Συνεδρία Ειδικοτήτων σχετιζόμενων με την Φροντίδα της Υγείας του Παιδιού - Ορθοπεδικά Προβλήματα στα Παιδιά

1. ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ
ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ
Ρ. ΔΗΜΗΤΡΙΟΥ
Παιδοορθοπαιδικός
Επικ. Καθ. Ορθοπαιδικής

2. • ΠΑΡΑΜΟΡΦΩΣΕΙΣ ΤΩΝ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ
• ΣΤΡΟΦΙΚΕΣ
• ΒΛΑΙΣΟ/ΡΑΙΒΟ-ΓΟΝΙΑ
• ΑΝΙΣΟΣΚΕΛΙΑ
• ΣΥΝΗΘΕΙΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ
• ΙΣΧΙΟ, ΓΟΝΑΤΟ, ΠΔΚ/ΑΚΡΟΣ ΠΟΔΑΣ
• ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΗΛΗ
• ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ
• ΧΩΛΟΤΗΤΑ ΒΑΔΙΣΗΣ

3. Στροφικές παραμορφώσεις
των κάτω άκρων

4. • Στροφικές παραλλαγές είναι συχνές!
in-toeing / out-toeing
• Συνήθως ΔΕΝ χρήζουν αντιμετώπισης.
• Αυτόματη βελτίωση

5. Έσω στροφή της κνήμης Πρόσθια κλίση του εγγύς μηριαίου
•at birth, normal femoral anteversion is 30-40°
•minimal changes in femoral anteversion occur after age 8
normal value in infants- mean 5° internal
(range, −30° to +20°)

6. Στροφικό profile
• FPA (foot progression angle)
(normal -5° to +20 °)
• Heel Bisector (straight lateral border )
• TFA (Thigh Foot Angle/tibial torsion)
• Hip Version
VARUS

9. ΓΟΝΑΤΟ
ΒΛΑΙΣΟΓΟΝΙΑ ΡΑΙΒΟΓΟΝΙΑ
Γωνιώδεις παραμορφώσεις
των κάτω άκρων

10. The development of the tibiofemoral angle in children.
Salenius & Vankka 1975.

11. ΡΑΙΒΟΓΟΝΙΑ

12. ΒΛΑΙΣΟΓΟΝΙΑ
• ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ / ΕΦΗΒΙΑ
• Απόσταση μεταξύ των έσω σφυρών:
(intermalleolar distance)
>8-10cm

13. Γωνιώδεις παραμορφώσεις
των κάτω άκρων
• «Παθολογικές»
• Ασυμμετρία
• Απεικονιστικά ευρήματα
• Άλγος
• Προοδευτικά επιδεινούμενες

14. Γωνιώδεις παραμορφώσεις
των κάτω άκρων
• Blount (tibia vara)
• Σκελετικές δυσπλασίες: συνήθως ραιβογονία
• Συγγενείς παραμορφώσεις
• Μερική αναστολή της ανάπτυξης (μετατραυματική –
μεταλοιμώδης): συνήθως μονόπλευρη
• Ενδοκρινολογικά/Μεταβολικά αίτια
• Ραχίτιδα: ραιβο- ή βλαισογονία
+/- χαμηλό ανάστημα
X-rays: χαρακτηριστική ακτινολογική εικόνα

15. Αντιμετώπιση
• Φυσιολογικές λόγω ηλικίας: καθησύχαση των γονέων
Παρακολούθηση ή όχι??
• Παρακολούθηση
• Χειρουργική:
• Ημιεπιφυσιόδεση (Guided growth)
• Διορθωτικές οστεοτομίες

16. Ανισοσκελία
• Ανατομική (Αληθής)
• Βράχυνση/επιμήκυνση, γωνιώδεις παραμορφώσεις, …
• Λειτουργική (Φαινομενική)
• Συγκάψεις, λοξότητα λεκάνης, …
• < 1.5-2cm

17. Αιτιολογία
• Αναστολή ή Επιτάχυνση της ανάπτυξης
• Συγγενείς ή Επίκτητες παθήσεις
• Συγγενείς : PFFD, Tibial/fibular hemimelia, DDH
• Λοιμώξεις/ φλεγμονώδεις: ΟΜ, RA
• Νευρομυϊκές: πολιομυελίτιδα, εγκεφαλική παράλυση,
δισχιδής ράχη
• Μετατραυματικές: επιφυσιολίσθηση, κάταγμα
• Όγκοι
• Άλλα: αγγειοδυσπλασίες, Perthes, κλπ.

