Осиев А.Г. — ЧКВ у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий: техническое совершенство или клиническая необходимость?

1. ЧКВ у больных с хроническими окклюзиями
коронарных артерий: техническое совершенство
или клиническая необходимость?
Осиев А.Г.
Алма-Ата
2014

2. Клиническая
необходимость ЧТКА
Технический
прогресс
Повышение уровня
успешных
реканализаций
ИЛИ
Гонка
«вооружения»
Азарт
специалиста
Повышение уровня
успешных
реканализаций
Клиническая
необходимость???
Что
первично?

3. CTO and other Complex Interventional Problems
Published Literature, 2013
ХКО и другие сложные эндоваскулярные
процедуры, публикации 2013
Оригинальные статьи
Клинический случай
Обзоры
ХКО Бифуркация STEMI ОКС

4. Ангиографический успех и осложнения у пациентов после ЧТКА ХОКА
Мета анализ 18,061 пациентов (65 исследований)
Patel et al, J Am Coll Cardiol Intv 2013;6:128–36

5. Внедрение основных технологий
проводниковой реканализации ХОКА

6. • Четыре
фундаментальных
навыка для ЧТКА ХТО
• Множество путей для
каждого из методов
• Универсальность в
обучении для улучшения
воспроизводимости и
эффективности
• Не существует техники
решающей всех
анатомических проблем
Набор навыков и ЧТКА ХТО
Антеградный
доступ
Антеградный
Reentry
Ретрогадный
доступ
Ретроградный
Reentry

7. Гибридный подход
• CTO = два
проводниковых
катетера
Набор навыков и ЧТКА ХТО

8. Технический прогресс

9. Новые техники и инструмент
Хорошая поддержка и дистальная
визуализация
Необходимые условия для выполнения
успешной ЧТКА ХОКА

10. Техника глубокого проведения проводника

11. Хроническая окклюзия
передней нисходящей артерии
Захват ретроградного
проводника ловушкой
Методика «коронарной петли»

12. Методика «коронарной петли»
Финальный результат после
стентирования
Сформированная
коронарная петля

13. Takahashi S, Saito S. CCVI 2004;63:452–6
5 Fr катетер
5F катетеркатетер6 Fr
Проводниковый катетер
Максимальнаясила
сопротивления
P<0.0001
P<0.001
P<0.01
8Frтолько
7Frтолько
5-in-6(15mm)
5-in-6(10mm)
5-in-6(5mm)
5-в-6(0мм)
6Frтолько
160
140
120
100
80
60
40
Техника катетера «Mother-child»

14. GodziLLa
Guidezilla NEW

15. Поддержка
Guidezilla GuideLiner

16. Guidezilla

17. Guidezilla

18. Guidezilla

19. Reverse CART

20. Reverse CART

21. CTO of RCA

22. CTO of RCA
Retrograde approach
Stent assistance
Solitaire AB

23. Wire Externalization

24. Final result after 3 DES

25. Микрокатетеры - FineCross
Микрокатетеры:Tornus
Микрокатетеры-Corsair
Катетер «Venture»

26. Катетер «Priority OneAC»

27. 8 thin wires wound with 2 larger ones = pusahbility, trackability
and support
For crossing & dilating small vessels: SHINKA Shaft
Φ0.12 mm x 2pcs
Φ0.07 mm x8pcs
Tungsten braids
for visibility
Corsair Micro-catheter

28. Also for antegrade crossing as support catheter
SHINKA-Shaft’s spiral structure transmits rotation to the
distal tip. This rotation gives CORSAIR its crossing
performance through tortuous channels.
Corsair Micro-catheter

