2. • Комп'ютерна томографія, з'явилась в променевій
діагностиці в 70-і роки минулого сторіччя і досягла
широкого впровадження в параклінічну діагностику в
80-і.
• У наш час це важлива складова частина
амбулаторної і стаціонарної медичної допомоги.
• Показання до її проведення визначає широкий круг
лікарів багатьох спеціальностей.
• Технічні достоїнства спіральної KT і об'ємної
реконструкції відкривають нові перспективи медичної
візуалізації.
3. Загальні принципи КТ
• Комп'ютерна томографія - це
особливий вид рентгенологічного
дослідження, яке проводиться за
допомогою непрямого виміру
послаблення або загасання
рентгенівських променів з різних
положень, навколо обстежуваного
пацієнта.
4. • Більшість КТ-сканерів працюють за
принципом постійного обертання з
віялоподібним розходженням променів .
• При цьому рентгенівська трубка і детектор
жорстко спарені, а їх ротаційні рухи навколо
сканованої ділянки відбуваються одночасно
з випусканням і уловлюванням
рентгенівського випромінювання.
• Таким чином, рентгенівські промені,
проходячи через пацієнта, доходять до
детекторів, розташованих на протилежній
стороні.
5. • Спіральна КТ з багаторядним розташуванням
детекторів (мультиспіральна КТ).
• Комп'ютерні томографи з багаторядним
розташуванням детекторів відносяться до самого
останнього покоління сканерів.
• Навпроти рентгенівської трубки розташовується не
один, а
• декілька рядів детекторів.
• Це дає можливість значно скоротити час
дослідження і поліпшити контрастний дозвіл, що
• дозволяє, наприклад, чіткіше візуалізувати
контрастовані кровоносні судини.
6.
7.
8.
9. • Усі зображення на КТ-знімках відповідають
відтінкам сірої шкали.
• Повітря або газ, незалежно, де вони
знаходяться - чорні; кістки - білі.
• Відтінки інших органів, тканин і ділянок
патологічних змін варіюють у відтінках сірої
шкали між цими двома крайнощами.
• Крім того, патологічні зміни, такі як метастази,
можуть мати на зображенні свої специфічні
особливості.
15. • Ширина шлуночків і
поверхневого САП
поступово
збільшується з віком.
• Оскільки головний
мозок дитини
заповнює порожнину
черепа цілком,
зовнішній САП ледве
візуалізується.
16. • З віком борозни
розширюються, і
СМР стає
помітнішою між
корою головного
мозку і склепінням
черепа.
17. • У деяких пацієнтів це фізіологічне
зменшення об'єму кори особливе помітно
в лобових долях.
• Простір між ними і лобовою кісткою стає
досить великим.
• Ця так звана лобова «інволюція головного
мозку" не повинна помилково вважатися
патологічною атрофією мозку або
природженою мікроцефалією.
18. • Якщо КТ-сканування, зображене
на малюнку було виконане
літньому пацієнтові, дослідник
повинен був би разцінити
згладжені звивини, як дифузний
набряк головного мозку.
• Перш ніж ставити діагноз
набряку чи атрофії головного
мозку, ви завжди повинні
звернути увагу на вік пацієнта.
19. Гіперостоз лобової кістки
(синдром Стюарта-Морела)
• Є варіантом норми і
характерний для пацієнток
середнього віку.
• Внутрішня поверхня
лобової кістки потовщена,
іноді має хвилястий
контур.
• У сумнівних випадках
кісткове вікно допоможе
вам відрізнити нормальну
губчасту структуру кістки
від злоякісної інфільтрації.
20. • Неповне злиття прозорої
перетинки як особливість
розвитку, може привести
до формування так званої
кісти прозорої перетинки.
• Зазвичай до процесу
залучається тільки частина
перетинки, яка
розташована між
передніми рогами бічних
шлуночків.
21. • Рідше киста поширюється на
• весь простір до задніх рогів
22. • Одно з найбільш важливих
правил інтерпретації КТ-
зображень – завжди
зіставляти декілька сусідніх
зрізів.
• Якщо голова пацієнта під час
сканування навіть трохи
нахилена, то, наприклад,
один бічний шлуночок(133)
може визначатися на
зрізі(dS), а протилежний не
потрапляти в нього.
• При цьому на зображенні
видно тільки його верхній
полюс.
