели женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, обследуются амбулаторно или стационарно (по показаниям) в медицинских организациях, для уточнения функционального состояния сердечно- сосудистой системы, подбора (коррекции) медикаментозной терапии, пренатальной диагностики с целью исключения врожденных аномалий (пороков развития) плода, проведения УЗИ и допплерометрии для оценки состояния фетоплацентарного комплекса.
  • 25.
    Порядок оказания медицинскойпомощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно- сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи • . При сроке беременности 27 - 32 недели беременные с сердечно- сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, направляются в стационар для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы, проведения УЗИ и допплерометрии, подбора (коррекции) медикаментозной терапии, оценки состояния фетоплацентарного комплекса, определения предполагаемых сроков родоразрешения. • Консилиум врачей медицинской организации, в стационар которой направлена беременная женщина, в составе врача - сердечно- сосудистого хирурга, врача-кардиолога и врача-акушера-гинеколога на основании осмотра, результатов обследования (электрокардиографии и эхокардиографии, УЗИ с допплерометрией) составляет заключение о тяжести состояния женщины и делает заключение о дальнейшей тактике ведения беременности, а при наличии противопоказаний - о досрочном родоразрешении по медицинским показаниям.
  • 26.
    Порядок оказания медицинскойпомощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно- сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи • При сроке беременности 35 - 37 недель женщины направляются в стационар (для уточнения сроков родов, выбора способа родоразрешения). Медицинская организация для родоразрешения, способ и сроки родоразрешения определяются консилиумом врачей в составе врача- кардиолога (врача - сердечно-сосудистого хирурга), врача- акушера-гинеколога и врача-анестезиолога-реаниматолога в соответствии с функциональным классом по сердечной недостаточности и динамической оценкой, а также течением беременности и особенностями состояния фетоплацентарного комплекса. • Функциональный класс по сердечной недостаточности уточняется непосредственно перед родами с внесением необходимых корректив в план ведения беременности, сроки и способы родоразрешения.
  • 27.
    Порядок оказания медицинскойпомощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно- сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи • Беременные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, нуждающиеся в хирургической помощи, при наличии высокого риска развития критических состояний, связанных с кардиохирургической патологией (тромбоз протеза, критические стенозы и недостаточность клапанов сердца, требующие протезирования; нарушения сердечного ритма, требующие радиочастотной аблации), и нуждающиеся в экстренной кардиохирургической помощи, направляются для родоразрешения в медицинские организации, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности, по "сердечно- сосудистой хирургии" и «акушерству и гинекологии» для проведения соответствующего лечения. • Дальнейшая тактика ведения родильниц определяется консилиумом врачей в составе врача-акушера-гинеколога, врача-кардиолога (врача - сердечно- сосудистого хирурга по показаниям), врача-анестезиолога-реаниматолога. При наличии показаний к кардиохирургической коррекции медицинское вмешательство проводится в условиях отделения сердечно-сосудистой хирургии. • Для дальнейшего лечения и реабилитации родильница переводится в кардиологическое отделение. При отсутствии показаний к хирургическому лечению пациентка переводится в акушерский стационар.
  • 28.
    НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА • Гемодинамика: при неполном смыкании деформированных створок во время систолы желудочков наряду с током крови в аорту возникает обратный ток крови в левое предсердие. В результате развивается гипертрофия левых отделов сердца • Течение беременности: при легкой степени недостаточности беременность протекает без особых осложнений. При выраженном состоянии со значительной регургитацией крови и резким увеличением ЛЖ во время беременности возможно развитие ОЛЖН, показано прерывание беременности.
  • 29.
    ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИПРИ РЕВМАТИЗМЕ Преэклампсия вследствие нарушения гемодинамики. Преэклампсия и ПС усиливают друг друга из-за нарушения кровотока. Риск тромбоэмболических нарушений и ПОНРП Нарушение сократительной деятельности матки- повышение уровня ПГ. Риск аномалий родовой деятельности, невынашивание беременности. Анемия беременных в сочетании с нарушением гемодинамики. Риск нарушений развития плода. Кровопотеря в родах чаще патологическая, т.к. во время беременности отмечается застой в маточно- плацентарном круге кровообращения.
