Киевский Курс по коронарным реваскуляризациям. 2013 г.

1. Опыт организации
первичных вмешательств у
пациентов с ОКС в г.Донецке
(ИНВХ им.В.К.Гусака НАМНУ, ДОКТМО)
(2000-2012г.г.)
Романенко Р.Н.- член правления Ассоциации
интервенционных кардиологов Украины
(ДОКТМО)
Столика О.И. - к.мед.н., заведующий
отделением неотложной кардиологии (ИНВХ)
Киев 2013

2. ACCF/AHA and ESC Guideline for the Management of
ST-Elevation Myocardial Infarction
Отдельные главы посвящены логистике системы
оказания неотложной помощи инфарктным
больным, то есть принципам организации ее
работы с целью максимальной рационализации и
минимизации возможных задержек времени

3. ACCF/AHA and ESC Guideline for the Management of
ST-Elevation Myocardial Infarction
Соблюдение рекомендаций по-прежнему остается сложной
задачей даже в развитых странах мира. Несмотря на
разветвленную сеть стационаров, в которых ЧКВ и/или
тромболизис доступны 24 ч в сутки и 7 дней в неделю, множество
пациентов на сегодняшний день получают реперфузионное
лечение за рамками рекомендованного «терапевтического окна».
Очень важно, чтобы врачи и организаторы здравоохранения
прилагали все усилия для преодоления этой проблемы.

4. ACCF/AHA and ESC Guideline for the Management of
ST-Elevation Myocardial Infarction
основное значение в принятии решения о тактике
лечения имеет доступность стационаров, в которых
возможно немедленное выполнение ЧКВ

5. Почему ЭТО стало возможным
в Донецке?

6. Организация работы
Наличие оборудования и
специалистов.
Территориальное расположение РЦ.
Подготовка документации и приказов по ГУЗО,
регламентирующих работу СМП и
кардиологических отделений.
Обучение врачей СМП

7. Организация работы
Наличие оборудования и
специалистов.
Территориальное расположение РЦ.
Подготовка документации и приказов по ГУЗО,
регламентирующих работу СМП и
кардиологических отделений.
Обучение врачей СМП

8. ИНВХ им.В.К.Гусака НАМН Украины
ДОКТМО
имеют полный замкнутый
цикл оказания кардиологической и
кардиохирургической помощи.

9. Организация работы
Наличие оборудования и
специалистов.
Территориальное расположение РЦ.
Подготовка документации и приказов по ГУЗО,
регламентирующих работу СМП и
кардиологических отделений.
Обучение врачей СМП

10. ИНВХ и ДОКТМО находятся в центре г.Донецка.
55 км
23 км
.

11. Организация работы
Наличие оборудования и
специалистов.
Территориальное расположение РЦ.
Подготовка документации и приказов по ГУЗО,
регламентирующих работу СМП и
кардиологических отделений.
Обучение врачей СМП

12. Юридическая и правовая основа
• Трехсторонний договор о сотрудничестве
между УЗО ДонОГА, ИНВХ им.В.К.Гусака
АМНУ и СМП;
• Приказы о порядке госпитализации в
инфарктные отделения г.Донецка
регламентирующие работу СМП и
городских инфарктных отделений.

13. Юридическая и правовая основа

14. Юридическая и правовая основа

15. Юридическая и правовая основа

16. О порядке госпитализации больных
острым инфарктом миокарда
• I. Главным врачам ЛПУ, станции скорой медицинской помощи
обеспечить госпитализацию специализированными
кардиологическими бригадами и бригадами интенсивной терапии
СМП:
• 1.1. Больных острым коронарным синдром с подъемом сегмента ST
(подозрением на крупноочаговый и трансмуральный инфаркт
миокарда) строго в первые 6 часов от начала заболевания, в возрасте
до 75 лет из г.Донецка в отделение неотложной кардиологии и
тромболизиса Института неотложной и восстановительной хирургии
им. В.К.Гусака НАМН Украины (далее ИНВХ) при согласии пациента на
проведение тромболизиса или ургентной ангиопластики.
• 1.1.1. Госпитализацию осуществлять круглосуточно и ежедневно
• 1.1.3. Перевод б-х из специализированных кардиологических
отделений с блоками интенсивной терапии в ИНВХ осуществлять
после проведения ТЛТ в случае её неэффективности в течение 1-х
суток. ПРИКАЗ № 227 30.09.2008
В насноящее время с учетом рекомендаций по лечению б-х
ОКС и наличием 2-х центров необходимо редактирование
приказа с целью оптимизации оказания
специализированной помощи данной категории больных.

