Презентация подготовлена для студенческого научного кружка "Сердечно-сосудистая хирургия", Белорусский государственный медицинский университет.

1. Катетерная имплантация
аортального клапана
Бабицкая Кристина

2. Аортальный клапан …

3. Аортальный клапан
• Один из 4 клапанов
сердца
• Сердце выбрасывает
кровь в восходящую
аорту
• Аортальный клапан
препятствует
обратному току крови

4. Аортальный клапан
По окружности отверстия
аорты – три полулунные
заслонки (правая, левая и
задняя), образованные
дубликатурой эндокарда.

5. Аортальный клапан

6. Аортальный клапан

7. Основная причина заболевания аортального
клапана
Врожденный и приобретенный стеноз
аортального клапана
Данный порок сердца считается одним из
наиболее часто встречающихся у взрослых
пациентов (до 80%).
На долю врожденной формы данного порока
приходится почти 5% от прочих пороков сердца.
Стеноз аортального клапана – порок сердца,
который заключается в сужении устья аорты и
просвета аортального клапана, в результате
которого ток крови из левого желудочка в
большой круг кровообращения нарушается.

8. Врожденный стеноз аортального клапана
Сам аортальный клапан состоит из трех створок треугольной
формы. При врожденных аномалиях аортальный клапан
может иметь две или даже одну створку. Данная аномалия
может не проявляться до определенного возраста, когда
имеет место сужение клапана или заброс крови через
закрытый клапан обратно, что требует оперативного
вмешательства.

9. Приобретенные порок аортального клапана
• Кальцинирование створок аортального клапана
С возрастом на створках аортального клапана могут откладываться
соли кальция – известь. Эти отложения могут никогда и не
вызывать нарушения работы аортального клапана, однако в
некоторых случаях, особенно у пациентов с двустворчатым
аортальным клапаном, кальцинирование створок клапана может
приводить к его сужению. Это является частой причиной стеноза
аортального клапана у лиц старше 65 лет.
• Ревматический порок
Ревматизм – серьезное осложнение стрептококковой инфекции –
ангины, которое может поражать так же и сердце. При этом
отмечается разрастание рубцовой фиброзной ткани на створках
клапанов, в том числе и аортального. Кроме того, на этой
фиброзной ткани могут откладываться соли кальция. При этом
возникает стеноз клапана.

10. Стеноз аортального клапана
Здоровый клапан Стенозированный клапан
Площадь открытия

11. Стеноз аортального клапана
Здоровый клапан Стенозированный клапан
Площадь закрытия

12. Симптомы стеноза аортального клапана
• Боли в сердце (ишемического характера)
• Одышка
• Стенокардия –является наиболее частым
признаком стеноза аортального клапана.
• Могут отмечаться признаки сердечной
недостаточности
• Признаки нарушений мозгового
кровообращения
• Головокружения
• Обмороки
Стеноз
Симптомы стеноза аортального клапана могут быть заметны лишь
при сужении устья аорты до 50%. В тяжелых случаях стеноз аортального
клапана может привести к внезапному летальному исходу.

13. Аортальный стеноз

14. Аортальный стеноз

15. Аортальный стеноз

16. Аортальный стеноз

17. Кальцифицированные створки клапана

18. Кальцифицированные створки клапана

19. Прогноз без лечения
Прогноз у пациентов со стенозом
аортального клапана без лечения и с
признаками сердечной недостаточности –
примерно половина пациентов в течение 1-2
лет умирают.

20. Основные принципы диагностики
• Ключевая роль принадлежит ультразвуковому
исследованию – эхокардиографии.
• Кроме того, проводится ЭКГ, а также
физикальное обследование пациента, с
обязательной аускультацией – выслушиванием
шумов сердца, а также рентгенологическое
исследование, при котором определяется
кальцинированная стенка аорты.
• Катетеризация полостей сердца позволяет
определить легочно-капиллярное давление.
• КТ-Ангиография

21. Замена аортального клапана
• Стандартное хирургическое вмешательство
• Малоинвазивная методика с помощью
катетера (TAVI)

22. Замена аортального клапана
Стандартное хирургическое
вмешательство:
• Срединная стернотомия
• Применение АИК
• Пережатия восходящей
аорты
• Остановка сердца

23. Протезирование аортального клапана с
помощью катетера
• Небольшой разрез или прокол
• Без остановки сердца
• Имплантация с помощью катетера
Стандартное хирургическое
вмешательство:
• Срединная стернотомия
• Применение АИК
• Пережатия восходящей аорты
• Остановка сердца

24. Катетерная имплантация аортального клапана
TAVI
Transcatheter
Aortic
Valve
Implantation

25. Первая катетерная имплантация аортального клапана у
свиньи - 01.05.1989

26. Первая катетерная имплантация аортального
клапана у человека - 16.04.2002

27. Катетерная имплантация аортального клапана
TAVI - метод, который позволяет имплантировать
аортальный клапан без операции на открытом
сердце с помощью минимально инвазивного
подхода, используя катетер.
Хирургические доступы при TAVI :
Трансфеморальный (через бедренную артерию)
Субклавикулярный (через подключичную артерию)
Трансапикальный (через верхушку сердца)
Трансаортальный (через аорту)

28. Показания к хирургическому лечению
заболеваний аортального клапана
Показано всем симптоматическим пациентам,
находящимся во II функциональном классе NYHA или
выше, а также с фракцией выброса > 20-30% или с
конечным систолическим диаметром < 55 мм.
Дополнительным показанием является конечно-
диастолический диаметр, приближающийся к 70 мм.
Протезирование аортального клапана показано всем
пациентам с аортальным стенозом, имеющим
симптомы заболевания, а также пациентам без
симптомов с высоким трансвальвулярным
градиентом давления (больше 60 мм
рт.ст.), площадью отверстия ≤ 0,6 см 2, коронарной
или другой клапанной патологией, до того, как
разовьется левожелудочковая декомпенсация.

