Увеличение количества пЧКВ

1. Увеличение количества
первичных ЧКВ.
Как этого добиться?
Протопопов А.В.

2. Политика государства
«Мы ставим задачу, чтобы средняя продолжительность жизни
к 2018 году была 74 года. Для этого нужно последовательно
заниматься профилактикой и своевременным лечением
сердечнососудистых заболеваний».

3. Летальность от ОИМ в 2008-2012 гг.
в Российской Федерации
16
16,2 16,2
15,9
15,8
15,6
15,7
15,8
15,9
16
16,1
16,2
16,3
2008 2009 2010 2011 2012
%
years
Первичный ОИМ – 13,4%
Повторный ОИМ - 25%
Национальный регистр ОКС

4. Сравнительная летальность от ОИМ
12
6
10
5,5
4 4,3
6,7
3
9,9
6,3
7,1
15,8*
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Kristensen S., et al. EHJ., 2014

5. Организация догоспитальной помощи
Рекомендации Класс Уровень
Бригады СМП должны быть обучены и оснащены для распознавания ОИМпST
(запись ЭКГ и телеметрия при необходимости), начала лечения, включая
тромболизис при показаниях.
I B
Догоспитальное лечение больных ОИМпST должно основываться на
региональной сети, разработанной для получения реперфузионной терапии,
предпочтительно ЧКВ, как можно большему числу пациентов.
I B
Центры первичного ЧКВ должны функционировать 24/7 и выполнять ЧКВ как
можно скорее, но не позже 60 минут после первого звонка.
I B
Все больницы и СМП, участвующие в лечении больных ОИМпST должны
мониторировать временные показатели помощи для достижения качественных
индикаторов:
• Первый медицинский контакт – первая ЭКГ ≤ 10 минут;
•Первый медицинский контакт – реперфузия;
•Для тромболизиса ≤ 30 минут;
•Для пЧКВ ≤ 90 минут (≤ 60 минут, если длительность симптомов менее 120
минут или при непосредственной госпитализации в центр ЧКВ)
I B
Все СМП, приемные отделения и БИТы должны иметь обновляемые
протоколы ведения больных ОИМпST, согласованные с региональной
географической сетью.
I C
Больные, госпитализируемые в центры пЧКВ должны доставляться
напрямую в рентгенооперационные, минуя приемные отделения.
IIa B

6. Рекомендации по выполнению первичного ЧКВ
Рекомендации Класс Уровень
Показания к первичному чрескожному коронарному вмешательству
Первичное ЧКВ в качестве реперфузионной терапии является предпочтительнее
тромболизиса если выполняется опытной бригадой в течение 120 после первого
медицинского контакта.
I A
Первичное ЧКВ показано пациентам с выраженной острой сердечной недостаточностью
или кардиогенным шоком, несмотря на превышение временных показателей или при
раннем возникновении симптомов.
I B
Технические аспекты вмешательства
Для пЧКВ рекомендовано стентирование (вместо баллонной ангиопластики). I A
Первично ЧКВ должно быть ограничено целевым сосудом, за исключением
кардиогенного шока и сохраняющейся ишемии после ЧКВ.
IIa B
Радиальный доступ предпочтительнее бедренного (при опыте оператора) IIa B
При отсутствии противопоказаний к ДАТ (прием ОАК, повышенный риск
кровотечений) и приверженности к лечению, DES предпочтительнее BMS.
IIa A
Рекомендуется рутинная тромбоаспирация. IIa B
Рутинное применение устройств дистальной защиты не рекомендуется. III C
Рутинное применение ВАБК (без кардиогенного шока) не рекомендуется. III A

7. Частота ЧКВ на 1000 000 :
Россия 531, ЕС 1871, США 2322
Widimsky P, Eur Heart J. 2010;31(8):943-57;
Prof. James G. Jollis; Cardiovascular Emergencies, 2011
National ACS registry, 2011

8. Отмечается увеличение частоты проведения
реперфузионной терапии (как ТЛТ, так и
ЧКВ) у больных ОИМпST с 44.5% в 2009 году
до 58.5% в 2012
Национальный регистр ОКС

9. Реваскуляризация при ОИМ
21
85
36
9
43
6
RF USA
Widimsky P, Eur Heart J. 2010;31(8):943-57;
Prof. James G. Jollis; Cardiovascular Emergencies, 2011
National ACS registry, 2011

10. 12,8
22,5
7,7
12,3
22,3
7,9
12,2
22,2
10,1
15,7
28,2
12,3
18,0
33,0
15,4
0
5
10
15
20
25
30
35
Все ЧКВ ЧКВпри STEMI ЧКВпри non STEMI
2009 2010 2011. 2012 2013%
73,3 % - первичные ЧКВ
Национальный регистр ОКС
В 2013 году
увеличилась
частота
выполнения
ЧКВ при
ОИМпST на
4,8% и на 3,1%
при ОИМбпST
Частота выполнения ЧКВ при ОКС
в Российской Федерации

