Документ рассматривает травмы грудной клетки, их распространенность и последствия в условиях увеличенной дорожной и криминогенной активности. Описаны различные типы травм и их классификации, а также методы первичной медицинской помощи и диагностики, включая физикальное исследование, исследование состояния пациента и сортировку пострадавших. Документ подчеркивает важность своевременного оказания помощи для снижения летальности и улучшения прогноза для пациентов с травмами груди.

1. Травма грудной клетки Кафедра хирургических болезней ФПК и ПП ИГМА Асс. С.О. Старовойтов MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание

2. Распространенность В современных условиях все возрастающей интенсивности дорожного движения , с ростом строительства и развитием промышленности , сохраняющейся неблагополучной криминогенной обстановкой количество пострадавших с травмой груди растет. О частоте торакальных травм сообщается лишь тогда, когда пострадавшие лечатся в клинических условиях. Их доля составляет 7-10% с летальностью 3-6% в среднем от числа всех пациентов и летальностью 10-15% и более при специализированном лечении тяжелопострадавших и пострадавших с множественными травмами. Соотношениемужчины — женщины составляет примерно 3:1. Из всех погибших при ДТП 30-50% умирают исключительно от последствий торакальной травмы. В мирное время преобладают закрытые повреждения, в условиях военных действий – открытые (до 98%) . Лечение пострадавших с травмой груди представляет определенные трудности в связи с тяжестью повреждений и нарушением функции жизненно важных органов. Решающее значение имеет правильное и своевременное оказание первой медицинской помощи.

3. Классификация травм груди (Куприянов П. А., 1950: Шрайбер М. Г., 1973; Шеляховский М. В., 1977) Закрытые повреждения. Без повреждения внутренних органов. 1. Без повреждения костей. 2. С повреждением костей (без парадоксальных или с парадоксальными движениями грудной клетки). С повреждением внутренних органов. 1. Без повреждения костей. 2. С повреждением костей (без парадоксальных или с парадоксальными' движениями грудной клетки). Открытые повреждения (ранения) Непроникающие ранения (слепые и сквозные). 1. Без повреждения внутренних органов: а) без повреждения костей; б) с повреждением костей. 2. С повреждением внутренних органов: а) без гемоторакса, с малым и средним гемотораксом; б) с большим гемотораксом. Проникающие ранения (сквозные, слепые). 1 . С ранением плевры и легкого (без гемоторакса, с малым, средним и большим гемотораксом): а) без открытого пневмоторакса; б) с открытым пневмотораксом; в) с клапанным пневмотораксом. 2. С ранением переднего отдела средостения: а) без повреждения органов; б) с повреждением сердца; в) с повреждением крупных сосудов. 3. С ранением заднего отдела средостения: а) без повреждения органов; б) с повреждением трахеи; в) с повреждением пищевода; г) с повреждением аорты; д) с повреждениями органов средостения в различных сочетаниях.

4. К основным угрожающим жизни состояниям, которые встречаются при травмах груди и требуют неотложной помощи, относятся: Тампонада сердца вследствие кровотечения в полость перикарда(ранение, разрыв или ушиб сердца, повреждение устья магистральногососуда). Тотальный гемоторакс при повреждении сердца или легкого, разрыве магистрального сосуда, кровотечении из межреберных сосудов, травмах живота с повреждением диафрагмы и кровотечением в плевральную полость. Напряженный пневмоторакс при разрыве легкого, обширном повреждении бронхов, «сосущая» рана грудной стенки,повреждение трахеи. Разрыв аорты или ее крупной ветви:тупая травма – результат резкого торможения при ударе грудью о неподвижный предмет, гораздо реже – проникающее ранение груди. Окончатый перелом ребер (или перелом ребер и грудины) с флотацией грудной стенки, что часто сопровождается дыхательной недостаточностью и гемотораксом. Разрыв диафрагмы вследствие тупой травмы сопровождается выпадением органов брюшной полости в грудную и нарушениями дыхания.

5. Физикальное исследование. Осмотр позволяет выявить : Цианоз – признак нарастающей гипоксии, обусловленной дыхательной недостаточностью. Если синюшную окраску имеют только лицо, шея и верхняя половина груди («декольте»), нужно заподозрить травматическую асфиксию, возникшую при сдавлении грудной клетки. Для травматической асфиксии характерны также точечные кровоизлияния в кожу, слизистые, под конъюнктиву. Наличие или отсутствие самостоятельного дыхания; западение межреберий вовремя вдоха (дыхательная недостаточность, обструкция дыхательных путей); парадоксальное дыхание (окончатый перелом с флотацией грудной стенки); односторонние дыхательные движения (разрыв бронха, пневмоторакс, гемоторакс);стридор (повреждение верхних дыхательных путей). Набухание мягких тканей, особенно век и шеи (подкожная эмфизема) –признак повреждения легкого или главного бронха. Необычные дыхательные шумы (стридор и др.), «сосущая» рана грудной стенки. Наличие входного и выходного раневых отверстий при проникающих ранениях, причем обязательно осматривать как переднюю, так и заднюю поверхности туловища. Симптом “прерванного вдоха”, симптом Пайра (болезненность при наклонах в здоровую сторону). Набухшие непульсирующие шейные вены – признак тампонады сердца. Кроме того, набухание шейных вен наблюдается во время агонии, а также при интенсивной инфузионной терапии.

