1. Буковинський державний медичний університет
кафедра хірургії та урології
Лекція на тему:
“Захворювання печінки”.
.

2. Анатомо-фізіологічні
особливості будови печінки
Печінка (hepar) – найбільший орган людського
організму. Маса - 1200-1800 г. Розташована печінка
поперек верхнього відділу черевної порожнини.

3. Cхема сегментарної будови печінки
Ліва частка печінки включає:
 • латеральний сектор (ІІ сегмент);
 • парамедіальний сектор (ІІІ і IV сегменти).
Права частка печінки включає:
 • парамедіальний сектор (V і VІІІ сегменти);
 • латеральний сектор (VI і VII сегменти);
 • дорсальний сектор (I сегмент (хвостата частка
печінки)).

4. Хірургічні захворювання печінки
• травматичні ушкодження печінки;
• доброякісні і злоякісні пухлини печінки;
• абсцеси печінки;
• справжні і несправжні кісти печінки.
Всі пухлини печінки поділяють на дві групи:
• доброякісні;
• злоякісні.
Як окрему складову хірургічної тактики
виділяють:
• трансплантацію і резекцію печінки.

5. Портальна гіпертензія
Під терміном «портальна гіпертензія»
доцільно розуміти сукупність патологічних
процесів, що відбуваються в організмі
внаслідок високого тиску у системі ворітної
вени.
Ворітна вена (v. portae) утворюється
шляхом злиття двох великих вен: селезінкової
та верхньої брижової, рідше трьох –
селезінкової, верхньої та нижньої брижових
(рис. 1).
За нормальних умов тиск у ворітній вені
коливається в межах 80-110 мм водн.ст.
Портальна гіпертензія може виникнути в
результаті різних патологічних процесів,
які призводять до порушення відтоку крові
по системі ворітної вени.

6. Рис. 1. Схема формування v. portae:
1 – v. portae;
2 – v lienalis;
3 – v. mesenterica inferior;
4 – v. mesenterica superior.

7. Найбільш важливі коллатералі між ворітною веною і
системою порожнистої вены: в ділянці кардії (1), пупка
(2), прямої кишки (3), нирок (4) (по И. Літтманну, 1970)

8. Схема порто-кавальних анастомозів (синім кольором виділені вени кавальної
системи, червоним - портальної): 1 - внутрішня грудна вена; 2 - верхня порожниста
вена; 3 - непарна вена; 4 - нижня порожниста вена; 5 - вени стравоходу; 6 -вени шлунка;
7 - вінцева шлункова вена; 8 - ворітна вена; 9 - селезінкова вена; 10 - навколопупкова
вена; 11 - нижня брижова вена; 12 - верхня підчеревна вена; 13 - нижня підчеревна вена;
14 - зовнішня клубова вена; 15 - верхня гемороїдальна вена; 16 - поверхнева підчеревна
вена; 17 - прямокишкове сплетення; 18 - стегнова вена.

9. Цирози печінки
Цироз печінки – прогресуюче ураження паренхіми
і строми печінки з дистрофією гепатоцитів,
вузловою регенерацією печінки, дифузним
розвитком сполучної тканини, дифузною
перебудовою паренхіми, а також судин печінки.
Етіологічні чинники цирозу печінки:
1. Вірусний гепатит.
2. Алкоголізм.
3. Білкова та вітамінна недостатність (ендо- та
екзогенна).
4. Обтурація позапечінкових жовчних шляхів.
5. Порушення кровооббігу (з-ня серця, тромбоз і флебіт
судин портальної системи).
6. Конгенітальний сифіліс.
7. Порушення обміну заліза (гемохроматоз) та порушення
обміну міді.

10. Класифікація цирозів
1. Портальний.
2. Післянекротичний.
3. Біліарний.
4. Змішаний.
Стадії розвитку:
1. Початкова.
2. Сформованого цирозу.
3. Кінцева (дистрофічна).
Класифікація (1974):
1. Дрібновузлові (близькі до портальних);
2. Крупновузлові (близькі до некротичних).
3. Змішані.

11. Класифікація портальної гіпертензії
(М.Д. Паціора, 1974):
1. Підпечінкова блокада портального кровообігу:
 флебосклероз, облітерація, тромбоз ворітної вени або її
гілок;
 уроджений стеноз або атрезія ворітної вени або її гілок;
 стиснення ворітної вени та її гілок рубцями, пухлинами,
інфільтратами.
2. Внутрішньопечінкова блокада портального
кровообігу:
 цироз печінки різного генезу;
 пухлини печінки (судинні, паразитарні, залозисті);
 фіброз печінки (портальний, рубцевий,
посттравматичний, післязапальний).