18. Κλινική εξέταση
• Αληθής vs. Φαινομενική
• Βάδιση
• Λοξότητα λεκάνης, συγκάμψεις, σκολίωση
• Αξιολόγηση της ανισοσκελίας:
• Σε όρθια θέση: BLOCKS
• Σε ύπτια θέση (ASIS -> έσω σφυρό)

19. • Αξονομετρική Α/α κάτω άκρων σε όρθια θέση
• Ή CT scanogram
• Οστική ηλικία

20. Ανισοσκελία- Αντιμετώπιση
• Σκοπός: level the pelvis
• < 2cm: Ø
• >2cm:
• Πάτοι, ανύψωση (υποδιόρθωση <1cm)
• Χειρουργική αντιμετώπιση:
• Αναμενόμενη ανισοσκελία 2-5cm: επιφυσιόδεση
• 5 -20cm: Επιμηκύνσεις +/- επιφυσιόδεση
• >20cm: Ακρωτηριασμός ή πρώιμη χρήση πρόθεσης

21. Ισχίο
• Αναπτυξιακή Δυσπλασία του ισχίου (DDH)
• Παροδική υμενίτιδα
• Νόσος Perthes
• Επιφυσιολίσθηση της μηριαίας κεφαλής

22. Αναπτυξιακή Δυσπλασία του ισχίου
• Δυσπλασία => αστάθεια => υπεξάρθρημα=> εξαρθρώσιμο=> εξάρθρημα

23. Ανάλογα με την ηλικία:
• Κλινικές δοκιμασίες
• Περιορισμός της απαγωγής του ισχίου
• Προσοχή σε αμφοτερόπλευρο DDH!
• Χωλότητα
• Άλγος
Xrays: >6 μηνών

25. Παροδική υμενίτιδα του ισχίου
•4-10 ετών
•♂>♀
•Δδ: Σηπτική αρθρίτιδα
? Αρχή Perthes,
λευχαιμία…

26. 1. >38.50C
2. ΤΚΕ>40 mm/hr (CRP)
3. WBC > 12.000/mm3
4. Αδυναμία φόρτισης
Σηπτική αρθρίτιδα
Κριτήρια Kocher
4: 99,6%
3: 93-95%
2: 33,8-62,2%
1: 2,1-5,3%
0: 0,1%

27. Οστεοχονδρίτιδα της μηριαίας κεφαλής
Νόσος Legg-Calve-Perthes disease
• 4-10 ετών
• M/F = 4-5:1
• Αρχικά υμενίτιδα…
• Synovitis (weeks): stiffness and pain
• Necrosis or collapse (6-12 months)
• Fragmentation stage (1-2 yrs)
• Re-ossification and remodelling
pgmel

28. Κλινική εικόνα
• Χωλότητα
• Ανταλγική / Trendelenburg
• Άλγος: Ισχίο (μηρός, γόνατο)
• Trendelenburg τεστ +
• Δυσκαμψία ισχίου: ↓έσω στροφή και απαγωγή
• Συγκάμψεις (Flexion/abduction)
• Ατροφία
• Φαινομενική ανισοσκελία

29. Perthes - Αντιμετώπιση
Διατήρηση εύρους κίνησης
Αποφόρτιση
Αναλγησία

30. Επιφυσιολίσθηση της μηριαίας κεφαλής
• SUFE / SCFE
• ↓ ηλικίες :
• ? Ενδοκρινολογικός έλεγχος
(hypothyroidism, hypogonadism, rickets)
• Παράγοντες κινδύνου:
• Παχυσαρκία
• Hip retroversion

31. Κλινική εικόνα
• Άλγος ισχίου / μηρού /γόνατος !!!
• Χωλότητα (ήπια => αδυναμία φόρτισης!)
• Κάμψη του ισχίου με έξω στροφή !!
• Κάτω άκρο σε έξω στροφή
• Περιορισμός έσω στροφής
• Ανισοσκελία

32. Αντιμετώπιση –ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ!

