Educational Material

1. Κακώσεις Νωτιαίου Μυελού σε παιδία
Νίκος Υφαντής
Φυσικοθεραπευτής,tutor NDT

2. Επιδημιολογία Κ.Ν.Μ σε παιδία
Σπάνια εμφανιζόμενες κακώσεις
1: 1 αναλογία ανδρών προς γυναίκες σε παιδιά <5 ετών
Ελαφρώς υψηλότερα στα αγόρια μεταξύ 5-13 ετών
Αύξηση του αριθμού των αγοριών έναντι κορίτσια > 13 ετών.
Αναλογία ενηλίκων 4: 1 αρσενικό: θηλυκό
Hadley et al., 1988; Hamilton & Myles, 1992; Ruge, Sinson, McLone, & Cerullo, 1988; Vogel & DeVivo, 1996, Vogel, 2004; 2012, Vitale, 2007

3. Κακώσεις Νωτιαίου Μυελού σε παιδία
Νευρολογικό επίπεδο και κατηγορία ποικίλουν ως συνάρτηση της ηλικίας
Τα παιδιά <8 ετών επιρρεπείς σε τραυματισμούς του αυχένα
Τα παιδιά μεταξύ 5-10 επιρρεπείς σε παραπληγία, πλήρη διατομή (ζώνη αυτοκίνητου)
Vogel & DeVivo, 1996, 1997, 2006; 2012

4. Κακώσεις Νωτιαίου Μυελού σε παιδία
Τροχαία ατυχήματα: πρωταρχική αιτία κάκωσης στα παιδιά (56%)
68% χωρίς μέτρα προστασίας (Vitale, 2007)
Η παιδική κακοποίηση, καυγάδες, όπλα
Ιατρική χειρουργικά αίτια
Αθλητισμός -Τραμπολίνα, ATV, γυμναστική, σκι, snowboard
Vogel & DeVivo, 1996, 1997; Shriners Hospitals for Children, 2011; Vitale, 2007

5. Μηχανισμοί κάκωσης
Παθολογικά αίτια
Μόλυνση
Φλεγμονή
Αιμορραγία
Δημιουργία θρόμβων
Ανάπτυξη όγκων
Συγγενή νοσήματα
Τραυματικά αίτια
Υπέρκαμψη Σ.Σ
Υπερέκταση Σ.Σ.
Αξονική φόρτιση Σ.Σ.
Πλάγια κάμψη Σ.Σ.
Οριζόντια ολίσθηση Σ.Σ.
Στροφική κάμψη Σ.Σ.

6. Είδη κακώσεων
Άμεση διάσειση των νευρικών στοιχείων του ν.μ.
Μικροαιμορραγίες των κεντρικών αγγείων της φαιάς ουσίας
Οίδημα του ν.μ.
Νέκρωση του ιστού του ν.μ. η οποία μπορεί να καταστρέψει το 40% του ν.μ. σε 4 h και το 70% σε 24 h

7. Κατάταξη κακώσεων Ν.Μ
Πλήρη ή ολική διατομή
όταν υπάρχει ολική και μόνιμη διακοπή της αισθητικής και της εκούσιας ή ακούσιας κινητικής λειτουργίας σε περιοχές που νευρώνονται από τα τρία αμέσως επόμενα νευροτόμια από το νευρολογικό επίπεδο της κάκωσης
Μερική ή ατελής διατομή
Στην περίπτωση που μερικές νευρικές ίνες ανιούσες και κατιούσες παραμένουν άθικτες οπότε εντοπίζεται αισθητική και κινητική λειτουργία (εκούσια ή ακούσια) σε περιοχές που νευρώνονται από περισσότερα των τριών νευροτόμια κάτω από το επίπεδο της βλάβης

8. Οι ατελείς διατομές κατατάσσονται ανάλογα με το τμήμα του ν.μ. που έχει υποστεί βλάβη σε:
Βλάβη πρόσθιου τμήματος ή πρόσθιο σύνδρομο
Βλάβη οπίσθιου τμήματος ή οπίσθιο σύνδρομο
Βλάβη κεντρικού τμήματος ή κεντρικό σύνδρομο
Βλάβη προσθιοπίσθιου τμήματος ή Brown- Sequard συνδρόμου
Διατομή των μυελικών νηματίων

9. Βλάβη πρόσθιου τμήματος ή πρόσθιο σύνδρομο ν.μ.:
Προκαλείται απώλεια ή διαταραχή της αίσθησης του πόνου, της θερμοκρασίας και της αφής κάτω από το σημείο της βλάβης.
Μπορεί να διατηρηθούν η αίσθηση της πίεσης και η ιδιοδεκτικότητα.
Είναι πιθανόν να επανακτηθεί αργότερα κάποια κινητικότητα.