23. • У зв'язку з тим, що
верхній полюс шлуночку
займає не усю товщину
зрізу, його зображення
стає нечітким, щільність
знижується, і його
можна помилково
прийняти за область
інсульту.
• При зпівставленні цього
зрізу з нижче
розташованим ситуація
проясняєтся, оскільки
явно визначається
асиметрія контура
бічних шлуночків.
25. • Прямий наслідок травми черепа - забій
мозку, який супроводжується
крововиливом.
26. • Гострий крововилив (8) виглядає як зона
підвищеної щільності з набряком
навколишніх тканин (180) і зміщенням
розташованих рядом структур мозку.
27. • У пацієнтів з анемією гематома
виглядає менш щільною і навіть може
бути ізоденсна (одинакової щільності)
нормальній тканини мозку.
28. • Якщо ушкодження судинної стінки виникає
повторно через зниження перфузії внаслідок
набряку ділянки мозку, ознаки крововиливу можуть
не визначатись протягом декількох годин або,
значно рідше, днів після травми черепа.
• Отже, КГ голови, виконана відразу після травми
черепа і не показуюча яких-небудь патологічних
змін, не дозволяє виключити розвиток
внутрішньочерепного крововиливу надалі.
• Тому при погіршані стану пацієнта повинно бути
виконано повторне сканування.
29. • Після повного розсмоктування гематоми
визначається чітко обкреслений дефект з щільністю,
рівною (ізоденсною) СМР (132).
30. • Забій головного мозку часто призводить до виникнення
епідурального, субдурального або субарахноідального
крововиливу з можливим розповсюдженням в шлуночки (мал.
55.1а).
31. • Ускладненням подібного поширення, як
і САК, являється порушення циркуляції
СМР через обструкцію пахіонових
грануляцій (павутинової оболонки),
отворів Монро або IV - гo шлуночку.
• В результаті може виникнути
гідроцефалія з підвищенням
внутрішньочерепного тиску і
транстенторіальним уклиненням мозку.
32. • Епідуральна і субдуральна гематоми також можуть призводити
до значного зміщення тканин мозку і серединних структур.
• Дуже часто це є причиною обструкції протилежного отвору
Монро і, відповідно, одностороннього розширення бічного
шлуночка мозку на стороні, протилежній кровотечі.
33. Диференціальна діагностика різних типів
внутрішньочерепних крововиливів.
Тип крововиливу Основні ознаки
САК Замість гіподенсної СМР в САП
або базальних цистернах
визначається гіперденсна кров
Субдуральна
гематома
Гостра гематома: гіперденсна кров прилягає до внутрішньої
поверхні склепіння черепа, має місяцеподібний вигляд угнутістю
у напрямі гемисфери, супроводжується набряком прилеглої
тканини мозку і може поширюватися за межі швів черепа
Епідуральна
гематома
Кров зазвичай гіперденсна, зрідка з явищами седиментації,
прилежит до внутрішньої поверхні склепіння черепа, має
двоопуклу, еліпсоїдну форму і не поширюється за межі швів
34. • Якщо крововилив поширюється в порожнину шлуночків,
фізіологічні звапнення судинних сплетень (123) в бічних (133) і
III -му шлуночках, повідці епіталамусу і шишковидній залозі
необхідно відрізняти від свіжих гіперденсних кров'яних згустків
(8). Зверніть увагу на набряк (180), оточуючий крововилив.
35. • При виконанні КТ-дослідження в положенні пацієнта лежачи на
спині, може визначатися горизонтальний рівень крові в задніх
рогах бічних шлуночків внаслідок седиментації
36. • Якщо шлуночки розширені, у
пацієнта існує реальна небезпека
транстенторіального уклинення.
• У цього хворого III -й шлуночок
повністю заповнений згустками
крові, обидва бічні шлуночки
розширені, а ліквор
розповсюджується
паравентрикулярно в білу
речовину.
• Крім того, на нижньому зрізі цього
пацієнта в САП визначається САК.
38. • Обструктивна гідроцефалія, викликана САК (цифра 8 на мал),
легко визначається по розширенню скроневих рогів (133)
бічних шлуночків.
39. • У таких випадках важливо
оцінити ширину САП і звернути
увагу на звивини мозку –
відсутність чіткості вказує на
дифузний набряк головного
мозку.