33. • Αναπτυξιακές διαφοροποιήσεις/παραλλαγές του ποδιού αλλά και
παραμορφώσεις είναι συχνές στα παιδιά.
• Συχνά: λόγος ανησυχίας για τους γονείς!
Παθήσεις του άκρου ποδός

34. • Η μορφολογία του ποδιού στα παιδιά διαφέρει από τους ενήλικες!
• Ταχεία ανάπτυξη του ποδιού κατά τα πρώτα έτη
• Ανάπτυξη της ποδικής καμάρας
• Αναπτυξιακές ανατομικές παραλλαγές στη μορφολογία του ποδιού και η
φυσική τους εξέλιξη*
Πλατυποδία: φυσιολογική στη βρεφική/νηπιακή ηλικία ≠ 25% στους ενήλικες
*: για αποφυγή άσκοπων και πιθανά επιβλαβών παρεμβάσεων!!!

35. Βασικές αρχές αξιολόγησης παραμορφώσεων
Κλινική εξέταση:
• Σημεία αυξημένης φόρτισης - δημιουργία κάλων: δεν είναι φυσιολογικό στα παιδιά
• Ψηλάφηση / Πόνος
• Χωρίς φόρτιση, σε φόρτιση, στήριξη στα δάκτυλα

36. Κλινική εξέταση:
• Εύκαμπτη/Eύρος κίνησης
(ενεργητικά/παθητικά, ΠΔΚ/υπαστραγαλική, κλπ.)
• Δύσκαμπτη
• Στατική # προοδευτική παραμόρφωση

37. Βάδιση σε ιπποποδία
• Ρίκνωση Γαστροκνημ.+/- Υποκνημ. => Silverskiold test
Νευρομυικές παθήσεις (π.χ.: εγκεφαλική παράλυση, Duchenne)
Υποτροπή Σ.Ρ.Ι.Π.
* * οστικό “block”
+10̊

38. Ραιβο-Ιπποποδία
• Σύνθετη παραμόρφωση
• Συγγενής
• Σύνδρομα
• (αρθρογρύπωση, μυελό-μηνιγγοκήλη, Pierre-Robin, Larsen, Streeter, διαστροφικό νανισμό)

39. Η Μέθοδος PONSETI αποτελεί την θεραπεία εκλογής.
• Προκαθορισμένες διορθωτικές κινήσεις και σωστή εφαρμογή των ΜΚΠ Γ/Ε
• Διαδερμική Τενοτομή Αχιλλείου (<10̊ Ραχ.κάμψη)
≤ 2 ετών
• ΜΚΠ Γ/Ε 3 βδ.
• “Boots & Bars” (στροφική ναρθηκοποίηση)

40. Μεταφορά του πρόσθιου κνημιαίου τ.
Υποτροπή
Δυναμικός υπτιασμός

41. Πλατυποδία
• Απώλεια/ελάττωση της ποδικής καμάρας
• ΟΠ: βλαισότητα, ΠΠ: απαγωγή και υπτιασμό
• 0-5 ετών: φυσιολογική
• Εύκαμπτη # Άκαμπτη
• Συμπτωματική ή όχι

42. Εύκαμπτη: σπάνια προκαλεί πόνο
Εύκαμπτη με ρίκνωση Αχιλλείου:
συχνά προκαλεί πόνο
Mosca VS: Principles and Management of
Pediatric Foot and Ankle Deformities and
Malformations. 2014.
Άκαμπτη: προκαλεί πόνο
Συγγενής κάθετος αστράγαλος
Συγγενής Συνοστέωση
Εγκεφαλική παράλυση