17. Организация работы
Наличие оборудования и
специалистов.
Территориальное расположение РЦ.
Подготовка документации и приказов по ГУЗО,
регламентирующих работу СМП и
кардиологических отделений.
Обучение врачей СМП!

18. Основное звено – СМП!

19. Обученный персонал (постоянная работа с
руководством и врачами СМП)
• Обучение врачей СМП (ИНВХ);
• Проведение конференций на станциях СМП
2 раза в год(ИНВХ);
• Стажировка на рабочем месте (ИНВХ);
• Методические рекомендации (ИНВХ);
• Совместные выезды врачей отделения с
бригадами СМП;
• Материальное поощрение врачей СМП,
которые проводят ТЛТ (гл.врач СМП).

20. Действия врача СМП
(согласно принятым документам регламентированы)
• Обязательное оповещение дежурного врача о
примерном времени доставки пациента и о
проведении догоспитального тромболизиса
• «Жесткое» выполнение алгоритма оказания
медицинской помощи больным ОКС;
• Оформление медицинской документации
(протокол ТЛТ, сопроводительный лист, лист
врачебных назначений)
• Получение согласия пациента на
госпитализацию в РЦ.

21. Действия врача ССМП (памятка)
• Аспирин в дозе 250-300 мг (разжевать таблетку)
• Клопидогрель (Плавикс) в дозе 300 мг (4 таб)
• Гепарин в дозе 60 Ед/кг (не более 4000 Ед) вводится
болюсом в/в через периферический катетер, или Клексан
в/в болюс 30 мг, затем п/к введение в дозе 1 мг/кг
• Транспортировка в ИНВХ им.В.К.Гусака и
ДОКТМО (с 2007г) при постоянном
мониторировании ЭКГ

22. Данные обработки карт выездов бригад СМП в
г.Донецке 2009г
6-часовое терапевтическое окно при ПМК
61
89
464
225
689
Умерли
Отказ от госпитализации
6-ти часовое терапевтическое окно
более 6-ти часов от момента возникновения симптомов
67%
ИНВХ им.В.К.Гусака АМН Украины, 2009г

23. С момента ПМК до госпитализации
203 пациента
выбыли из 6-часового терапевтического окна
61
89
261
428
689
Умерли
Отказ от госпитализации
6-ти часовое терапевтическое окно
более 6-ти часов от момента возникновения симптомов
38%
ИНВХ им.В.К.Гусака АМН Украины, 2009г

24. Двухступенчатая система, когда при
подозрении на ИМ линейная
бригада СМП вызывает на себя
«специализированную», которая
собственно начинает лечение и
транспортирует больного в
стационар, ведет к
неоправданной потере времени!

25. «Время - миокард»
Время минуты
Начало симптомов – ПМК 91,1±8,4
Поступление вызова – ПМК 15,8±4,7
ПМК – госпитализация (линейной бригадой) 56,6±4,9
ПМК – госпитализация (спец бригадой) 114,2±9,3
«Дверь-баллон» 39,6±4,5

26. Внедрение методов реперфузии при
ОКС в г.Донецке
2000г - внутрикоронарный
тромболизис
2005г - первичные
ч/кожные коронарные
вмешательства (ПЧКВ) при
ОИМ – ангиопластика и
стентирование.
Организована
круглосуточная служба
2006г - догоспитальный
тромболизис (ТЛТ) с
последующим ПЧКВ
2007г – первичные ЧКВ
при ОИМ в двух центрах