29. Проводники
Pilot 200

30. Техника Re-entry

31. BridgePoint Medical System
-Boston Scientific-
Катетер «CrossBoss»
Катетер «Stingray»

32. Re-entry с помощью системы Stingray.
Баллон «Stingray» с
проводником.
Баллон «Stingray» раздут
4 атм.

33. BridgePoint Medical System
-Boston Scientific-
Проводник «Stingray»
проведен в истинное
русло.

34. EuroIntervention 2013 Jul 9: 201-204
Новое устройство с использованием технологии (ОКТ)для прохождения
хронических окклюзий (n:33)
Система «Ocelot»
Оьбщий успех прохождения 94%
(31/33)
Неблагоприятные события 0
ОКТ
в «реальном времени»

35. Thind et al, Eurointervention, 2013;9 ahead of print August 2013
УЗИ «стимулированный» контрастное вещество в сочетании с использованием
коллагеназы
Hydroxyproline released into medium
for standard treatment duration.
Hydroxyproline in the combined
treatment group was significantly
higher than in the collagenase-only
group.
Puncture force test result. There was a
significant reduction in puncture force in the
combined treatment compared to the
collagenase-only group. ‡ p<0.05; † p=NS.

36. Клинический пример№1
Окклюзия СЛКА
Антеградно реканализованна окклюзия,
проводник проведен в МКШ

37. Клинический пример№1
Второй проводник проведен в ПНА После предилатации

38. Клинический пример№1
После предилатации
Имплантация Taxus
Element из СЛКА в ПНА
Окклюзия ОА после имплантации стента в СЛКА,
проводник через МКШ проведен в ОА

39. Клинический пример№1
Ретроградная
предилатация
После ретроградной
предилатации
Киссинг, один из баллонов проведен
ретроградно, через шунт, другой антеградно

40. Клинический пример№1
Финальный результат

41. Клинический пример№2

42. Клинический пример№2

43. Клинический пример№2

44. Визуализация

45. Роботизированные системы

46. Роботизированные системы

47. Признаки истинного просвета:
Боковые ветви отходят только от истинного просвета.
Интима и медиа окружают только истинный просвет
Видимый поток крови в истинном просвете
Akiko Maehara
ВСУЗИ при СТО-ЧКВ

48. Признаки истинного просвета:
Боковые ветви отходят только от истинного просвета
Интима и медиа окружают только истинный просвет
Видимый поток крови в истинном просвете
Akiko Maehara
ВСУЗИ при СТО-ЧКВ

49. ВСУЗИ при
реканализации ХОКА
Антеградный доступ:
-определение точки входа ХОКА

50. ВСУЗИ при
реканализации ХОКА
Антеградный доступ:
-определение точки
re-entry из ложного
просвета в истинный

51. Типичная проблема
визуализации
МСКТ
МСКТ ассистенция

52. Морфология окклюзии,
точка входа
и траектория
Извитость
Внутрипросветный ход
и кальциноз

53. Synchronous and Interactive
VCT Display
3D флюро
КТ 3D модель Изображение
флюро
Синхронизация
Courtesy Laurence Gavit, GE Healthcare

54. Альтернативные методы улучшения
перфузии.

57. re·gen·er·a·tion n. “Regrowth of lost or
destroyed parts or organs.”
The American Heritage® Dictionary of the English Language, Fourth Edition ©2000
Пути использования стволовых
клеток.
Критерии регенерации
• Рост новой и здоровой ткани сердца
• Улучшение функции
• Уменьшение зоны рубца

58. Ткань должна быть замещена:
>1000 миллионов кардиомиоцитов
Плюс:
Другие клетки
3D внеклеточный матрикс
Необъяснимая патология
сердца
СК костного мозга лучше чем
стандартная терапия
профилактируют
постинфарктное
ремоделирование
Положительный эффект при
хр. ишемии миокарда
(если жизнеспособен!)
Нет преимуществ при пре и
терминальной сердечной
недостаточности
(нежизнеспособный миокард)
Терапия стволовыми клетками для
восстановления миокарда
Работает?