12. 3. Hадпечінкова блокада портального кровообігу:
 цироз Піка (Pick);
 хвороба Кіарі (Chiari) (тромбоз печінкових вен);
 синдром Бадда-Кіарі (Budd-Chiari) (тромбоз нижньої
порожнистої вени на рівні печінкових вен, стеноз або
облітерація її вище печінкових вен).
4. Змішана форма блокади портального кровообігу:
 цироз печінки в поєднанні з тромбозом ворітної вени;
 тромбоз ворітної вени з цирозом печінки (портальний
цироз печінки як наслідок тромбозу ворітної вени).

13. За клінічним перебігом і станом порто-
печінкового кровообігу (М.Д. Паціора, 1974)
виділяють:
1. Компенсована (початкова) стадія – помірне
підвищення портального тиску, компенсований
внутрішньопечінковий кровообіг, спленомегалія з
гіперспленізмом чи без нього.
2. Субкомпенсована стадія – високий портальний тиск,
спленомегалія, варикозне розширення вен стравоходу
та шлунка з кровотечею або без неї, виражені
порушення порто-печінкового кровообігу.
3. Декомпенсована стадія – спленомегалія, варикозно
розширені вени стравоходу та шлунка з кровотечею
або без неї, асцит, виражені порушення порто-
печінкового та центрального кровообігу.

14. Клініка портальної гіпертензії
Скарги: легка стомлюваність, загальне
нездужання, здуття живота, зниження апетиту; часто
відмічаються носові кровотечі та кровотечі з ясен –
симптоми як печінкової недостатності, так і
гіперспленізму.
Об’єктивно: субіктеричність склер, шкірних
покривів; поява телеангіоектазій, асцит, розширення
вен черевної стінки.
Симптоми: спленомегалія; варикозне
розширення вен стравоходу та кардії; кровотеча з вен
стравоходу та кардії; асцит.

15. Сaput medusae

16. Діагностика портальної гіпертензії
 Спленопортометрія.
 Спленопортографія.
 Мезентерикопортографія.
 Кавографія.
 Рентгенографія стравоходу та шлунка.
 Сканування печінки.
 Лапароскопія.
 Езофагогастрофіброскопія.

17. Спленопортографія
1 - у нормі; 2 - при цирозі печінки; 3 - при порушенні прохідності
ворітної вени.

18. Допплерівська УЗД печінки
УЗД в поперечній площині. Видно просвіт
ворітної вени (В); стрілкою вказана нижня
порожниста вена.

19. Ехографія при цирозі печінки
а. б.
а. асцитична рідина при цирозі печінки.
б. великовузлова нерівність контура печінки при цирозі.

20. Комп’ютерна томографія
КТ з введенням контрасту при цирозі.
КТ при цирозі. Видно просвіт
Видно великі коллатералі в
пупкової вени (показано стрілкою). П
заочеревинному просторі позаду
— печінка, С — селезінка, а - асцит.
селезінки (показані стрілкою). С —
селезінка; П — печінка.

21. Лікування кровотеч з варикозно розширених
вен стравоходу
Загальний вигляд та схема установленого зонда
Блекмора

22. Лікування портальної гіпертензії
Покази до хірургічного лікування:
1. Ургентні:
 профузні кровотечі шлунково-кишкового
тракту у хворих на цироз печінки, яким
загрожує розвиток тяжкої форми печінково-
ниркової недостатності;
 шлунково-кишкові кровотечі, які не­можливо
зупинити консервативними засобами впродовж
24-36 год;

23. 2. Планові:
 хронічний гепатит, який супроводжується
стійкою жовтяницею впродовж 6 місяців;
 синдром портальної гіпертензії вище 250 мм.
вод. ст. та кровотечі в анамнезі з варикозно
розширених вен стравоходу або кардіального
відділу шлунка;
 спленомегалія з ознаками гіперспленізму;
 цироз печінки зі стабільним або прогресуючим
асцитом, який не піддається медикаментозній
корекції.

24. Методи хірургічної корекції портальної
гіпертензії
1. Операції, які спрямовані на корекцію
портального кровообігу:
 прямі порто-кавальні та мезентеріко-кавальні
анастомози (рис 1, 2);
 сплено-ренальні анастомози (рис. 3);
 інші судинні анастомози.

