Download as PDF, PPTX
More Related Content
Similar to Двойная антиагрегантная терапия после стентирования. Проблема отделенных тромбозов с точки зрения кардиолога. Коваль Е.А.
Двойная антиагрегантная терапия после стентирования. Проблема отделенных тромбозов с точки зрения кардиолога. Коваль Е.А.
- 1. Двойная антиагрегантная терапия послестентирования. Проблема отделенных тромбозов с точки зрения кардиолога проф. Е.А.КОВАЛЬ Днепропетровская медакадемия
- 2. Раскрытие информации опотенциальном конфликте интересов Коваль Е.А. д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии №2 Днепропетровской Государственной Медицинской Академии Представленные материалы содержат сведения только о зарегистрированных в Украине показаниях к применению препаратов Крестор, Брилинта Лектор: AstraZeneca, Bayer, Nycomed, Sanofi, Boeringer Ingelheim,
- 3. DES: Early Discontinuationof Anti-platelet Therapy is the Strongest Risk Factor for ST Unstable angina Thrombus Diabetes Unprotected left main Bifurcation Renal failure Prior brachy Rx Premature antiplatelet discont’d Incidence(%) Iakovou et al. JAMA. 2005;293:2126. N=2229 Overall stent thrombosis = 1.3% HR 90 Case fatality rate: 45%
- 4. Antithrombotic drugs: Platelet antagonistsand anticoagulants fibrin PRIMARY HEMOSTASIS COAGULATION FIBRINOLYSIS thrombin fibrinogen prothrombin fibrin plasminogen plasmin endothelium collagen Peroral: Acetylsalicylic acid Dipyridamole (PersantinR) Clopidogrel (PlavixR) Prasugrel (Efient R) Ticagrelor (BriliqueR) Warfarin UFH, LMWH (FragminR, InnohepR, KlexaneR) Bivalirudin (AngioxR), argatroban (NovastanR) Fondaparinux (ArixtraR) Dabigatran (PradaxaR) Rivaroxaban (XareltoR),Apixaban (EliquisR)
- 5. Структура нативных интракоронарныхтромбов у больных с ОИМ: значение для антитромботической терапии Впервые изучены тромбы, полученные у больных с ОИМ во время первичного ЧКВ путем аспирации, методами иммуно- гистохимии и электронной микроскопии. Исследована структура нативных тромбов из КА при ОКС (ex vivo) и установлена их негомогенная структура: отдельные места скоплений активных ТЦ с фибрином, активных ТЦ и ЛЦ с фибрином и ЛЦ с фибрином. Большинство ЛЦ представлено гранулярными формами: НФ – 89,5% и МЦ 10,5%, все - CD11b+; авторы считают, что он служит Рц к фибрину. Не обнаружены CD3+ (Т-Лц) и CD20+ (В –Лц). G. Ghimire et al. Alabama Univ., USA, ACC, 2013
- 6. Макро- и микроструктуратромбов при разных формах ОКС. Изучен материал из КА путем тромбоаспирации во время ЧКВ у 89 STEMI (8 час) и 14 nonSTEMI ( 24 час), не отличавшихся по основным клиническим характеристикам. Окклюзирующий тромб (TIMI 0) найден у подавляющего большинства больных (90% и 86%), в остальных случаях – детрит из АС бляшки. Тромб значительно чаще был острым у больных с ОИМ и организованным во второй группе. Таким образом, наличие окклюзирующего тромба не есть полная характеристика ОКС, при nonSTEMI меньшее поражение миокарда определяется ишемическим прекондицинированием. Montisci R et al, Univ Cagliari, Italy, ACC6 2013 Степень окклюзии ИЗА Структура тромба
- 7. Механизм образования ТЦ-ЛЦагрегатов- ключевой момент поддержания высокого тромботического риска при ОКС CD40-CD40L