29. Показания к TAVI
Основной критерий – это кальцинированные уплотненные стенки
аорты и аортального клапана, со снижением систолического
компонента в движении его створок, уменьшение площади
аортального клапана либо его отверстия, наличие у пациента
выраженной симптоматики в результате аортального стеноза, а не
сопутствующих заболеваний.
Вмешательство показано только у больных с тяжелым
аортальным стенозом, для которых риск хирургической
операции, слишком высок из-за сопутствующих заболеваний.
Балльная система оценки хирургического риска
(например EuroSCORE >20) безусловно помогает в выборе метода
лечения.
Анатомические особенности, например выраженный кальциноз и
извитость подвздошных артерий, могут не позволить провести
вмешательство бедренным доступом.
Диаметр аортального кольца - еще один ограничитель для
методики. Для существующих систем диаметр аортального кольца
не должен быть больше 26 мм или меньше 18 мм,
иначе не избежать аортальной регургитации.
Возраст более 70 лет

30. Противопоказания к TAVI
①Двустворчатый, или одностворчатый или
некальцинированный клапан аорты.
②Выраженная аортальная регургитация
(заброс крови в левый желудочек).
③Размер кольца аортального клапана
менее 18 мм либо размер кольца
больше, чем размер искусственного
аортального клапана.

31. Противопоказания к TAVI
• перенесенный острый инфаркт миокарда в течение одного месяца
• гемодинамическая или дыхательная нестабильность, при которой
необходима инотропная поддержка, механическая вентиляция либо
применение аппарата искусственного кровообращения
• необходимость в экстренном вмешательстве
• гипертрофическая кардиомиопатия с или без обструкции
• снижение фракции выброса левого желудочка менее 20% (определяется
при ЭхоКГ),
• выраженная легочная гипертензия и дисфункция правого желудочка
• противопоказания к применению или гиперчувствительность к
антикоагулянтам
• почечная недостаточность (потребность в постоянном гемодиализе)
• эхокардиографические признаки образований в полости сердца, тромба
или вегетаций
• выраженная деменция
• выраженная митральная регургитация

32. Клапанные протезы для TAVI …

33. CoreValve®
из свинного перикарда
Протез в расправленном состоянии

34. CoreValve®
подготовка
В ледяной воде нитилоновый протез можно сжать …

35. CoreValve®
подготовка
… И вставить в катетер

36. CoreValve®
подготовка

37. CoreValve®
подготовка
Протез готовый к имплантации

38. SAPIENTM
протез из коровьего перикарда
Клапан в расправленном виде

39. SAPIENTM
протез из коровьего перикарда

40. SAPIENTM
протез из коровьего перикарда
Протез натягивается на катетер

41. SAPIENTM
протез из коровьего перикарда

42. SAPIENTM
протез из коровьего перикарда
Клапан подготавливается в операционной и упаковывается в катетер

43. SAPIENTM
протез из коровьего перикарда
Протез в упакованном состоянии

44. Методика операции…

45. Подготовка пациента
Операционная сестра готовит полный набор инструментов для
случая если потребуется открытая операция на сердце.
Анестезиологическая подготовка.

46. Операционная

47. Врач-реаниматолог устанавливает катетеры через
яремную вену с электродами для управления
частотой работы сердца

48. Выделение бедренной артерии

49. Основные этапы операции
• Подготовка пациента и общая анестезия
• Введение пейсера (стимулирующий электрод )
в сердце через яремную или бедренную вену.
• Выделение и фиксация бедренной артерии
• Установка чреспищеводного эхо-датчика для УЗИ
исследования сердца и сосудов
• Установка системы проводников через бедренную
артерию в аорту для последующего введения клапана
• Сбор клапана на системе
• Введение клапана под контролем
рентгенографической-видео съемки
• Контроль качества установки на УЗИ
• Снятие системы из бедренной артерии
и зашивание раны

50. Бедренная артерия выделена и зафиксирована
мягкими латексными нитками

51. Наблюдаем за продвижением чреспищеводного
ультразвукового датчика и электрода

52. Измерения диаметра клапана аорты и объема полостей
сердца для выбора подходящего протеза

53. Установка системы

54. Хирургические доступы…

55. Трансфеморальный доступ

56. Трансфеморальный доступ

57. Трансфеморальный доступ

58. Трансапикальный доступ

59. Трансапикальный доступ

60. Трансапикальный доступ

61. Подключичный доступ

62. Осложнения
• Аортальная недостаточность(возникает из-за
параклапанного протекания)
• Интраоперационные кровотечения
• Необходимость перехода на открытый доступ
• Высокий риск развития АВ-блокады (в
последующем требует имплантации
кардиостимулятора)
• Нарушения мозгового кровообращения
(инсульт)
• Инфаркт миокарда
• Смещение клапана

63. Плюсы TAVI
• Альтернативный выход для пациентов с
высоким хирургическим риском
• Малотравматичность
• Длительность операционного вмешательства
• Короткий послеоперационный период
• Возраст более 70 лет
• Малокровные операции
• Низкий риск развития инфекционных
осложнений
• Короткий болевой период

64. Минусы TAVI
• Новизна технологии, отсутствие отдаленных
результатов, отсутствие многоцентровых
рабдомизированных исследований
• Стоимость материалов
• Эффективность хирургического лечения
зависит от квалификации и опыта
операционной бригады
• Возможна необходимость в имплантации
кардиостимулятора
• Инфаркт миокарда, инсульты и др.
осложнения

65. Спасибо за внимание.