10. Βλάβη οπίσθιου τμήματος ή οπίσθιο σύνδρομο
Διατηρείται η μυϊκή δύναμη, η αίσθηση του πόνου και της θερμοκρασίας.
Χάνονται ή ελαττώνονται η ιδιοδεκτικότητα και η αίσθηση της δόνησης.
Προκαλείται δυσκολία στο συντονισμό των κινήσεων των άκρων.

11. Βλάβη κεντρικού τμήματος ή κεντρικό σύνδρομο
Μπορεί να διατηρηθεί κάποια κινητικότητα στα κάτω άκρα και κάποιος έλεγχος της ουροδόχου κύστης και του εντέρου.
Προκαλείται απώλεια της λειτουργικότητας των άνω άκρων.
Η πιθανή ανάκαμψη αρχίζει από τα κάτω άκρα με πορεία προς τα πάνω.

12. Βλάβη προσθιοπίσθιου τμήματος ή Brown- Sequard σύνδρομο:
Προκαλείται διαταραχή ή απώλεια της κινητικότητας στην τραυματισμένη πλευρά.
Διατηρείται η αίσθηση του πόνου και της θερμοκρασίας.
Απώλεια της αίσθησης της πίεσης, δόνησης και ιδιοδεκτικότητας.
Στην αντίθετη πλευρά της κάκωσης παρατηρείται φυσιολογική κίνηση.
Διαταραχή ή απώλεια αίσθησης του πόνου, θερμοκρασίας, πίεσης και απαλής αφής.

13. Διατομή των μυελικών νηματίων
Προκαλείται μερική ή πλήρη απώλεια κινητικότητας και αισθητικότητας. Εάν δεν υπάρχει σοβαρός τραυματισμός είναι δυνατόν τα νεύρα να αναπτυχθούν ξανά και να επανέλθει η λειτουργικότητα.

14. Συνοδές κακώσεις
Κάταγμα οστών (29.5%)
Απώλεια αισθήσεων (17.8%)
Κ.Ε.Κ. (11.5%)

15. Εκτίμηση της κατάστασης του ασθενή
Ανάνηψη
Αποφυγή πρόκλησης νέων κακώσεων
Μεταφορά του ασθενούς στο νοσοκομείο
Προ νοσοκομειακή αντιμετωπιση

16. Αντιμετώπιση στη ΜΕΘ
Στόχοι:
Επικοινωνία
Βελτίωση αναπνευστικής λειτουργίας
Πρόληψη κατακλίσεων, θρομβώσεων, ατροφιών
Πρόληψη παραμορφώσεων (αγκώνα, καρπό, ισχίο, ποδοκνημική)
Τεχνικές παθητικών ασκήσεων

17. Αντένδειξη η περιορισμός ασκήσεων
Μη σταθεροποιημένα κατάγματα
Φλεβική θρόμβωση
Ετεροτοπική οστεοποίηση

18. Αντιμετώπιση μετά τη ΜΕΘ
Λήψη ιστορικού
Παρατήρηση (πως αντισταθμίζει; πως αναπνέει; πως συμπεριφέρεται;)
Αξιολόγηση με χειρισμούς ή δοκιμασίες
Η αξιολόγηση είναι στοχευόμενη & ανάλογη του επιπέδου της βλάβης

19. Αξιολόγηση λειτουργικών δραστηριοτήτων
Τι μπορεί να κάνει
Πώς το κάνει
 Με πόση βοήθεια
Αν και τι μέσα χρησιμοποιεί

20. Μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της Παιδιατρικής KNM
Έλκη πίεσης 33%
Ακράτεια ούρων 34%
Εντέρου ακράτειας 13%
Ουρολοιμώξεις 69%
Δυσαντανακλαστικότητα 50%

Σπαστικότητα 44%
Πόνος στον ώμο 59%
Πόνος στον καρπο 27%
Πόνος στον αγκωνα 19,5%
Πόνος σε άλλα σημεια 51,5%
Κατάγματα 5%