• У представленого пацієнта
ширина сільвієвої борозни і САП
нормальна, тому гострого
набряку (поки що) немає.
40. • Оскільки у дітей дуже
вузький САП,
наявність САК можна
не помітити.
• Єдиною ознакою є
невелика зона
підвищеної щільності,
яка прилягає до серпа
(130).
41. • У дорослих невелике САК виглядає як обмежена зона
підвищеної щільності (8 на мал.).
• У пацієнта в даному прикладі крововилив був не настільки
масивним, щоб викликати зміщення структур мозку.
43. • Кровотеча в субдуральний простір
виникає в результаті:
– забою мозку,
– ушкодження судин м'якої мозкової
оболонки або
– розриву еміссарних вен.
44. • Спочатку гематома виглядає як протяжна
структура підвищеної щільності, розташована
уздовж внутрішнього краю склепіння черепа
(8 на мал.).
45. • На відміну від епідуральної гематоми, її
контури зазвичай нерівні і злегка
увігнуті з боку прилеглої півкулі
головного мозку.
• Цей тип внутрішньочерепної кровотечі
не обмежується швами черепа і може
поширюватися уздовж усієї поверхні
півкулі.
46. • Субдуральна гематома може викликати помітне
зміщення структур головного мозку, привести до
порушення циркуляції ліквору і вклинення стовбура
мозку в тенторіальну вирізку.
47. • Тому для вибору подальшої тактики
лікування не так важливо встановити
характер гематоми (субдуральна або
епідуральна), як визначити величину
(розміри) крововиливу.
• Гематоми зі схильністю до поширення,
особливо при загрозі набряку мозку,
мають бути видалені хірургічним
шляхом.
48. • Хронічна субдуральна гематома (8 на мал.)
виглядає однорідною зоною зниженої щільності
або неоднорідною зоною з седиментацією крові.
49. • Особливо небезпечні невеликі венозні
кровотечі у зв'язку з наявністю у пацієнта
безсимптомного періоду і поступового
розвитку сомноленції - аж до коми.
• Тому пацієнт з травмою черепа і підозрою
на кровотечу повинен завжди знаходитися
під спостереженням, щоб можна було
вчасно помітити погіршення стану.
51. • Кровотечі в епідуральний простір
зазвичай виникають внаслідок
ушкодження середньої менінгеальної
артерії і рідко - з венозних синусів або
пахіонових тілець (грануляцій).
• Найчастіше їх можна виявити в
скронево-тім'яній ділянці або задній
черепній ямці, де існує небезпека
вклинення мигдалин мозочка.
52. • Артеріальна кровотеча відшаровує
тверду мозкову оболонку від
внутрішньої поверхні склепіння черепа і
візуалізується на зрізі у вигляді
двоопуклої зони підвищеної щільності з
рівним краєм з боку прилеглої півкулі.
• Гематома не поширюється за межі
швів між лобовою, скроневою, тім'яною
або потиличною кістками.
53. • При виникненні малих епідуральних
гематом (8) двоопукла форма чітко не
визначається, і в цьому випадку її важко
відрізнити від субдуральної гематоми.
54. • Важливо розрізняти закритий перелом
склепіння черепа з непошкодженою
твердою мозковою оболонкою і
відкритий перелом черепа з ризиком
вторинної інфекції.
55. • Характерна ознака відкритого перелому черепа - присутність в
порожнині черепа бульбашок повітря (4), які вказують на
наявність сполучення між внутрішньочерепним простором і
зовнішнім середовищем або біляносовими пазухами.
56. • На мал. візуалізуються гіперденсні гематоми (8) з двох сторін.
• Хоча гематома ліворуч більша, ніж справа, в даному випадку
відзначається зміщення серединної лінії вліво за рахунок
правостороннього перифокального набряку (ліва сторона на мал.).
59. На зображенні можна знайти декілька типів внутрішньочерепних
крововиливів і пов'язаних з ними ускладнень:
• Підшкірний крововилив в лівій лобно-тім'яній області
(экстракраніально, ознака травми голови)
• Субдуральна гематома на поверхні правої півкулі, що поширюється
до скроневої долі (гіперденсна)
• Набряк правої лобної і тім'яною часток, можливо пов'язаний з
епідуральною гематомою
• Ознаки субарахноїдального крововиливу в декількох борознах
правої тім'яної долі ближче до серпа
• Гематома здавила правий бічний шлуночок, який практично виявився
оклюзованим
• Судинне сплетення, яке визначаеться в лівому бічному шлуночку, без
змін
• Серединна лінія зміщена вліво, визначається перивентрикулярний
набряк білої речовини правої півкулі
• Можна припустити підвищення внутрішньочерепного тиску
(обструкція шлуночку) з ризиком вклинення головного мозку
(набряк)
61. • Поряд з серцево-судинними і онкологічними
захворюваннями, інсульт є однією з найбільш
частих причин смерті.