25. Рис. 1. Схема прямого терміно-латерального порто-кавального
анастомозу: 1 - ворітна вена перетинається між затискачами; 2 -
проксимальний кінець вени прошитий і перев'язаний, анастомоз
накладається між дистальним кінцем ворітної вени та бічною
стінкою нижньої порожнистої вени.

26. Рис. 2. Схема мезентеріко-кавального анастомозу між
верхньою брижовою та нижньою порожнистою венами
"бік у кінець" за Богоразовим.

27. Рис. 3. Схема сплено-ренального анастомозу "кінець у бік".

28. 2. Операції, що спрямовані на ліквідацію
асцитичної рідини з черевної порожнини:
 операція Кальба (рис. 4);
 відведення асцитичної рідини безпосередньо в
судинне русло (рис. 5);
 лікувальний лапароцентез для зовнішнього
відведення асцитичної рідини.

29. Рис.4. Операція Кальба.

30. Рис. 5. Схема відведення асцитичної рідини в судинне русло. Кінець вени
із силіконізованим шунтом вшито в стінку очеревинної порожнини.

31. 3. Оперативні втручання, які виконуються
безпосередньо на печінці:
 периартеріальна симпатектомія спільної та
власної печінкових артерій (рис. 6);
 перихоледохеальна невректомія;
 оментогепатофренікопексія (рис. 7);
 при декомпенсованому цирозі печінки
єдиним перспективним методом хірургічного
лікування є пересадка печінки.

32. Рис. 6. Схема десимпатизації печінкової артерії за
Малле - Гі.

33. Рис. 7. Схема оментогепатофренікопексії: 1 - сальник, капсулу
печшки та нижню поверхню правого купола діафрагми
протирають марлевими серветками зі спиртом до появи
"кривавої роси"; 2 - сальник фіксують до поверхні печшки на
всьому протязі діафрагмальної поверхні.

34. Доброякісні пухлини печінки
1. Пухлини епітеліального походження:
гепатоми, холангіогепатоми.
2. Пухлини мезенхімального походження:
гемангіоми, лімфагіоми.
3. Пухлини сполучнотканинного походження:
фіброми.
4. Змішані пухлини: гамартроми.

35. Злоякісні пухлини печінки
1. Первинні - з елементів печінкової тканини:
епітеліального походження – рак; рідше
(сполучнотканинного характеру) – саркома.
Гістологічно розрізняють:
• гепатоцелюлярний рак – походить з паренхіми печінки
(трапляється частіше);
• холангіоцелюлярний рак – з епітелію жовчних шляхів;
• злоякісна гемангіоендотеліома;
• цистаденокарцинома;
• рабдоміосаркома.
Рідкісні форми:
• лімфангіома;
• лімфангіосаркома;
• слизова анапластична гепатобластома;
• епітеліоїдна гемангіоендотеліома.
2. Вторинні – метастатичні.

36. Класифікація пухлин печінки В.С.
Шапкіна (1970):
I стадія – злоякісна пухлина обмежена однією
анатомічною часткою печінки.
ІІ стадія – новоутворення виходить за межі
частки печінки, але не розповсюджується за
межі серединної бороздки. Можуть спостеріга-
тися внутрішньоорганні метастази в ураженій
частці.
ІІІ стадія – пухлина розповсюджується через
серпоподібну зв’язку печінки, виникають
поодинокі метастази у воротах печінки.
IV стадія – наявність метастазів у віддалених
органах.

37. Класифікація злоякісних пухлин печінки О.О.
Шалімова та співавт. (1993):
І. За характером пухлини:
 • первинна;
 • метастатична.
ІІ. За розповсюдженістю пухлини:
 • крайове розташування без ушкодження
магістральних судин;
 • розташування в товщі печінки з пророс-танням у
магістральні судини, за наявності двох та більше
неушкоджених сегментів печінки;
 • тотальне ураження печінки.
ІІІ. За ускладненнями:
 • розрив пухлини з внутрішньоочеревин-ною
кровотечею;
 • облітерація ворітної вени;
 • стиснення нижньої порожнистої вени;
 • обтураційна жовтяниця.

38. Кісти печінки
1. Паразитарні.
2. Не паразитарні:
а) справжні;
б) посттравматичні;
в) уроджені;
г) кісти зв’язок печінки.

39. Абсцеси печінки
Причини виникнення абсцесів печінки:
• розрив паренхіми з утворенням
внутрішньопечінкової гематоми;
• гнійний холангіт внаслідок порушення
прохідності жовчних проток доброякісного та
злоякісного генезу;
• перехід гнійного запалення з жовчного міхура;
• гематогенне занесення інфекції при сепсисі або
гнійно-запальному вогнищі в черевній
порожнині;
• специфічні інфекції;
• нагноєння кіст печінки.