21. Παράγοντες που σχετίζονται με Νοσηρότητα και Θνησιμότητα
Αύξηση και ανάπτυξη
Μυοσκελετικές παθήσεις
Νευρομυϊκή σκολίωση
Πυελική ασυμμετρία αστάθεια του ισχίου

22. Επιπολασμός της Νευρομυικής σκολίωσης
Campbell & Bonnett, 1975 91%
Mayfield et al, 1981 98%
Dearolf & Betz et al, 1990 98%
Mulcahey, et al, 2013 93%
Vogel et al, Handbook of Clinical Neurology 2012; Mulcahey & Betz, Pediatric Spine, 2008; Mulcahey et al, Topics in SCI Rehab, 2004

23. Συσχέτιση μεταξύ ηλικίας τραυματισμού και σκολίωσης
0-10 ετών 100%
11-16 ετών 19%
> 16 ετών 12% Lancourt et al
Πριν από την ενηλικίωση: 98% (κίνδυνος για χειρουργική επέμβαση: 67%)
Μετά τη ενηλικίωση : 20% (κίνδυνος για χειρουργική επέμβαση: 5%) Dearolf & Betz et al. 1990

24. Νευρομυϊκή σκολίωση
Η ικανότητα για αντισταθμιστικές στρατηγικές χάνεται!
Αύξηση σε αναπνευστική δυσχέρεια και καταστροφή του δέρματος ανάλογη της αύξησης της γωνίας Cobb
98% των παιδιών που τραυματίστηκαν <12ετ απαιτεί σπονδυλοδεσία (Dearolf & Betz, 1990)
Πολύ υψηλός κίνδυνος για πνευμονικές επιπλοκές, ψευδάρθρωση, λοιμώξεις (Sharma et al 2010)
Αναφέρθηκε απώλεια λειτουργικής όρασης (Samdani et al 2009)

25. Νευρομυϊκή σκολίωση
Υψηλός επιπολασμός μεταξύ των παιδιών με κάκωση νωτιαίου μυελού
Η ηλικία είναι το μόνο ισχυρό προγνωστικό, με στατιστική σημαντικότητα
Αυτό υπογραμμίζει τη σημασία της προληπτικής καθοδήγησης ως απαραίτητο μέρος της αποκατάστασης

26. Νευρομυϊκή σκολίωση: διαχείρηση
Προκαταβολική καθοδήγηση - εκπαίδευση και πρόληψη
Θωρακοσφυικές ορθώσεις (TLSO)
-Συνταγή πριν από την έναρξη της σκολιωσης (αμέσως κατά τη στιγμή του τραυματισμού) (Metah et al, 2006)
-Επιβραδύνει εξέλιξη αλλά δεν την αποσοβεί (Betz, 2010) -Η ανοχή των παιδιων ποικίλλει (Hunter et al 2009) -Δυσχεραίνει το χειρισμό και την άνεση για παιγνίδι (Sison-Williamson, et al 2007) -Δυσμενείς επιπτώσεις στις ΔΚΖ (Chafetz, et al 2007)

27. Νευρομυϊκή σκολίωση: διαχείρηση
Σπονδυλοδεσία:
-Βελτιώνει την αναπνευστική λειτουργία, τη στάση του σώματος, την ισορροπία στο κάθισμα
-Αυξημένος κίνδυνος για έλκη πίεσης μέσα στον πρώτο χρόνο μετά σπονδυλοδεσία (Vogel, et al.)
-Δυσμενείς επιπτώσεις στην ικανότητα των παιδιών………
…….Τετραπληγία: να φανέ μόνα τους
……..Παραπληγία: τουαλέτα μόνα τους (Mulcahey et al)

28. Αστάθεια του ισχίου: Παράγοντες εμφάνισης/ επιδείνωσης
Ηλικία κατά τον τραυματισμό
Σπαστικότητα
Υποτονια
Σήψη
Σκολίωση
Σπαστική (80%)
Υποτονική (20%)

29. Αστάθεια του ισχίου
Αύξηση του κινδύνου:
Εμφάνισης ελκών πίεσης
Επιδείνωσης σπαστικότητας
Πρόληψη
Διάταση στη πρηνή
Ύπνος στη πρηνή
Λύση των σπασμών του μαλακού ιστού
Σταθεροποίηση των οστών