• Тромботична оклюзія мозкової артерії
призводить до безповоротного некрозу області
її кровопостачання.
• Причинами окклюзії є атеросклеротичні зміни
мозкових судин або, рідше, артеріїт.
• Також причиною оклюзії судин мозку може бути
емболія з лівих відділів серця і з тромбів на
атеросклеротичних бляшках біфуркації
загальної сонної артерії.
62. • Типовим для емболії є наявність невеликих інфарктних зон
зниженої щільності, розташованих дифузно в обох півкулях і
базальних гангліях.
• У подальшому зони емболії виглядають як маленькі, чітко
обкреслені ділянки (180) з щільністю, рівною (ізоденсною)
щільності ліквору (132). Їх називають лакунарними інфарктами.
63. • Подібна дифузне ураження мозку є
показанням до дуплексної сонографії
або ангіографії, а також ехокардіографії
для виключення тромбозу передсердя.
64. • Пам'ятайте, що при подозрі на інсульт може
знадобитися до 30 годин для того, щоб чітко
проявився набряк у вигляді зони зниженої
щільності, що відрізняється від незміненої тканини
мозку.
• Тому КТ-дослідження необхідно повторити, якщо
перше сканування не показало патологічних змін
навіть за наявності у пацієнта неврологічних
симптомів і ці симптомы не купірувалися.
• Купірування симптомів вказує на транзиторну
ішемічну атаку(ТІА) - в цьому випадку при КТ немає
видимих змін.
65. • На відміну від ТІА при затяжному
оборотному ішемічному неврологічному
дефіциті на КТ-зрізах часто
визначаються зони набряку зниженої
щільності.
66. • Якщо зона інфаркту відповідає області
кровопостачання мозкової артерії, слід
думати про оклюзію відповідної
кровоносної судини.
68. • У залежності від об'єму ураження, інфаркт
може викликати виражений мас-ефект і
стати причиною зміщення серединної лінії.
• Інфаркти невеликих розмірів зазвичай не
викликають зміщення серединної лінії.
• При порушенні цілісності артеріальної
стінки може виникнути кровотеча, яка
проявляється ділянками підвищеної
щільності, що покривають найближчі
звивини.
69. • КТ-зображення в
динаміці без
контрастного
посилення на малюнку
демонструє супутню
кровотечу в голівку
правого хвостатого
ядра і праву лушпину.
• В цьому випадку після
інфаркта пройшло 2
тижні: некротична
тканина в основному
розсмокталася і
заміщується ліквором.
71. • Хоча диференціальна диагностика
інфаркту мозку і внутрішньочерепних
крововиливів може бути проведена без
використання KР, виявлення метастазів
головного мозку значно покращується
при в/в застосуванні контрастних
препаратів.
• При цьому видно навіть щонайменші
зони порушення ГЭБ.
72. • На зображеннях без контрастного
посилення крупні метастази однакової
щільності (ізоденсні) з оточуючими
тканинами іноді супроводжуються
перифокальним набряком (180) і
можуть бути хибно прийняті як набряк
тканин внаслідок інфаркта.
73. • Після в/в уведення KР утворення в лівій півкулі (7) стає чітко
відмежованим від оточуючих тканин.
• В правій лобовій долі помітна пляма іншого, меншого метастаза,який
також супроводжується перифокальним набряком (180).
74. Після введення KР провести диференціальний діагноз пухлини
головного мозку значно легше.
• На зображенні без контрастного посилення
гліобластома в лівій тім'яно-скроневій ділянці
з некрозом в центрі пухлини може бути
помилково прийнята за інфаркт мозку.
75. • При контрастному підсиленні з'являється типове для
гліобластоми кільцеподібне посилення неправильної форми
по краю пухлини. (7 – гліобластома, 181 – некроз, 180 – набряк)
77. • Діагностика запальних процесів часто
вимагає використання KР – оскільки ця
патологія супровджується порушенням
ГЕБ і не завжди чітко видна без
підсилення.
