Документ описывает физиологические процессы плода и новорожденного, включая стадии внутриутробного развития, функции органов, а также риски и состояния, связанные с гипоксией и асфиксией. Учитываются особенности нейрологического и кровеносного развития, а также изменения, происходящие после рождения. Уделяется внимание методам оценки состояния плода и новорожденного, а также возможным медицинским вмешательствам.

1. ФИЗИОЛОГИЯ ПЛОДА и новорожденного Доцент Тихонова Татьяна Кирилловна

2. Периоды внутриутробного развития : - предимплантационное развитие - имплантация, органогенез; - плацентация; - плодный (фетальный) период.

3. Предимплантационное развитие. - с момента оплодотворения яйцеклетки до внедрения бластоцисты в децидуальную оболочку матки (5-6 день после оплодотворения); - характерны признаки полипотентности и высокая способность к регенерации бластомеров зародыша; при повреждении плодное яйцо погибает или переносит без отрицательных последствий .

4. Имплантация, органогенез и имплатация . - первые 3 месяца внутриутробного периода, наиболее чувствительная фаза первые 3-6 нед органогенеза (критический период развития); - эмбрион либо погибает (эмбриолетальный эффект), либо у него возникают аномалии развития (тератогенный эффект).

5. Плодный период. Продолжается с 12 до 40 нед. беременности .

6. Развитие плода 2-3 нед – плодное яйцо визуализируется при трансвагинальной эхографии, его длина 2-4 мм, определяется желточный мешок, можно определить сердечные сокращения 7 нед – длина эмбриона 5-9 мм, визуализируется нервная трубка 8 – 9 нед – диаметр плодного яйца 22 мм, четко видны части эмбриона. 12 нед – длина эмбриона 6-7 см, масса тела 20-25 г, появляются ядра окостенения, возможна визуализация четырехкамерного сердца 16 нед – длина плода 12 см, масса тела – 100г

7. Развитие плода 20 нед – длина плода 25-26 см, масса 280-300г, кожа красная, обильный пушковый волос, обильная сыровидная смазка, в кишечнике образуется первородный кал (меконий), четко появляются шевеления, возможна аускультация 24 нед – длина 30 см, масса тела 600-680г 28 нед – длина 35 см, масса тела 1000г, начинается перинатальный период. 32 нед – длина 40-42 см, масса тела 1500-1700г 36 -37 нед – длина 47 см, масса 2500г и более

8. Нервная система. Образование нервной трубки и мозговых пузырей – первые недели онтогенеза. Элементы рефлекторной дуги и первые двигательные рефлексы – на 2-м месяце внутриутробной жизни

9. Эндокринная система плода 7-8 нед - СТГ 9 нед - АКТГ 13 нед - ФСГ 12 нед - ТТГ 18 нед - ЛГ 17 нед – фетальный инсулин. 19 нед - пролактин 23 нед – окситоцин и вазопрессин

10. Кроветворение До 5-6 нед. – желточное кроветворение; С 6 нед до 4 мес.внутриутробной жизни – экстрамедуллярный гемопоэз (кроветворение в печени); С 20-й нед. – кроветворение переходит к костному мозгу и селезенке; Форменные элементы: 7-8 нед – эритроциты; 12 нед – клетки миелойдного ряда; 16 нед – лимфоциты.

11. Кровообращение Проходит три последовательные стадии: - Желточный период (от момента имплантации до 2-й нед. жизни зародыша); - Аллантойдное кровообращение (с 8-й нед до 15-16 нед); - Плацентарное кровообращение .

12. Система кровообращения плода имеет особенности : 1.Существование овального отверстия между правым и левым предсердиями; 2. Артериального протока, соединяющего легочную артерию с аортой; 3. Сообщение между правым и левым желудочками сердца.

13. Дыхательная система. Внешнее (легочное) дыхание у плода отсутствует. Дыхательная функция целиком осуществляется плацентой. Закладка легких, бронхов и трахеи происходит на 4-й неделе эмбрионального развития. Сурфактантная система формируется постепенно, считается, что к 34 нед сроку беременности легкие у плода должны быть зрелыми

14. Выделительная система Почки плода остаются функционально незрелыми на протяжении всего периода внутриутробной жизни. Ультразвуковая визуализация почек плода возможна уже на 10-12 нед беременности, когда их средний диаметр составляет 0,4 см (при этом длина плода составляет 5,35 см).