27. On-line трансляция ПЧКВ из г.Донецка
(VI Киевский курс, 2007г.)

28. Расстояния от Донецка до городов
областного значения Донецкой области:
• по автомобильным дорогам
• Авдеевка 16
• Горловка 47
• Докучаевск 46
• Енакиево 50
• Ждановка 46
• Макеевка 15
• Новогродовка 52
• Селидово 48
• Харцызск 30
• Ясиноватая 12
Радиус
50 км

29. С 2007г после системного тромболизиса больные
направляются из г. Макеевки в первые сутки для
проведения ургентной коронарографии
ИНВХ им В.К.Гусака
НАМНУ
Макеевка
Среднее время транспортировки 1 час.
ДОКТМО

30. За 12 лет
в отделении неотложной кардиологии
и тромболизиса
ИНВХ им.В.К.Гусака НАМНУ
пролечено
2587 б-х ОКС с летальностью 5,2%.
ИНВХ им.В.К.Гусака НАМН Украины, 2012г

31. Острый коронарный синдром
Нозология Кол-во
Все ОКС 2587
ОКС без элевации ST 1281
в т.ч ИМ без зубца Q 182
ОКС c элевацией ST 1439
УргентныеЧКВ 910
Тромболизис 321
ИНВХ им.В.К.Гусака НАМН Украины, 2012г

32. Острый коронарный синдром
Нозология Кол-во
Все ОКС 2587
ОКС без элевации ST 1281
в т.ч ИМ без зубца Q 182
ОКС c элевацией ST 1439
УргентныеЧКВ 910
Тромболизис 321
ИНВХ им.В.К.Гусака НАМН Украины, 2012г

33. Методы реваскуляризации при
ОКС с элевацией сегмента ST
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
20
27
11 14 11
4 1 4 20
38
58
83
102 101
140
151
173
ТЛТ в ИНВХ ЧКВ
ИНВХ им.В.К.Гусака НАМН Украины, 2012г

34. Динамика летальности
при ОИМ с зубцом Q
0,00%
2,00%
4,00%
6,00%
8,00%
10,00%
12,00%
14,00%
16,00%
18,00%
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
17,40%
14,20%
12,40%
10,20%
7,50% 7,00%
5,80% 6,20% 6,10%
Летальность
С внедрением методов реваскуляризации
летальность снижалась ежегодно на 2%.
С 2008г. показатели стабильные
ИНВХ им.В.К.Гусака НАМН Украины, 2012г

35. Методы реваскуляризации
при ОКС в ДОКТМО и ИНВХ
0
50
100
150
200
250
300
350
400
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
20 27
11 14 11 4 1 4 20
ЧКВ в
ИНВХ и
ДОКТМО
58
155
181 186
229
362
375
ИНВХ им.В.К.Гусака НАМН Украины, 2012г
ДОКТМО, 2012г

36. 2. В случаях, если невозможно доставить пациента в центр для
проведения первичного ПКВ за 2 часа после первого контакта с
медперсоналом (врач скорой помощи, врач поликлиники и т.д.),
показана «фибринолитическая терапия», с одновременный
транспортировкой пациента в центр для проведения экстренной
коронарографии (КВГ) и «немедленного ПКВ», в ближайшие 24 часа.
Рекомендовано избегать фибринолитической терапии в
пределах г. Донецка при возможности быстрой
госпитализации в один из реперфузионных центров города;

37. -от имени «Ассоциации интервенционных кардиологов Украины»
ходатайствовать перед МОЗ Украины, областной и городской
администрацией г. Донецка о создании двух «Центров
реперфузионной терапии и интервенционной кардиологии» (с
возможностью круглосуточного приёма пациентов с ОКС, 24/7) в
г. Донецке (из расчёта, как минимум, два центра на 1.000.000
населения) на базе Института Неотложной и Восстано-вительной
Хирургии им. Гусака (ИНВХ) и Донецкого Клинического
Территориального Медицинского Объеди-нения (ДОКТМО)

38. Спасибо за внимание