43. Πλατυποδία & Πόνος
Υπερφόρτιση
Εξωγενείς παράγοντες - ↑ Σ.Β., ↑ δραστηριότητες, βλαισογονία*, retroversion ισχίων)
Έσω Έξω: πρόσκρουση

44. Χρυσοί κανόνες!
• Συχνά: Φυσιολογική
• Σοβαρή ετερόπλευρη : * Παθολογική
(Νευρομυική πάθηση/ Συνοστέωση/περονιαία ημιμέλια )
• Ασυμπτωματική: καμία θεραπεία
• Θεραπεία για τα συμπτώματα και όχι το σχήμα του ποδιού
• Συμπτωματική:
• Ήπια συμπτώματα: κατάλληλα μαλακά υποδήματα
• Διατάσεις Αχιλλείου – πάτοι, έσω ανύψωση
Χειρουργική αντιμετώπιση: αποτυχία συντηρητικής αντιμετώπισης,
σοβαρού βαθμού πλατυποδία, έντονα συμπτώματα

45. ‘Ακαμπτη Πλατυποδία
Συμπτωματική
• Συγγενής Συνοστέωση του ταρσού

46. Συγγενής Συνοστέωση: Αντικειμενικά ευρήματα
• Πλατυποδία (όχι πάντα)
• Χωλότητα- Ανταλγικό βάδισμα
• Πόνος
• Συχνά διαστρέμματα (↓ ή Ø κίνησης της υπαστραγαλικής=>ΠΔΚ)
• Σπασμός περονιαίων

47. Συγγενής κάθετος αστράγαλος
(rocker-bottom/κυρτότητα του πέλματος)
• Ιδιοπαθής ή σε σύνδρομα/νευρομυικές παθήσεις/χρωμοσωμικές ανωμαλίες
(Αρθρογρύπωση, αγενεσία ιερού, μυελοδυσπλασίες, εγκεφαλική παράλυση, τρισωμίες)

48. Συγγενής κάθετος αστράγαλος
Δ.δ.:
Πτερνοβλαισοποδία*

49. Κοιλοποδία
• ↑ ύψους ποδικής καμάρας
• Π.Π. σε πελμ. Κάμψη
• +/- Γαμψοδακτυλία
• Νευρομυϊκή => μυϊκή ανισορροπία
*Νευρολογική εξέταση (ΣΣ, άνω άκρα, βάδιση, κλπ.), ? MRI ΣΣ,
?Ηλεκτρομυογράφημα
• Συγγενής, Οικογενής, Αρθρογρύπωση, Ρ.Ι.Π.

50. Νευρομυική κοιλοποδία
Περιφερικού τύπου
(Charcot-Marie-Tooth, μυοπάθειες.διατομή νεύρου)
Κεντρικού τύπου
• Φλοιός: ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΠΑΡΑΛΥΣΗ
• Παρεγκεφαλίδα: Friedreich's αταξια
• Nωτιαίος μυελός: Πολυομυελίτιδα, μυελοδυσπλασίες, G.-B., όγκοι

51. ΠΑΡΑΜΟΡΦΩΣΕΙΣ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΠΟΔΟΣ
Προσαγωγή του Π.Π. / Κυρτό έξω χείλος
* Συχνή παραμόρφωση
Ταξινόμηση βαθμού βαρύτητας Bleck:
διχοτόμος πέλματος
Εύκαμπτη ≠ Δύσκαμπτη παραμόρφωση

52. ΠΑΡΑΜΟΡΦΩΣΕΙΣ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΠΟΔΟΣ
Προσαγωγή του Π.Π.
• Μετατάρσιο σε προσαγωγή: συχνή εύκαμπτη παραμόρφωση, λόγω ενδομήτριας θέσης,
δυσπλασία ισχίου, υποχωρεί αυτόματα ≤ 3 ετών
• Απαγωγή του μεγάλου δακτύλου: δυναμική παραμόρφωση (υπερδραστηριότητα του
απαγωγού του μεγάλου δακτύλου), υποχωρεί αυτόματα
• Ραιβό Μετατάρσιο: ασυνήθης άκαμπτη παραμόρφωση, διορθωτικοί γύψοι, αισθητικό
πρόβλημα +/- λειτουργικό (υπόδηση)