15. Задачи неонатолога Новорожденным называется ребенок с момента рождения до 4 нед жизни Определение доношенности, переношенности, недоношенности, зрелости и незрелости ребенка Санация ротовой полости, носоглотки, при необходимости трахеобронхиального тракта Оценка новорожденного по шкале Апгар

16. Внешние признаки незрелости Тонкая кожа Выраженный сосудистый рисунок Пушковые волосы по всему телу Недоразвитие хрящей ушных раковин Слабая исчерченность стоп

17. Костно - мышечная система новорожденного Развита относительно слабо Составляет 23% от общей массы тела (у взрослых 42%) Непродолжительная общая мышечная гипотония (при рождении) сменяется гипертонией Кости мягкие, эластичные Диафрагма располагается высоко Позвоночник не имеет изгибов

18. Особенности нервной системы новорожденных Позднее развитие пирамидных путей Достаточная функция экстрапирамидных путей Раздражение не достигает коры головного мозга, задерживается в более низко расположенных центрах Не выражены большие борозды мозга, малые отсутствуют Серое вещество мозга недостаточно ограничено от белого Вследствие незаконченного развития ЦНС у новорожденного наблюдаются рефлексы, которые у взрослых наблюдаются только при патологии.

19. Рефлексы новорожденных Безусловные рефлексы : поисковый, сосательный, хоботковый, хватательный, ладонно-ротоголовной рефлекс, опоры и ползания, ходьбы Самые ранние условные рефлексы формируются на основе пищевых безусловных рефлексов.

20. ССС, дыхательная система Частота дыхания 40-70 в 1 мин Преобладает брюшной тип дыхания После рождения закрываются боталлов, аранциев протоки, овальное окно и остатки пупочных сосудов Частота дыхания 120-140 уд в 1 мин АД сразу после родов 45/36 мм.рт.ст, на 7-8-е сутки – 60-80/46 мм.рт.ст. Большое сердце, горизонтальная его позиция

21. Гематологические показатели Н b 180-230 г/л(3/4 составляет фетальный гемоглобин), эритроциты более 5, цветной показатель 1 Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево постепенно снижается, на 4-6-е сутки – перекрест нейтрофилов и лимфоцитов

22. Выделительные функции В первые 3 дня наблюдается отхождение мекония, число мочеиспусканий 5-7 раз в сутки 2 нед после рождения стул 6-8 раз в сутки, затем постепенно урежается до 2-3 раз в сутки Мочеиспускание постепенно увеличивается, к концу 1-й нед до 12-20 раз в сутки

23. Транзиторные состояния Определение: проявления, отражающие процесс приспособления к новым условиям жизни и проходящие в первые дни жизни без лечения

24. Транзиторные изменения Родовая опухоль Изменения кожи: простая эритема, шелушение, токсическая эритема (2-3 дня) Транзиторная гипервентиляция Транзиторное кровообращение Потеря массы тела (на 3-4-е сутки до 6%, восстанавливается на 5-7-е сутки жизни

25. Транзиторные изменения Нарушение теплового баланса Гипертермия (обезвоживание) Полицитемия Гипербилирубинемия: Появление желтухи после 36 ч жизни; Уменьшение желтухи к 10-м суткам Максимальная концентрация непрямого билирубина в сыворотке крови 205 мкмоль/л, а прямого – 25 мкмоль/л Половой криз (3-10-е сутки, нагрубание молочных желез, выделения из половых органов)

26. Патологические состояния Послелствия перенесенной гипоксии и асфиксии Последствия родовой травмы Проявления внутриутробной инфекции Инфекционные заболевания (стоматит, конъюктивит, омфалит, пузырчатка, стрептодермия и т.д.)

27. Гипоксия плода это комплекс изменений в его организме под влиянием недостаточного снабжения кислородом тканей и органов или неадекватной утилизации ими кислорода 10,5% случаев от общего числа родов. Гипоксия плода – не первичная нозологическая форма, а следствие различных патологических процессов в системе мать-плацента-плод

28. Классификация по длительности течения Нередко острая и хроническая гипоксия сочетаются, что крайне неблагоприятно для плода Возникает в родах, реже – во время беременности. Развивается за 1-2 дня до родов. Характеризуется снижением адаптационных возможностей плода Развивается при длительной недостаточности снабжения кислородом. Связана с морфо-функциональными изменениями плаценты Острая Подострая Хроническая

29. Классификация по механизму развития Также выделяют смешанную гипоксию. гипоксия как следствие низкого сердечного выброса гипоксия в результате повышенного сосудистого сопротивления анемическая (в т.ч. гемо-литическая и пост-геморрагическая) гипоксия вследствие снижения сродства фетального гемоглобина к кислороду гипоксическая (нарушена доставка кислорода в маточно-плацентарный кровоток трансплацентарная (маточно-плацентарная или фетоплацентарная недостаточность; нарушение газообменной функции плаценты) Ишемическая Гемическая Артериально-гипоксемическая

