1. Эффективность консервативного, хирургического и эндоваскулярного лечения при поражении ПБА Кочкина К.В. Красноярский региональный сосудистый центр

4. Течение Перемежающаяся хромота 5 летняя выживаемость Несмертельноекардиовасулярное событие (ИМ/инсульт) 20% Смертность 15-30% Иные причины 25% Кардиоваскулярные причины (75%)

5. Течение Перемежающаяся хромота 5 лет состояние конечности Прогрессирование заболевания 20-30% Стабильная хромота 70-80% Критическая ишемия 1-2% Прогресссирование хромоты 10-20%

6. Течение Критическая ишемия нижних конечностей 1 год Ампутация 25% Смерть от кардиоваскулярных причин 25% Сохранены обе конечности 50%

7. TASC II guidelines TASC A: единичный стеноз длинной до 10см или единичная окклюзия длинной до 5 см TASC B:множественные поражения (стенозы или окклюзии), каждая 5см Единичный стеноз/окклюзия <=15см Единичные или множественные поражения при отсутствии адекватного кровотока в берцовых артериях, при планируемом шунтировании Значительно кальцинированная окклюзия <5cm

8. TASC II guidelines TASC C: множественные стенозы или окклюзии длинной 15см с или без Са Рецидивирующая окклюзия/стеноз после двух эндоваскулярных интервенций TASC D: хроническая тотальная окклюзия ОБА или ПБА (более 20см, включающая подколенную артерию) Хроническая тотальная окклюзия подколенной артерии и проксимальной трифуркации сосудов

9. TASC II guidelines Поражение периферических артерий Модификация факторов риска: Прекращение курения Контроль ХС, ТГ, ГлГб ЛПИ < 140/90 mmHg (<130/80 mm Hg при диабете и почечных патологиях) Антитромбоцитарная терапия Снижение качества жизни (ограничения по переносимости нагрузок) Отсутствие ограничений качества жизни и физических нагрузок - мониторинг Лечение перемежающейся хромоты -ходьба + медикаментозная терапия Подозревается проксимальное поражение улучшение Прогрессирование симптомов Продолжение консервативной терапии

11. МРТ или КТ

12. УЗИ

13. Гемодинамическая локализацияЭндоваскулярная Реваскуляризация Хирургическая

14. BASILbypass vs angioplasty in severe ischemia of the leg Проспективноерандомизированноемультицентровое исследование 465 пациента Критическая ишемия инфраингвинального сегмента ангиопластика (224)/шунтирование(228) Конечная точка – Выживаемость без ампутации

15. Результаты BASIL: 195 пациентов (86%) шунтирование 216 пациентов (96%) ангиопластика период наблюдения 5.5 лет 248 (55%) пациентов живы, без ампутации 38 (8%) живы, перенесли ампутацию 139 (29%) умерли, без ампутации

16. Отсутствие разницы между двумя группами по выживаемости и отсутствию ампутаций (68% хирургическая группа, 71% группа с выполненными ангиопластиками) В группе ангиопластики общая заболеваемость и длительность госпитализации ниже, а значит подобная тактика экономически более выгодна Результаты BASIL:

17. Исследования Wolf GL и соавторы «Хирургия или балоннаяангиопластикаприпоражении периферических артерий: рандомизированное клиническое исследование»(отсутствие достоверной разницы в исходах лечения между обеими стратегиями) Hunink MGM и соавторы «Проходимость после чрезкожной и хирургической реваскуляризации при поражении бедренно подколенного сегмента» литературный обзор (исход зависит от типа поражения, а не выбранной стратегии реваскуляризации. 5 лет, успех 56-63% при стенозах и хорошей периферии, 35-48% при окклюзиях, 19-22% при окклюзиях и слабой периферии)

18. Общая бедренная артерия Окклюзирующие поражения общей бедренной артерии эффективно лечатся открытой хирургией (илио-феморальное шунтирование или эндартерэктомия с пластикой сосудистой стенки).Но осложнения – 15 % Springhorn ME and colleagues; Mukherjee D and colleagues Техника «Provisional Stenting» может рассматриваться как метод выбора при чрезкожных вмешательствах. Silvia and colleagues доложили прекрасные результаты – 95% успех во время вмешательства, 90-95% выживаемость без неблагоприятных событий за год наблюдения.