  • 30.
    ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТИЗМА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ -ПРОФИЛАКТИКА РЕВМАТИЗМА(9-14 НЕДЕЛЯ, 20-32, ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД. АБ ПЕНИЦИЛЛИНОВОГО РЯДА) -ЛЕЧЕНИЕ СН (СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ, ДИУРЕТИКИ, ВИТАМИНЫ, ПРЕПАРАТЫ К) -ОТЕК ЛЕГКИХ (ОКСИГЕНОТЕРПИЯ, ГАНГЛИОБЛОКАТОРЫ, СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ, ДИУРЕТИКИ, ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ)
  • 31.
    Функциональное состояние сердечноймышцы при сердечной недостаточности (Стражеско- Василенко). Стадия I, латентная. Признаки сердечной недостаточности (одышка, тахикардия, утомляемость) появляются лишь после физической нагрузки. Стадия IIА. Выраженная одышка и тахикардия уже при незначительной физической нагрузке, явления застоя в легких, либо в венах большого круга кровообращения (отеки, умеренное увеличение печени, никтурия), исчезающие в покое или при лечении. Стадия IIБ. Явления выраженного стойкого застоя в легких и других органах. Стадия III, дистрофическая. Необратимые изменения внутренних органов (сердечный цирроз, пневмоцирроз, кахексия, асцит).
  • 32.
    Оценка функциональной возможностимиокарда при заболеваниях сердца. Класс I. Болезни сердца, не ограничивающие физическую активность, не вызывают дискомфорта. Отсутствуют признаки сердечной недостаточности. Класс II. Болезни сердца, несколько ограничивающие физическую активность. В покое признаки дискомфорта отсутствуют, но обычная физическая активность сопровождается быстрой утомляемостью, сердцебиением, одышкой. Класс III. Болезни сердца сильно ограничивающие физическую активность. Даже повседневная физическая нагрузка сопровождается быстрой утомляемостью, сердцебиением, одышкой. Класс IV. Болезни сердца, при которых любая физическая нагрузка сопровождается дискомфортом. В покое наблюдаются симптомы сердечной недостаточности, утяжеляющиеся при любой физической нагрузке.
  • 33.
    КЛАССИФИКАЦИЯ РИСКА ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ С ППС (Л.В. ВАНИНА 1961) • I степень -без признаков СН и обострения ревматического процесса • II степень-с начальными признаками СН, признаками активной фазы ревматизма • III степень - при декомпенсированном ПС с преобладанием ПЖН, в активной фазе ревматизма с мерцательной аритмией • IV степень - степень-при декомпенсированном ПС с преобладанием ЛЖН, мерцательной аритмией и тромбоэмболическими проявлениями легочной гипертензии
  • 34.
    Пролонгирование беременности •ПРИ I И II- ДОПУСТИМО ПРОЛОНГИРОВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, А ПРИ III- IIII-БЕРЕМЕННОСТЬ ПРОТИВОПОКАЗАНА
  • 35.
    ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ С ПС Планирование беременности с тщательным изучением: данных анамнеза, физикальных, лабораторных и инструментальных методов исследования Наблюдение беременных под контролём кардиолога Профилактика инфекционного эндокардита При показаниях проведение операции на сердце, и не менее через 1 год после беременность, беременных с протезированным клапаном госпитализируют 3 раза в стационар Роды проводить с участием кардиолога, желательно в специализированном родильном доме Метод и срок родоразрешения подбирают индивидуально в зависимости от тяжести ПС и эффективности терапии. Во время родов-постоянный мониторинг гемодинамики!!! После-тщательное наблюдение за больной, т.к. декомпенсация состояния может возникнуть в послеродовый период