30. Факторы устойчивости плода к гипоксии Большой минутный объем сердца 198 мл/кг - плод; 85 мл/кг - новорожденный; 70 мл/кг - взрослый Увеличение ЧСС (150-160 мин -1 ) Фетальный гемоглобин (70% от общего количества) Высокая доля анаэробных обменных процессов

31. Этиология Экстрагенитальные заболевания матери; (сердечно-сосудистые, бронхо-легочные, синдром сдавления нижней полой вены, анемия, интоксикация, кровопотеря, шок) Нарушения плодово-плацентарного кровотока; (гестоз, перенашивание, угрожающие преждевременные роды, аномалии расположения плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, инфаркт плаценты, аномалии родовой деятельности, патология пуповины) Заболевания плода. (гемолитическая болезнь, анемия, гипотензия, инфицирование, врожденные пороки развития, длительное сдавление головки в родах)

32. Патогенез кислородная недостаточность активация надпочечников тахикардия ↑ МОС спазм сосудов нежизненно важных органов централизация кровотока сохранение функции мозга, сердца, надпочечников, плаценты ишемия легких, почек, кишечника, селезенки, кожи, мышц Компенсаторно-защитная реакция на гипоксию выброс катехоламинов

33. Методы функциональной оценки плода кардиотокограмма; ЭКГ; Определение уровня плацентарных гормонов; рН-метрия околоплодных вод; УЗИ; допплерометрия; определение биофизического профиля амниоскопия

34. Оценка КТГ Ранние децерации (ДИП 1)

35. Оценка КТГ Поздние децерации (ДИП 2)

36. Оценка КТГ Вариабельные децерации (ДИП 1)

37. Оценка КТГ в родах нормальная (ЧСС 110-150 уд/мин, вариабельность 10-25 уд/мин, две акцелерации за 20 минут, децелерации отсутствуют); сомнительная (отсутствие акцелераций, патологическая базальная ЧСС, снижение вариабельности менее 110 или более 160уд/мин, вариабельные децелерации); патологическая (отсутствие акцелераций + как минимум два из следующих признаков: патологическая базальная ЧСС, измененная вариабельность, повторные поздние децелерации, различные децелерации с угрожающими признаками (продолжительность более 60 с, позднее возвращение ЧСС к исходной, поздние децелерации, низкая вариабельность между децелерациями или во время децелераций; другие изменения (синусойдная кривая, продолжительная брадикардия, мелкие децелерации с низкой вариабельностью на фоне ареактивного сердечного ритма). Появление поздних децелераций признак ацидоза у плода (тяжелой гипоксии). Чем глубже брадикардия и дольше выравнивается ЧСС, тем выраженее ацидоз.

38. Допплерометрия

39. Допплерометрия

40. Лечение Устранение причины, которая вызвала гипоксию Лечение осложнений беременности нормализация плацентарного кровообращения; улучшение снабжения плода кислородом и энергетическими веществами; повышение устойчивости плода к гипоксии; создание условий, благоприятствующих течению обменных процессов.

41. Острая гипоксия в родах Стойкая тахикардия Стойкая брадикардия Активные шевеления плода Появление примеси мекония в родах Лечение: -ингаляции увлажненного кислорода в/в р-р глюкозы 40% 20,0 р-р аскорбиновой кислоты 5% 5,0 в/в Пирацетам, унитиол Оперативное родоразрешение

42. Лечение хронической гипоксии нормализация реокоагулянтных свойств крови (трентал, гепарин); препараты, активизирующие метаболические процессы (АТФ, кокарбоксилаза, фолиевая кислота, актовегин, милдронат, глюкоза, вит. В 12 ); мембраностабилизаторы (липостабил, эссенциале); антиоксиданты (вит. Е, вит. С, унитиол, глютаминовая кислота); гипербарическая оксигенация;

43. АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

44. Понятие асфиксии Асфиксия новорожденных – это синдром, характеризующийся отсутствием дыхания, нерегулярными или неэффективными дыхательными движениями при рождении у ребенка с наличием сердечной деятельности. Частота рождения детей в асфиксии составляет 1-1,5%, с колебаниями от 9% (у детей со сроком гестации менее 36 недель) до 0,5% (при сроке гестации более 37 недель).