53. ΒΛΑΙΣΟΣ ΜΕΓΑΣ ΔΑΚΤΥΛΟΣ
• ♀>♂ ΕΦΗΒΕΙΑ
• Κληρονομικότητα / Συνδεσμική Χαλαρότητα
Πλατυποδία / βραχύς Αχίλλειος

54. ΠΑΡΑΜΟΡΦΩΣΕΙΣ ΔΑΚΤΥΛΩΝ ΑΚΡΟΥ ΠΟΔΟΣ
Καμπτοδακτυλία (curly toe)
Συχνή στη βρεφική ηλικία
Κάμψη και στροφή 2ου – 5ου δακτ.
Συνήθως : αυτόματη βελτίωση
Σπάνια : >4ετών, διατομή καμπτήρων τενόντων

55. Εφίππευση δακτύλων (overriding toes):
Συχνή
2ο-4ο : συνήθως υποχωρεί
5ο : συνήθως μόνιμη, συχνά αμφοτερόπλευρη, οικογενής
πρόβλημα κατά την υπόδηση και πόνος => χειρουργική διόρθωση

56. Σπονδυλική Στήλη
• Παραμορφώσεις ΣΣ: Σκολίωση – Κύφωση
• Σπονδυλόλυση/Σπονδυλολίσθηση

57. Σκολίωση
• Πλάγια απόκλιση ή κύρτωση της ΣΣ >10° στο
μετωπιαίο επίπεδο

58. Κλινική εξέταση
• Γενικά:
– Ύψος – βάρος (chart)
– Ηλικία εμφάνισης
– Επισκόπηση
– (άλλες παραμορφώσεις/ασυμμετρίες: ύβος, ωμοπλάτη,
θωρακικό τοίχωμα, κλπ)
– Δερματικές αλλοιώσεις (café au lait, τριχοφυία)
– Νευρολογική εξέταση
- Αντανακλαστικά, Μυική ισχύς, αισθητικότητα,
ορθοκυστικές διαταραχές
– ‘Αλλα συμπτώματα (πόνος*, δυσκαμψία )
– Ατροφία κάτω άκρων, κοιλοποδία, ραιβοϊπποποδία
– Οικογενειακό ιστορικό

59. Adam’s τεστ (επίκυψης)

60. Αξιολόγηση
• Ανισοσκελία

61. MRI
• Νευρολογική σημειολογία
• Πόνος
• Ταχεία επιδείνωση
• Δερματικές αλλοιώσεις
• Αριστερό θωρακικό κύρτωμα
• Συγγενής σκολίωση
• Σε ιδιοπαθή σκολίωση (10% παθολογία ΝΜ)
• Προεγχειρητικά

62. Θεραπεία ΑΙS
•Γενικοί κανόνες:
• >25° με δυναμικό ανάπτυξης : ΚΗΔΕΜΟΝΑΣ
min 16ώρες/ημέρα (ιδανικά 23)
• ελάχιστο δυναμικό ανάπτυξη: ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ
• >45-50°: ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
–ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΜΕΝΗ
– Δυναμικό ανάπτυξης
– Ταχύτητα επιδείνωσης

63. Σύνδρομο Marfan

64. Νευροϊνωμάτωση

65. Εγκεφαλική Παράλυση

66. ΜΥΪΚΗ ΔΥΣΤΡΟΦΙΑ DUCHENNE
Ταχέως επιδεινούμενο κύρτωμα, έγκαιρη και επιθετική
παρέμβαση
Η σκολίωση αναπτύσσεται όταν ο ασθενής παύει μα είναι
περιπατητικός (13 ετών)
Επιδείνωση της σκολίωσης κατά 10 μοίρες/έτος-
ζωτική χωρητικότητα
Οπίσθια σπονδυλοδεσία Θ2- πύελο
Η οστεοσύνθεση της πυέλου μειώνει το ποσοστό
μετεγχειρητικής ψευδάρθρωσης
Άλλοι τύποι μυϊκής δυστροφίας