11. Рекомендации по применению
тромболизиса
Рекомендации Класс Уровень
ТЛТ рекомендована больным в течение 12 часов от начала симптомов при
отсутствии противопоказаний, если пЧКВ не может быть выполнена опытной
бригадой в течение 120 минут от первого медицинского контакта.
I A
У больных с коротким временным промежутком от начала симптомов (< 2 часов)
с большим объемом инфаркта и низким риском кровотечения, ТЛТ должна быть
проведена, если время от первого медицинского контакта до раздувания
баллона > 90 минут.
IIa B
Предпочтительнее проведение догоспитальной ТЛТ. IIa A
Рекомендовано применение фибрин-специфических препаратов (тенектеплазе,
альтеплазе, ретеплазе).
I B
Клопидогрель рекомендован в сочетании с аспирином. I A
Перевод в центр ЧКВ после ТЛТ.
Перевод показан всем пациентам после ТЛТ. I A

12. 0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
2009 2010 2011 2012 2013
22.5
25.4 25.3
26.8
27
Частота проведения
догоспитального тромболизиса
у больных ОИМпST
Национальный регистр ОКС
% pts

13. Рекомендации Класс Уровень
Проведение ЧКВ рекомендовано незамедлительно при
неуспешной ТЛТ (< 50% резолюции ST за 60 минут)
I A
Неотложное проведение ЧКВ рекомендовано в случаях
рецидива ишемии или признаков реокклюзии после
изначально успешной ТЛТ.
I B
Неотложная коронарография с решением вопроса о
реваскуляризации рекомендована при развитии СН/шока.
I A
Коронарография с решением вопроса о реваскуляризации
(ИЗА) рекомендована после успешной ТЛТ
I A
Оптимальное время проведения коронарографии после
успешной ТЛТ составляет 3-24 часа.
IIa A

14. На текущий момент в РФ существуют 189
центров РЭДЛ с 334 ангиографическими
установками, где работают 935
специалистов.
Бокерия, Алекян, 2013

15. Специалисты, занимающиеся лечением ОКС.
Конфликт профессий?
Специалисты по
рентгенэндоваскулярным
диагностике и лечению
Кардиологи

16. Количественные параметры SFL
1. Более 70 % всех больных ОИМ с
подъемом сегмента ST в регионе должны
подвергаться первичным ЧКВ;
2. Целевым уровнем выполнения
вмешательств должна быть частота более
600 первичных ЧКВ/млн населения.

17. Обеспечение доступности ЧКВ
Для охвата 100%
населения
Красноярского края
системой центров
пЧКВ в 2011-2013 гг.
созданы
дополнительных 4
центра в рамках
программы
модернизации
здравоохранения
края

18. Нерешенные вопросы организации
сети пЧКВ центров
• Большинство «старых» центров строились и
размешались без учета возможности
госпитализации экстренных пациентов
(инфраструктура, логистика и т.д.);
• «Новые» ФЦССХ также (!!!) изначально не
позиционировались, как лечебные
учреждения экстренной службы (те же
проблемы);
• Существующие ЛУ, как правило, не имеют
структурных возможностей оказания помощи
с использованием методов РЭДЛ.

19. Нерешенные вопросы организации
системы экстренной помощи при ОИМ
• Система федерального финансирования не
предполагает оплаты экстренных вмешательств;
• Доказательная база ЧКВ при стабильной
стенокардии недостаточна (финансируется
недостоверный вид помощи);
• В практике многократное дублирование
вмешательств у одного и того же пациента для
выполнения объемных параметров госзадания;
• Тарифы ОМС при ОКС в регионах РФ отличаются в
разы и даже допускается существование
дефицитного (!!!) тарифа.

20. Необходимость полноценного финансирования
Нет
взаимосвязи
между
уровнем
первичных
ЧКВ и ВВП
страны.

21. Парадокс выбора стратегии реперфузии
• Принято считать, что тромболизис является
общедоступным методом реваскуляризации (при
этом дешевым), в то время как выполнение ЧКВ
лимитировано (при этом метод дорогой)
• Верно противоположное: значительно большее
количество пациентов получают своевременное
современное лечение в странах с низким
распространением тромболизиса и с частым
выполнением ЧКВ
• Практические примеры доказывают, что первичное
ЧКВ может выполняться в различных экономических
ситуациях, не зависимо от показателя ВВП

22. Необходимость полноценного финансирования
Эффективность и безопасность применения стентов с лекарственным покрытием,
металлических непокрытых стентов и выполнения АКШ в зависимости от показаний

23. Рекомендации Класс Уровень
Показания к первичному чрескожному коронарному вмешательству
Первичное ЧКВ в качестве реперфузионной терапии является предпочтительнее
тромболизиса если выполняется опытной бригадой в течение 120 после первого
медицинского контакта.
I A
Первичное ЧКВ показано пациентам с выраженной острой сердечной недостаточностью
или кардиогенным шоком, несмотря на превышение временных показателей или при
раннем возникновении симптомов.
I B
Технические аспекты вмешательства
Для пЧКВ рекомендовано стентирование (вместо баллонной ангиопластики). I A
Первично ЧКВ должно быть ограничено целевым сосудом, за исключением
кардиогенного шока и сохраняющейся ишемии после ЧКВ.
IIa B
Радиальный доступ предпочтительнее бедренного (при опыте оператора) IIa B
При отсутствии противопоказаний к ДАТ (прием ОАК, повышенный риск
кровотечений) и приверженности к лечению, DES предпочтительнее BMS.
IIa A
Рекомендуется рутинная тромбоаспирация. IIa B
Рутинное применение устройств дистальной защиты не рекомендуется. III C
Рутинное применение ВАБК (без кардиогенного шока) не рекомендуется. III A

24. SFL – инициатива, которая должна наказываться
исполнением для спасения жизней пациентов!