19. Глубокая бедренная артерия Исторически – лечение хирургическое, однако Silva JA – «Чрезкожнаяпрофундопластика в лечении ишемии нижних конечностей: отдаленные результаты выживаемости» – 97%- успех вмешательства 94%- спасение конечности, 3 года 88%- спасение конечности, 5 лет

20. Совершенствование инструментария

21. Результаты ангиопластикибедренно-подколенного сегмента

22. Последние Исследования

23. Предикторы результата эндоваскулярного лечения поражений бедренно-подколенного сегмента

24. Современные стенты Использование баллон-расширяемых стентов крайне не рекомендуется! Только саморасширяемыестенты (BMS, DES) Стент-графты

26. Viabahn (n=50) vsДакроновые шунты (n=50)

27. средняя длинна поражения 26.5см

29. Стент-графты для лечения обструктивного атеросклероза P=ns ьтиолри P=ns Проходимость по УЗИ (%) Первичная Вторичная шунты Viabahn Kedora J et al. J Vasc Surg 2007;45:10-16

30. Стент-графты для лечения обструктивного атеросклероза Доступны рандомизированные исследования Сравнимые результаты с хирургическим лечением, даже при длинных поражениях Необходимо прямое сравнение с металлическими стентами

31. DES при поражении периферических артерий SIROCCO (SIROlimus Coated Cordis smart stents for the treatment of Obstructive SFA disease) первое рандомизированное контролируемое исследование. DES vs BMS Отсутствие преимуществ DES (по ангиографическому и клиническому результату)

32. The Zilver PTX Randomized Trial: Проспективное, мультицентровое исследование Первичная конечная точка безопасности: выживание без неблагоприятных событий за 12 месяцев - отсутствие смерти, ампутаций, повторных реваскуляризаций или ухудьшение по Rutherford (на 2 класса, или переход с 5 на 6) Первичная конечная точка эффективности: проходимость за 12 месяцев без доп.вмешательств Исследование продолжается, планируется 5 лет наблюдения

33. The Zilver PTX Randomized Trial: Разработан специально для ПБА Покрыт только паклитакселем, без полимера Платформа Zilver Flex Stent

34. The Zilver PTX Randomized Trial:дизайн исследования Всего включено n = 479 ЧТА n = 238 Zilver PTX n = 241 Оптимальный результат ангиопластики n = 118 Субоптимальный результат (резидуальный стеноз >30%) n = 120 Zilver PTX n = 61 Zilver n = 59

35. The Zilver PTX Randomized Trial:характеристика пациентов

36. The Zilver PTX Randomized Trial:характеристика поражений

37. Zilver PTX trial:низкий уровень поломки стента!!! 546 стентов имплантировано (1.5 стента на пациента) 93 из них Zilver BMS 457 стентов – анализ (12 мес) 4 стента с дефектами (без неблагоприятных событий) 0.9% повреждения структуры стента!! (12 месяцев)

38. The Zilver PTX Randomized Trial:безопасность 24 мес Выживаемость без неблагоприятных событий 86.6% Zilver PTX n = 203 77.6% ЧТА n = 216 Выживаемость без неблагоприятных событий месяцы

39. The Zilver PTX Randomized Trial:эффективность за 24 мес Первичная проходимость: Zilver PTX vsЧТА Степень проходимости за 12 мес (Каплан-Майер)

40. The Zilver PTX Randomized Trial:эффективность паклитакселя (24 мес) Проходимость: Provisional Zilvervs BMS 81.3% Zilver PTX n = 56 62.7% Zilver n = 56 P<0.01

41. The Zilver PTX Randomized Trial:Выводы По итогам 24 месяцев Первичное стентированиеZilver PTX безопаснее чем ЧТА (p<0.01) Проходимость Zilver PTX 74.8% Проходимость Zilver PTX при provisional stenting (81.2%) достоверно выше BMS (62.7%) PTX покрытие сокращает уровень рестеноза на 50%

42. Заключение Эндоваскулярная терапия рекомендованa при поражениях TASC A Предпочтительна при поражениях TASC B и C Может рассматриваться как метод выбора при поражениях TASC D

43. Спасибо за внимание!