67. Κύφωση
Παραμόρφωση στο οβελιαίο επίπεδο

68. Κύφωση Scheuermann
- Ιδιοπαθής νεανική κύφωση -
Αυτοπεριοριζόμενη (“οστεοχονδρίτιδα” της ΣΣ)
- Δύσκαμπτη κύφωση
- Κοσμητικό πρόβλημα
- Πόνος (ΘΟΜΣΣ / ΑΜΣΣ)
κατά την άσκηση και παρατεταμένη όρθια και
καθιστή θέση

69. Ακτινολογικά κριτήρια (Sorenson)
Υπερκύφωση >400
Σφηνοειδής παραμόρφωση ≥ 50 σε 3 σπονδύλους
Ανώμαλες άνω και κάτω τελικές πλάκες
↓ μεσοσπονδύλιου διαστήματος

70. Σπονδυλόλυση
• Σπονδυλόλυση: ετερόπλευρη ή
αμφοτερόπλευρη λύση της συνέχειας
του αυχένα των σπονδύλων
Συχνή αιτία οσφυαλγίας σε παιδιά και
εφήβους!
(κατά την άσκηση αρχικά – υπερέκταση)

71. Οσφυαλγία στα παιδιά
• Ασυνήθης
• Σε σχέση με ενήλικες, πιο συχνό να οφείλεται σε οργανικά αίτια
Πιο συχνά αίτια
• Τραύμα
• Σπονδυλόλυση/Σπονδυλολίσθηση
• Όγκοι ΣΣ
• Δισκίτιδα – Οστεομυελίτιδα
• Σύνδρομα καταπόνησης
• Νεανική αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα

72. Οσφυαλγία στα παιδιά – Ανησυχητικά χαρακτηριστικά
“Red flags”
• Ηλικία <4 ετών (<10 ετών)
• Συμπτώματα >4 εβδομάδες
• Πυρετός, ρίγος
• Απώλεια βάρους, Ανορεξία, Κακουχία
• Νυκτερινός πόνος
• Πρόσφατη εμφάνιση σκολίωσης
• Νευρολογική σημειολογία

73. Απεικόνιση
• American College of Radiology Appropriateness Criteria:
… imaging is not recommended in a child with back pain with no red flags;
but in the presence of one or more red flags, the initial imaging should
include spine radiographs (limited to area of interest), with spine MRI
without contrast to evaluate further if needed.
Intravenous contrast may be useful if there is concern for inflammation,
infection, or neoplasm; and further imaging including CT scan (limited to
area of interest) and Tc-99m bone scan may be indicated in some cases.

74. ΧΩΛΟΤΗΤΑ ΒΑΔΙΣΗΣ
• ΣΥΧΝΗ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ
• ΔΔ:
• Ποικίλει … ανάλογα με την ηλικία.
• Άλγος, αδυναμία, παραμόρφωση/σύγκαμψη, πυρετός,
κλπ…
• Ισχίο
• Γόνατο/μηρός: SOS (να αποκλεισθεί παθολογία από το ισχίο)

76. Διαφορική Διάγνωση ΧΩΛΟΤΗΤΑΣ με βάση την
ηλικία
• 1-3 ετών
Λοίμωξη
(ΣΑ/ΟΜ/Δισκίτιδα/μυοσίτιδα)
Toddler #
Παροδική υμενίτιδα ισχίου
DDH
Νευρομυϊκές παθήσεις
Φλεγμονώδεις παθήσεις
Νεοπλασίες (Ewing, οστεοσάρκωμα, οστικές κύστεις…)
(νευροβλάστωμα, λευχαιμία, κλπ…)

77. • 4-10 ετών
Παροδική υμενίτιδα ισχίου
Perthes

78. • 4-10 ετών
Δισκοειδής μηνίσκος
Ανισοσκελία
Αποφυσίτιδες
Οστεοχονδρίτιδες

79. • 11-16 ετών
Επιφυσιολίσθηση
Σύνδρομα καταπόνησης
DDH
Διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα
(γόνατος, αστραγάλου)

81. Σας Ευχαριστώ πολύ!