45. Причины острой асфиксии Выделяют 5 ведущих механизмов: Неадекватная гемоперфузия материнской части плаценты (в частности, гипер- или гипотензионный синдром у матери любой этиологии); Ухудшение оксигенации крови матери при анемиях, сердечно­сосудистой и дыхательной недостаточности у матери; Нарушение газообмена через плаценту при ее отслойке и предлежании; Прерывание кровотока через пуповину (узлы, сдавление, выпадение петель пуповины); Невозможность самостоятельного адекватного дыхания ребенка (пороки развития, поражение ЦНС, медикаментозная терапия матери и др.).

46. Шкала Апгар Представляет собой шкалу клинического состояния новорожденного через 1 и 5 минут после рождения. розовая окраска всего тела розовая окраска тела и акроцианоз генерализованная бледность или цианоз Окраска кожи кашель, чихание, крик гримаса нет реакции Рефлекторная возбудимость активные движения некоторое сгибание конечностей конечности свисают Мышечный тонус хорошее, плач, громкий крик брадипноэ, нерегулярное отсутствует Дыхание более 100 менее 100 отсутствуют ЧСС 2 1 0 Оценка в баллах Симптомы

47. Клиника среднетяжелой асфиксии При рождении: нормальное дыхание не устанавливается в течение 1 минуты; ЧСС более 100 мин -1 ; незначительный мышечный тонус; слабая реакция на раздражение; оценка по шкале Апгар в 1 мин. 4-6 баллов; умеренно выраженый синдром угнетения ЦНС; крик малоэмоционален; кожа цианотичная (при оксигенации розовеет, но акроцианоз сохраняется); тахикардия; приглушение тонов сердца; дыхание ритмичное, с подвдохами.

48. Клиника среднетяжелой асфиксии Через несколько часов: синдром угнетения ЦНС сменяется гипервозбудимостью: мелкоразмашистый тремор рук; раздраженный крик; нарушение сна; гиперестезия; спонтанный рефлекс Моро (1 фаза); снижение (угнетение) рефлексов опоры, ползания; мышечная гипо- или дистония; Данные нарушения функциональными и преходящими. При проведении адекватной терапии к концу раннего неонатального периода состояние становится удовлетворительным.

49. Клиника тяжелой асфиксии При рождении: пульс менее 100 мин -1 ; дыхание отсутствует или затруднено; кожа бледная; атония мышц; оценка по шкале Апгар 0-3 балла; физиологические рефлексы угнетены; кожа цианотично-бледная или бледная, при оксигенации медленно восстанавливается; аспирация околопложных вод с меконием (который отходит до или во время родов).

50. Клиника тяжелой асфиксии Затяжная острая асфиксия близка к шоку: состояние крайне тяжелое; землистый цвет кожи; нарушения периферической гемодинамики (с-м белог пятна – более 3 мин.); нарушения центральной гемодинамики: артериальная гипотония; снижение ЦВД; признаки комы или ступора: нет реакции на осмотр или боль; адинамия, арефлексия, атония; реакция на свет вялая; миоз или мидриаз; горизонтальный или вертикальный нистагм

51. Клиника тяжелой асфиксии глухие тоны сердца, грубый систолический шум; самостоятельное дыхание отсутствует, при попытке дышать самостоятельно выражено участие вспомогательной мускулатуры; частые приступы апноэ; проводные и влажные хрипы в легких на фоне ослабленного дыхания; гепатомегалия; слабая перистальтика.

52. Клиника тяжелой асфиксии При стабилизации состояния: гипертензионный синдром: крупноразмашистый тремор; глазная симптоматика; выбухание большого родничка; судорожный синдром; мышечная гипотония; отсутствие сосательного и глотательного рефлексов; Стабилизация гемодинамики происходит на 2-3 сутки (при адекватном лечении)

53. Ранние осложнения поражение мозга (отек, кровоизлияния, некроз); поражение ССС (легочная гипертензия, транзиторная ишемия миокарда, сердечная недостаточность, шок); поражение почек (преренальная почечная недостаточность, кортикальный некроз, отек интерстиция); поражение легких (отек, легочное кровотечение, аспирационный синдром, вотричный дефицит сурфактанта, пневмония); поражение ЖКТ (динамическая кишечная непроходимость, парезы, некротизирующий энтероколит); анемия, полицитемия, тромбоцитопеническая пурпура, ДВС-синдром.

54. Поздние осложненя неврологические: гипоксически-ишемическая энцефалопатия; гипертензионно-гидроцефальный синдром; судорожный синдром; перивентрикулярная лейкомаляция; инфекционные: пневмонии, менингит, сепсис; последствия кислородотерапии: бронхолегочная дисплазия; ретинопатия.