- 8. Влияние клопидогреля наключевой модулятор связи тромбоза и воспаления (CD40L)1 1. Hermann A et al. Platelets 2001; 12: 74–82. Влияние ex vivo у здоровых добровольцев *p < 0.05 против АДФ стим контролей 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 Контроль АСК Клопидогрель Клопидогрель+ АСК CD40L(MnX) * * Контроль AДФ, 30µM
- 9. Post MI Premature Discontinuationof Clopidogrel: N = 500 86,4 13,6 0,7 7,5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Compliant Non Compliant % at 30 Days Death at 12 Months Spertus, et al. Circ 2006;113:2803
- 10. Дни Кумулятивныйриск 0.00.0040.0080.012 0 3 69 12 15 18 21 24 27 30 Клопидогрель Стандартная доза Клопидогрель двойная доза 42% ООР ОР 0.58 95% ДИ 0.42-0.79 P=0.001 Клопидогрель: Двойная vs стандартной дозы Определенный тромбоз стента (подтвер КАГ)
- 11. Влияние повторной нагрузкиклопидогрелем в дозе 600 мг на исходы и безопасность первичного ЧКВ Многоцентровое двойное-слепое рандомизированное исследование 271 больного с ОКС без элевации ST, получавших хроническую терапию клопидогрелем и подвергшихся первичному ЧКВ. Больные ранее уже перенесли ОКС, некоторые имели установленные покрытые стенты. Нагрузка дополнительной дозой клопидогреля происходила в течение 8-ми часов до ЧКВ. E. Recottini et al, Belgium ACC, 2013
- 12. Тройная антиТЦ терапия: АСК+КЛ+Цилостазол
- 13. АСК+КЛ +Цилостазол • 22.03.13EMA ограничила применение цилостазола (Pletal ; Ekistol) в Европейском Союзе и запретила его использование в комбинации с АСК+КЛ, а также б-ным с ИМ,НСН в анамнезе в теч-е 6-ти мес • Основания: весьма скромные позитивные рез-ты, преимущественно у б-ных с ЗПА и наличие побочных эффектов : кровотечений и ССС: тахикардия, аритмии. • Нежелательно совместное применение с ингибиторами CYP3A4 or CYP2C19. • Имеются умеренно позитивные данные постмаркетингового исследования CASTLE (135 -153 НССС; 12-13 СССм), но оно не было полностью закончено в связи с планом.
- 14. Поздние тромбозы стента:двойная антиТЦ терапия + ривароксабан (2,5 и 5 мг/с) Выводы: Ривароксабан снижает более всего число спонтанных и больших ( > 10 кратн пов-я МВКФК) ИМ
- 16. Можно ли для баланса ишемическихи геморрагических рисков отказаться от аспирина?
- 17. ПРАКТИЧЕСКИЙ ПРИМЕР: 5-летняя выживаемостьбез сссс среди 198 больных, перенесших ЧКВ со стентированием КА Выживаемость без неблагоприятных ССС в зависимости от длительности приема клопидогреля Почему это не имело особого значения ? • принимали различные формуляции клопидогреля (в большинстве генерические неевропейского производства) • не было роста кровотечений • Например в PRODIGY - длительный прием ДАТ (более 12 мес) был связан с достоверным (р=0,00018) увеличением в 2,2 раза риска развития кровотечений по классификации ВАRC и TIMI • Оригинальный клопидогрель принимали 94 больных (47,5%) сразу после ЧКВ ( до 1 м- ца) около 12 месяцев и более, только 22 (23,4%) больных • менее 6 месяцев оригинальным клопидогрелем лечились более молодые пациенты • все пациенты, которые лечились более года препаратами клопидогреля (любыми) обладали значительно более тяжелым поражением коронарных сосудов и клиническим статусом до ЧКВ
- 18.
- 20.