78. • На мал. показана зона набряку на зрізах без
посилення у пацієнта з ендокардитом аортального
клапана.
79. • Контрастне посилення підтверджує наявність
запального процесу. Бактерійна інфекція аортального
клапана стала причиною септичної емболії лівої
потиличної долі.
81. • Виростки (мыщелки)
потиличної кістки на
підставі черепа
формують суглоби з
атлантом (50а) - єдиним
хребцем, що не має тіла.
Зуб (50b) аксиса
виступає вгору і
розташовується
усередині атланта, де
ззаду фіксується
поперечною зв'язкою.
• Ця зв'язка може
порватися від раптового
різкого удару під час
автомобільної аварії.
82. • Ширина простору між передньою
дужкою атланта і зубом не повинна
перевищувати 2 мм у дорослих і 4 мм
дітей.
• У отворах поперечних відростків (88)
шийних хребців проходять хребетні
артерії.
83. Переломи шийних хребців
• Для виключення перелому або розриву
зв'язок після травми необхідно
оглядати шийні хребці особливо
ретельно, щоб уникнути ушкодження
спинного мозку при транспортуванні
пацієнта.
84. • перелом (188) правого виростка (160) потиличної
кістки і все ще нормальним розташуванням зуба
(50b).
85. Грудний відділ хребта
• Грудні хребці мають декілька парних суглобових поверхонь: на
суглобових відростках - верхні і нижні (50d), на тілі - нижні і
верхні реброві і на поперечних відростках (50f) в місці
з'єднання з горбком ребра (51).
86. Переломи грудного відділу
хребта
• Зміщення відламків встановлюють по лініях
перелому (187), які краще видно в кістковому вікні.
• На мал. визначаються два переломи: поперечного
відростка (50f) і прилеглого ребра (51).
87. Поперековий відділ хребта
• Тіла (50) поперекових хребців більші, ніж у грудних, а кут
міжхребетних суглобів (50d) менше. Остистий відросток не
продовжується настільки каудально, як у грудних хребців. Зріз
неизміненого поперекового хребця зазвичай характеризується чітко
обкресленою кортикальною пластинкою і гомогенним розташуванням
трабекул.
88. • На рівні диска гіподенсний хрящ (50е) можна
побачити нерівномірно оточеним кісткою.
• Це пов'язано з ефектом парціального об'єму через
косий переріз диска з частковим попаданням в зріз
тіла сусіднього хребця (50).
89. • Жовта зв'язка (*) проходить від однієї дужки
хребця до іншої і іноді може бути видна
позаду спинного мозку (мал. 155.1а).
91. За даними комп'ютерної томографiї
для iнфаркту мозку характерним є:
• Вогнище зниженої щiльностi
(гiподенсивна зона)
• Вогнище з нормальним коефiцiєнтом
поглинання (нормоденсивна зона)
• Вогнище пiдвищеної щiльностi
(гiперденсивна зона)
92. За даними комп'ютерної томографiї для
крововиливу в мозок характерним є:
• Вогнище зниженої щiльностi
(гiподенсивна зона)
• Вогнище з нормальним коефiцiєнтом
поглинання (нормоденсивна зона)
• Вогнище пiдвищеної щiльностi
(гiперденсивна зона)
Editor's Notes
На зображенні можна знайти декілька типів внутрішньочерепних крововиливів і пов'язаних з ними ускладнень:Підшкірний крововилив в лівій лобно-тім'яній області (экстракраніально, ознака травми голови)
Субдуральна гематома на поверхні правої півкулі, що поширюється до скроневої долі (гіперденсна)
Набряк правої лобної і тім'яною часток, можливо пов'язаний з епідуральною гематомою
Ознаки субарахноїдального крововиливу в декількох борознах правої тім'яної долі ближче до серпа
Гематома здавила правий бічний шлуночок, який практично виявився оклюзованим
Судинне сплетення, яке визначаеться в лівому бічному шлуночку, без змін
Серединна лінія зміщена вліво, визначається перивентрикулярний набряк білої речовини правої півкулі
Можна припустити підвищення внутрішньочерепного тиску (обструкція шлуночку) з ризиком вклинення головного мозку (набряк)