40. Клініка абсцесу
• лихоманка гектичного або постійного
типу;
• загальна слабість, відсутність апетиту,
нудота, блювота;
• жовтяничність склер та шкірних
покривів;
• збільшення та болючість печінки, зрідка
асцит.

41. Тактика лікування абсцесу печінки
Консервативне лікування: засноване на
загальних принципах лікування гнійно-
запальних процесів у черевній порожнині,
повинно бути коротким й інтенсивним та
продовжуватися після розкриття та дренування
абсцесу.
При хірургічному лікуванні
використовують: черезшкірне пункційне
дренування, розкриття абсцесу одним із
способів, резекцію печінки

42. Непаразитарні кісти печінки
1. Солітарна.
2. Полікістоз печінки.
Ускладнення кіст:
 розрив кісти;
 перекручування кісти;
 внутрішньокістозна інфекція;
 інфікування кісти;
 асцит (результат стиснення портальної вени);
 жовтяниця (стиснення жовчних проток);
 кишкова непрохідність.

43. Трансплантація печінки
Види трансплантацій:
1. Ортотопічна – печінка донора
трансплантується на місце вилученої
печінки реципієнта.
2. Гетеротопічна (за Hagihara, Absolon;
за методом Ю.М. Лопухіна і Г.Е.
Островерхова) – печінка реципієнта
залишається на місці, а печінка донора
пересаджується в будь-який відділ
черевної порожнини.

44. Резекції печінки
За принципом виконання:
1. Типовий варіант:
- розподіл паренхіми за анатомічними щілинами;
- попередня перев'язка судинно-секреторних елементів
печінки; урахування топографо-анатомічних
особливостей інтра- та екстраорганних структур
печінки
Види:
а) гемігепатектомія (рис. 1, рис. 2);
б) лобектомія:
- лівобічна – видалення 3 та 4 сегментів;
- правобічна парамедіанна лобектомія – видалення 5 та 8
сегментів.
в) сегментектомія (рис. 3).

45. Рис. 1. Схема виконання Рис. 2. Схема вико-
правобічної фісуральної нання правобічної
гемігепатектомії. фісуральної гемігепат-
ектомії.

46. Рис. 3. Схема виконання сегментектомії
(видалення 1-го сегмента).

47. 2. Атиповий варіант:
- клиноподібна (рис 4);
- крайова – показана при крайовому
розташуванні патологічного процесу (рис 5);
- площинна – зріз пухлини паралельно паренхімі
печінки або з частковим її перетинанням (рис.
6);
- поперечна – виконують в латеральних відділах
лівої половини печінки з попереднім
накладанням гемостатичних швів .
(рис. 7).

48. Рис. 4. Схема виконання клиноподібної резекції
печінки.

49. Рис. 5. Схема етапів виконання крайової
резекції печінки.

50. Рис. 6. Схема виконання площинної резекції
печінки.

51. Рис. 7. Схема виконання поперечної
резекції печінки.

52. Рекомендована література
1. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных
путей. – М.: Видар, 2006. – 568 с.
2. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. – М.:
Медицина, 1975. – 200 с.
3. Земсков В.С., Радзиховский А.П., Панченко С.Н. Хирургия печени. –
К.: Наукова думка, 1985. – 150 с.
4. Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство
для врачей. – М.: Медпрактика, 2005. – 536 c.
5. Клименко Г.А. Холедохолитиаз (диагностика и оперативное лечение).
– М.: Медицина, 2001. – 224 с.
6. Лисицын К.М., Ревской А.К. Неотложная абдоминальная хирургия
при инфекционных и паразитарных болезнях. – М.: Медицина, 1988.
– 336 с.
7. Майстренко Н.А., Нечай А.И. Гепатобилиарная хирургия: Руководство
для врачей. – СПб.: Специальная литература, 1999. – 272 с.
8. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф., Плавунов Н.Ф. Заболевания большого
дуоденального сосоч-ка. – М.: Камерон, 2004. – 168 с.
9. Нартайлаков М.А. Хирургия печени и желчных путей. – Ростов-на-
Дону: Феникс, 2007. – 400 с.
10. Ничитайло М.Е., Грубник В.В. Минимально инвазивная хирургия
патологии желчных про-токов. – К.: Здоров’я, 2005. – 422 с.
11. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский В.Б.
Хирургия печени и желче-выводящих путей. – К.: Здоров’я, 1993. –
512 с.

53. Дякую за увагу!