- 21. Definite Stent Thrombosis 0,000 0,005 0,010 0,015 0,020 0,025 0,030 060 120 180 240 300 360 Time from PCI / Randomization (Days) EventRate Ticagrelor Clopidogrel HR 0.67, 95% CI (0.50 – 0.90) 1.37 % 1.93 %
- 22. Cannon CP, etal. Lancet. 2010;375:283-293. Definite Stent Thrombosis Days Since PCI Invasive Definitestentthrombosis,% 0 5 10 15 20 25 30 2 1 0 1.41 1.42 0.87 0.96 Clopidogrel, <600 mg Ticagrelor, <600 mg clopidogrel Clopidogrel, ≥600 mg Ticagrelor, ≥600 mg clopidogrel
- 23. Bleeding Wallentin L, etal.New Engl J Med. 2009;361. NS 0 K-Mestimatedrate(%peryear) PLATO major 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 11 Ticagrelor Clopidogrel11.6 11.2 961 929 NS TIMI major+ minor 11.4 10.9 945 906 13 14 NS NS NS TIMI major Red cell transfusion * PLATO life- threatening/ fatal bleeding Fatal 7.9 7.7 8.9 8.9 5.8 5.8 0.3 0.3 0.3 0.2 657 638 491 NS Intracranial 480 20 23 26 14 818 809 NS P=0.008 PLATO major+ minor 16.1 14.6 1339 1215 15 16
- 25. Терапия тикагрелором вPLATO: субанализ по влиянию на разные типы ИМ (АСС 2013)
- 26. Терапия тикагрелором вPLATO: субанализ по влиянию на разные типы ИМ (АСС 2013): заключения экспертного комитета исследования
- 29. Взаимосвязь иммунного ответа,липидного обмена и характера тромба в КА Больные с ОИМ, леченные ПЧКВ < 3 час и < 12 час. Изучена периферическая кровь, аспирированный тромб из КА, липидный обмен и клинические переменные. Обнаружена значительная и ранняя миграция Т-Лц киллеров в тромб, снижающаяся с длительностью периода ишемии и высокодостоверно коррелирующая с уровнем ХС ЛПНП. A. Toso et al, Hospital Prato, Italy, ACC 2013
- 30.
- 31. Сниженный уровень ХСЛПВПдостоверно ассоциирован с наличием тромба при ургентной КАГ • Обследовано 270 б-ных ОИМ у которых при ургентной КАГ был обнаружен тромб в в КА различной степени выраженности. • Анализ показал, что у больных с тромбом в КА уровень ХСЛПВП был незначительно, но достоверно ниже: 0,87 ± 0,21 против 0,94 ± 0,23 ммоль/л. • Множественная логистическая регрессия показала меньшее значение ТГ, апо В, даже апоА1, ИМТ, изменения которых не были достоверны. Ping Wang et al .-Coronary artery disease, 2013.-24;1-5
- 32. M -46.8 -42.7-42.0 -50 -40 -30 -20 -10 0 * Среднее изменение ХС-ЛПНП от исходных значений (%) Розувастатин 20 мг Розувастатин 40мг Аторвастатин 80 мг LUNAR Первичная конечная точка *p< 0,05 для сравнения с аторвастатином в дозе 80 мг Аналогичные результаты были получены по всем категориям ОКС (для пациентов с нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда без подъема сегмента ST и инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST) Pitt B et al. Am J Cardiol 2012; doi:10.1016/j.amjcard.2011.12.015
- 33. M 9.7 11.9 5.6 0 5 10 15 ** Среднее изменение ХС-ЛПВП от исходных значений (%) Розувастатин 20 мг Розувастатин 40мг Аторвастатин 80 мг *** LUNAR Вторичная конечная точка **p< 0,01, *** p<0,001 для сравнения с аторвастатином в дозе 80 мг Pitt B et al. Am J Cardiol 2012; doi:10.1016/j.amjcard.2011.12.015
- 34. M ВЫВОДЫ Препараты, взаимодействующиес P2Y12 рецептором, являются основной терапией, предотвращающей поздний тромбоз стента. С этой целью остается рациональным применение оригинального клопидогреля. Тикагрелор имеет клинические доказательства преимущества для предотвращения тромбоза стента перед иными препаратами группы Агрессивная гиполипидемическая терапия: достижение целевых уровней ХСЛПНП и ХСЛПВП также является значимой.