6. Контроль АД, ЧСС и пульса. Пульс пальпируют на каждой конечности. Отсутствие пульса может быть обусловлено повреждением крупного сосуда. Обязательно сравнивают результаты измерения АД и параметры пульса на симметричных конечностях. При ушибе сердца и электролитных нарушениях могут возникнуть аритмии. Альтернирующий пульс (чередование высоких и низких пульсовых волн)наблюдается при ушибе сердца и дисфункции миокарда Слабый частый пульс – признак тампонады сердца или гиповолемии. Скачущий пульс (высокий при низком диастолическом и нормальном или высоком систолическом АД)появляется при повреждении аортального клапана и острой аортальной недостаточности. Физикальное исследование.

7. Пальпация. Быстро пальпируют шею, грудь, руки и живот. Подкожная эмфизема – признак напряженного пневмоторакса или разрыва бронха. Последовательно пальпируют ребра и грудину, слегка сдавливают грудную клетку в разных направлениях, определяя локализованную болезненность и патологическую подвижность. Крепитация костных отломков ребер, симптом «ступеньки», «клавиши» при переломах ребер, грудины со смещением Физикальное исследование.

8. Аускультация и перкуссия . При аускультации легких сравнивают дыхательные шумы в правом и левом легком. Если они отличаются, проводят перкуссию. Притупление перкуторного звука на пораженной стороне означает либо гемоторакс, либо ателектаз (закупорка бронха слизистой пробкой, аспирация инородного тела). Громкий тимпанический звук над одним легким, особенно в случае проникающего ранения с этой стороны, –признак пневмоторакса. Выслушивают тоны сердца. Сердечные шумы могут свидетельствовать о повреждении клапанов, что нередко встречается при тупой травме груди, разрыве папиллярных мышц или межжелудочковой перегородки. Если вовремя диастолы выслушивается шум, напоминающий хруст снега (шум трения перикарда), в полости перикарда может находиться воздух. Физикальное исследование.

9. Диагностика при некоторых видах травм груди Тампонада сердца Триада Бека (падение АД, увеличение ЦВД, глухость сердечных тонов) Расширение границ сердца Набухание шейных вен Парадоксальный пульс отражает снижение систолического АД на вдохе более чем на 10 мм рт. ст. Напряженный пневмоторакс подкожная эмфизема громкий тимпанический звук на стороне пораженного легкого при перкуссии смещение границ сердца в сторону здорового легкого ослабление дыхательных шумов нестабильность гемодинамики Тотальный гемоторакс ослабление дыхательных шумов на стороне пораженного легкого притупленный звук при перкуссии Повреждение аорты и ее ветвей по разнице пульсации справа и слева на сонных артериях и сосудах верхних конечностей При аускультации шум над местом повреждения аорты Расширение границ средостения в обе стороны Нестабильность гемодинамики Этому состоянию как правило будет сопутствовать гемоторакс, как правило двусторонний

10. При большом числе пострадавших очередность оказания первой врачебной помощи и транспортировки в специализированные лечебные учреждения определяют на основании характера и тяжести травмы. Пострадавших подразделяют на 4 сортировочные группы. Группа I — пострадавшие с травмой, не совместимой с жизнью. К ним относят пораженных с обширными повреждениями грудной клетки и шоком IV степени, а также агонирующих. Таким пораженным проводят симптоматическое лечение. Группа II — пострадавшие с тяжелой травмой, которые нуждаются в оказании помощи по неотложным показаниям (массивное наружное или внутреннее кровотечение, тампонада сердца, острая дыхательная недостаточность). Группа III — пострадавшие, которым врачебная помощь может быть отсрочена до следующего этапа (без выраженной дыхательной недостаточности и нарушений гемодинамики). Перед транспортировкой им вводят обезболивающие препараты и при необходимости сердечно-сосудистые средства. Группа IV — пострадавшие с легкими травмами (ушибы мягких тканей грудной клетки, переломы 1-2 ребер без признаков гемо-, пневмоторакса и обширной подкожной эмфиземы) подлежат направлению на амбулаторное лечение.

11. Помощь на догоспитальном этапе Первая помощь предусматривает: 1. отбор наиболее тяжело-пострадавших, которые имеют возможность выжить; 2. очистку и восстановление проходимости дыхательных путей с помощью орофарингеальной и назофарингеальной трубок; 3. эндотрахеальную интубацию при регургитации и носоглоточных кровотечениях у пострадавших в бессознательном состоянии; 4. искусственную вентиляцию легких; 5. внутривенные вливания кровезамещающих растворов через периферическую или центральную вену; 6. остановку кровотечения из больших сосудов с помощью тугой повязки или жгута. Каждый пострадавший с подозрением на торакальную травму должен считаться тяжелым.

12. Чаще показаны 4 основных мероприятия: восстановить дыхательную функцию; определить и восстановить минутный объем сердца; не допустить большой потери крови; стабилизировать переломы.

13. При открытых повреждениях – асептическая окклюзионная повязка При напряженном пневмотораксе – плевральная пункция или дренирование плевральной полости Раненому придают положение, облегчающее дыхание: откинутая назад голова, разведенные руки, возвышенное положение. Выносят на носилках в полусидячем положении, подкладывая под голову скатку шинели, вещевой мешок Рекомендуется в/в инфузия в пути, поддержание САД не менее 90 мм рт.ст, для профилактики «шокового легкого» Обезболивание Пострадавших с флотирующей грудной стенкой на месте происшествия переворачивают на поврежденную сторону. Это ограничивает движение флотирующего сегмента. Затем можно подложить плотный мешок с песком или свернутое в рулон пальто под флотирующий сегмент, в результате чего достигаются эффективная вентиляция и оксигенация при транспортировке больного

14. Спасибо за внимание