59. Имплантация стволовых клеток

60. Unipolar map отображает
локальную электрическую
активность,
т.е,жизнеспособность миокарда
Имплантация стволовых клеток

61. Linear Local Shortening (LLS)
отображает сократимость
миокарда
Имплантация стволовых клеток

62. Результаты. Клинические данные

63. Результаты. Данные Noga
✓Среднее знчение общий UV значительно
увеличелось через 6 и 12 месяцев п/о (9.1 ±
2.4 mV vs 12.4 ± 2.1mV vs 14.2 ± 3.2; p=0.026
Первоначально 6 месяцев п/о 12 месяцев п/о

64. АНГИОГЕНЕЗ
• РОСТ НОВЫХ СОСУДОВ
• СНИЖЕНИЕ КЛАССА СН

65. 65
Ad5FGF-4
Конструкция
аденовируса
u Рекомбинантный ангигенный
вирус
 Отсутствие фрагмента E1
(человеческий серотип 5)
 Наличие человеческого
фактора роста
фибробластов -4 (FGF-4)

66. до введения Ad5FGF-4 после введения Ad5FGF-4
Стресс-индуцированный дефект
перфузии миокарда нижней и
боковой стенок ЛЖ суммарно 10
баллов
Стресс-индуцированный дефект
перфузии миокарда нижне-
боковой стенки ЛЖ, суммарно 5
баллов

67. Клиническое
обоснование

68. Коллатеральный кровоток:
• В покое коллатеральный кровоток обеспечивает 40% от
нормального перфузионного давления в дистальном русле
окклюзированной артерии
• При нагрузке коллатерали могут обеспечить нормальный
кровоток не более чем в 5% случаев
Werner et al.

69. Эффекты успешной ЧТКА при ХОКА:
• Доказана эффективность в отношении:
– Повышения толерантности к ФН
– Уменьшения частоты и степени спонтанной и
индуцированной ишемии
– Улучшения функция ЛЖ
– Уменьшения потребности в АКШ
• Вероятна эффективность в отношении:
– Формирования потенциального коллатерального
источника кровотока в другие артерии в будущем
– Увеличичения продолжительности жизни

70. Влияние успешной ЧТКВ при ХОКА на ФВ ЛЖ
Изменения ФВ ЛЖ через 6 месяцев
после ЧТКВ по поводу ХОКА
Возраст окклюзии
6 недель
Исходная ФВ Изменения
6 недель
Исходная ФВ
Кровоток через 6 мес

71. Влияние успешной ЧТКВ при ХОКА на тяжесть
сопутствующих нарушений ритма
TIMI 3 TIMI 0
Наличие поздних потенциалов
Ср. интревал RR (мсек)

72. Выжываемость после ЧТКВ при ХОКА
Hoye A. Eur Heart J 2005;26:2630–6

73. Aziz S. Cath Card Interv 2007;70:15–20
PCIUK. 543 patients – 2 years
Выжываемость после ЧТКВ при ХОКА

74. Клинический пример

75. КГ

76. МРТ до ЧКВ
(дефекты перфузии-3,4,5,9,10,14 сегменты)

77. SPECT до ЧКВ
(дефекты перфузии-3,4,5,9,10 сегменты)

78. ЧКВ ХОКА
• Антеградная реканализация
- Имплантация 2 DES стентов

79. Final results

80. МРТ после ЧКВ

81. • Но, если…
- Имеется стресс дефект
- Невозможность ЧТКА

82. • Но, если…
- Имеется ХОКА и
техническая возможность
ЧТКА
- Отсутствует стресс
дефект

84. Баланс

85. Выводы
• ХОКА-процедуры довольно рискованы, но в опытных руках и при
правильном отборе больных риск оправдан
• По данным крупных исследований частота осложнений при ХОКА-
процедурах весьма умеренная, но…
• Перед тем как начинать эндоваскулярное вмешательство при ХОКА,
вы должны иметь достаточно необходимый опыт и материально-
техническое обеспечение
• Умейте вовремя остановиться

86. Спасибо за внимание!
Не все так плохо как кажется!