1. ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения В.В. Демин, А.Н. Желудков, А.В. Демин, А.К. Алмакаев, Д.В. Демин СПЕЦИАЛЬНЫЕ ТЕХНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ЛЕЧЕНИИ АРТЕРИЙ В БЕДРЕННО- ПОДКОЛЕННОМ СЕГМЕНТЕ

2. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» Реолитическая и механическая тромбэктомия Атерэктомия – ротационная, дирекционная, ТЕС Лазерная реканализация Режущие баллоны

3. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница Чрескожная аспирационная тромбэктомия является методом выбора лечения при острых и подострых тромбозах периферических артерий. Для реализации этой задачи было предложено много устройств . На сегодняшний день наибольший опыт накоплен с применением системы AngioJet , использующей принцип реолитической тромбэктомии. Показания : Показания Острые и подострые тромбозы. Тромбозы после хирургических операций Тромбозы после рентгенэндоваскулярного вмешательства Тромбозы диализных фистул

4. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница Для удаления тромба используется высокоскоростная струя изотонического раствора, которая направлена от дистальной части кончика катетера к проксимальной. Струи физраствора внутри катетера имеют скорость, равную половине скорости звука для создания зоны низкого давления. Согласно эффекту Bernoulli , поток физиологического раствора возвращается в систему на высокой скорости, что создает зону пониженного давления ( менее – 600 мм.рт.ст.).

5. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница Спрей – тромболизис системой AngioJet Ultra позволяет удалять даже организованные тромбы из периферических сосудов. Один из вариантов - импульсно – силовой спрей - введение препарата в тромбированный сосуд. Осуществляется латерально-направленное впрыскивание тромболитика в тромб. Окна Cross – Stream оптимизируют потоки жидкости для эффективного удаления тромбов. Тромб засасывается в катетер, где он разрушается струями раствора и эвакуируется из сосуда.

6. Реолитическая тромбэктомия - наш опыт Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница Реолитическая тромбэктомия НПА и ОБА 2 Реолитическая тромбэктомия ПБА 22 Реолитическая тромбэктомия ПА 11 Реолитическая тромбэктомия берцовых артерий 4 Реолитическая тромбэктомия ББШ или БПШ 3

7. Реолитическая тромбэктомия Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница»

8. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница Основная концепция атерэктомии заключается в удалении фрагментов атеросклеротической бляшки. Авторы относят к его преимуществам (по сравнению с баллонной ангиопластикой) снижение риска рестенозирования, расширение показаний до тотальных по протяженности окклюзий артерий и предотвращение первичной диссекции интимы, приводящей к тромбозу зоны реконструкции. Устройства для атерэктомии постоянно модифицируются и разрабатываются.

9. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница Катетер Кензи (Kensy Atherectomy, Trac Wright System). Это гибкий катетер диаметром 8 F с вращающимся на дистальном конце металлическим буром. Скорость вращения бура до 100 тыс. об/мин. Механизм образования просвета - фрагментация бляшки в результате воздействия энергии вращающейся головки бура. В области головки бура могут быть расположены каналы для пульверизации литической смеси (реополиглюкин, контрастное вещество, гепарин и др.). За счет высокой скорости вращения бура фрагментация бляшек происходит до размеров, меньших, чем размер форменных элементов крови.

10. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница Одной из особенностей вращающегося ротора является его низкая способность к перфорации структур с сохраненными упругоэластическими свойствами (неизмененная артерия). Показанием к применению катетера является протяженная окклюзия прямолинейного сегмента При мультицентровых исследованиях выявлено, что через 1 год после динамической ангиопластики с использованием катетера Кензи проходимость артерий сохранялась в 40 % случаев. Такой результат объясняет малое число случаев применения метода в клинической практике .

11. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница Реканализация окклюзий ротором: Поверхностных бедренных артерий – 15 Подколенных артерий – 6 Общей подвздошной артерии – 2 Подмышечной артерии – 1 В 24 случаях использовалась роторная реканализация системой “Vascotracs” фирмы “VascoMed”, размер роторного катетера 6 и 7 F . Количество интраоперационных тромбо-эмбологенных осложнений при реканализации ротором – 3 на 24 операции (12,5%) – выполнена реолитическая тромбэктомия. РОТОРНАЯ РЕКАНАЛИЗАЦИЯ – НАШ ОПЫТ

12. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница

13. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница

14. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница Ротационная атерэктомическая система ROTAS ( Boston Scientific) Ротационное атерэктомическое устройство Rotablator - проводниково-катетерная система с оливообразным буром на конце . Диаметр бура 1,25—4,5 мм. Поверхность его покрыта множеством алмазных кристаллов. . Скорость вращения устройства при прохождении окклюзии 100—200 тыс. об/мин. При работе устройства одновременно производится пульверизация внутренней стенки артерии, позволяющая оливе занимать центральную позицию в просвете артерии размерами 22—45 мкм, создающих абразивную поверхность

15. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница Устройство Rotablator основано на двух физических принципах: 1) Дифференциальное рассечение - способность устройства выборочно рассекать один материал при сохранении целостности другого, которая основана на различиях состава субстрата. В случае высокоскоростной вращательной атерэктомии происходит фрагментация на мельчайшие частицы неэластического материала типа фиброзной атероматозной бляшки и ткани, богатой липидами. Непораженные сосудистые сегменты, сохраняющие свои эластические свойства, отклоняются от окружности продвигающейся оливы и не травмируются. 2) Ортогональное смещение трения объясняет легкий проход оливы через извилистые и пораженные сегменты. При вращательной скорости 60 тыс. об/мин продольный вектор трения фактически устранен. Это приводит к уменьшению поверхностного сопротивления и беспрепятственному перемещению оливы

16. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница Неожиданными оказались высокие показатели проходимости после оперативного лечения окклюзий артерий голени. 107 операций на артериях голени : первичный технический успех достигнут в 77 %, Однако отдаленные результаты оказались неудовлетворительными: 6 мес проходимость оказалась равной 47 % 12 мес — 31 % 2 года — 18,6 %. Данные результаты потребовали усовершенствования данного атерэктомического устройства S . S . Ahn

20. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница В исследовании принимало участие 98 пациентов, средний возраст 66 - 69 лет ( 47 – 90) Лечению подвергнуто 100 тромботических окклюзий ( средняя давность окклюзии 31 – 33 дня ( 0 – 140 ), протяженность окклюзии 21 +_ 11 cm (2–40 ). Распределение по группам : 33 острых (#14 дней ) тромбоза / эмболии артерии (group I) 58 подострые / хронические ( более 14 days) окклюзии артерий (group II) 9 острые окклюзии аорто- двубедренных шунтов (group III). Thomas Zeller, MD Department of Angiology, Heart-Center Bad Krozingen, Germany

21. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница Первичный успех ( остаточный стеноз 30%) распределился следующим образом по группам: 94% - group I 93% - group II 78% - group III 18 осложнений: 2 ампутации после неуспешного вмешательства 1 смерть 8 перфораций артерий 7 случаев дистальной эмблизации . 30 дневная выживаемость и сохранение конечности: 88% - group I, 100% - group II, 66% - group III. Thomas Zeller, MD, 2003

22. Rotarex – A. poplitea До После Rotarex – in Stent Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница

23. Rotarex – A. iliaca ДО После V.0109 Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница

24. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница J . B . Simpson сформулировал теоретическое положение о замедлении роста клеточной пролиферации после удаления из артерии значительного количества атеросклеротического материала, в связи с чем был создан катетер для направленной атерэктомии по Симпсону. Катетер Симпсона , The Simpson directional atherectomy catheter (DVI, Redwood City ) Показания для атерэктомии по Симпсону: • эксцентрические стенозы подвздошных, поверхностной бедренной и подколенной артерий; постэмболическая окклюзия артерий ; постангиопластические рестенозы; «интимальные» клапаны после баллонной ангиопластики; стенозы шунтов.

25. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница Устройство включает в себя полый цилиндр с находящимся внутри концентрическим «ножом». Капсулу через интродьюсер устанавливают в зоне стеноза таким образом, чтобы «окно» находилось напротив бляшки . Раздувают баллон, расположенный на противоположной стороне. При этом фрагмент атеросклеротической бляшки внедряется в полость цилиндра. Продольным движением ножа срезают фрагмент бляшки и перемещают в полость цилиндра, капсулу удаляют из артерии. В результате операции стеноз превращается из циркулярного в эксцентрический. На следующем этапе полую часть капсулы переворачивают на противоположную сторону и манипуляцию повторяют.

26. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница Чреспросветный эндартерэктомическый катетер , Transluminal Endarterectomy Catheter ( TEC) Устройство состоит из полого катетера, вводимого по проводнику через интродьюсер. Коаксиальные ножи несут три режущие плоскости, вращающиеся со скоростью 750 об/мин . Проксимальный конец катетера соединен с ручным моторным двигателем и вакуумной бутылкой для аспирации ткани атероматозной бляшки и тромба.

27. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница Запуск двигателя активизирует режущее вращение лезвия и аспирацию, а рычаг на пульте производит перемещение и ретракцию бура. Срезанные фрагменты бляшки эвакуируются в колбу объемом 125 мл под отрицательным давлением 1 атм. Применение этого способа не требует многократного введения устройства ТЕС в пораженную зону. Это приводит к значительному сокращению времени операции.

28. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница Показания к применению ТЕС : стенозы и окклюзии периферических артерий и шунтов; артериальный тромбоз; тотальные окклюзии выше и ниже коленного сустава ( дополнительно – баллонная ангиопластика) Недостатки устройства ТЕС: небольшой диаметр (5 мм) рабочей части, что ограничивает введение катетера до поверхностной бедренной или подколенной артерии; частые осложнения (23 %): гематома, тромбоз области реконструкции ,образование интимального клапана, перфорация артерии , дистальная эмболизация

29. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница Silverhawk Atherectomy Система состоит из двух компонентов: низкопрофильного катетера и основного блока. Показания: Многоуровневое поражение Рестенозы Протяженные поражения Эксцентричные поражения Бифуркационные поражения Поражения при диабете

30. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница Лезвие и резервуар рентгенконтрастны, что позволяет хирургу определять его заполненность. SilverHawk удаляет существенное количество бляшки при протяженных диффузных поражениях Когда резервуар полон, устройство может быть удалено, очищено и повторно вставлено снова, чтобы продолжить работу пределах того же самого повреждения или в месте нового. Платиновой корпус устройства SilverHawk обеспечивает ясную визуализацию расположения резака во время процедуры

31. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница Крошечные лезвия на кончике катетера вращается со скоростью 8000 об/мин при активации и удаляет бляшку с артериальной стенки. После каждого прохода резак проходит через резервуар. Лезвие выставляется на определенную высоту, что гарантирует тонкий слой срезанной бляшки, которая легко сохраняется в резервуар устройства. Из-за механической конструкции, катетер вырезает существенное количество бляшки, не растягивая чрезмерно и соответственно не повреждая стенку сосуда.

32. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница Ludovic Canaud , MD , Jean-Philippe Berthet , MD 2008 В исследование было включено 49 поражений у 36 больных (средний возраст 70 лет) Подколенная артерия 6 ( 12% ) Тибиоперинеальный тракт - 25 ( 51 %) Малоберцовая артерия ( n = 10, 20%) Передняя большеберцовая артерия ( n = 5, 10%) Задняя большеберцовая артерия ( n = 3, 6%). 9 (18%) поражения в стентах 12 поражений на 2- х сегментах артерии Диаметр стеноза был 89%±10% 11 (22%) окклюзии Средняя длина поражения 48±28 mm .

33. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница В 16 (33%) поражениях методика применялась после предилатации ; В 33 (67%) поражениях применялась исключительно методика атерэктомии. В 19 (39%) случаях дополнительно проведена баллонная ангиопластика В 2 – х случаях потребовалась имплантация стента в связи с диссекцией. Средний диаметр стеноза после атерэктомии был 12%±18%. После дополнительной терапии средний диаметр стеноза после атерэктомии был 8%±9% Остаточный стеноз менее 30 % наблюдался в 48 случаях ( 99 % ). Первичная и вторичная проходимость артерии через год составила 67 % и 91 % , через 2 – года 60 % и 80 %.

34. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница Лазерная атерэктомия – применение световой энергии света к бляшке таким образом , чтобы абляция и изменение бляшки не влекло за собой повреждение окружающей артерии Взаимодействие лазера и ткани определено тремя параметрами: глубиной поглощения, длительностью импульса и средней мощностью. Глубина поглощения зависит от длины волны. Абляционный процесс со старыми лазерными системами ( горячими лазерами) с длиной волны 1 060 нм и 10 600 нм приводил к вторичному обжиганию стенки сосуда, и, как следствие, вазоспазму и тромбозу. Лазерная атерэктомия

35. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница У эксимерного лазера - очень мелкая глубина проникновения - 50 микрон. Эксимерный лазер удаляет слой в 10 микрон с каждым импульсом. Атермические оптимально располагаемые лазерные волокна (длина волны 308 нм) и введение солевого раствора позволяют минимизировать тепловое повреждение сосуда и получить более крупные каналы реканализации.

36. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница В отличие от старых лазерных методов, эксимерный лазер использует свет в ультрафиолетовом регионе (308 нм). Абляционное действие лазера установлено тремя механизмами: Фотохимический эффект - разрывает молекулярные связи в клеточных структурах (включая бляшку), ослабляя их. Фотомеханический эфффект – вибрация молекул Фототермический эффект – вапоризация волы, содержащаяся в клетках , что приводит к их разрушению.

37. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница При атерэктомии эксимерным лазером канал реканализациии является маленьким и неоднородным, что вероятно связано с гетерогенным составом бляшки с различными компонентами, имеющими различные пороги удаления. Толщина бляшки (по результатам ВСУЗИ) может значительно уменьшаться вследствие воздействия эксимерного лазера. Однако ткани с более высокими порогами удаления (такие, как кальций) не удаляются. В дополнение к созданию канала процесс фотоудаления акустически изменяет кальций. Это приводит к большему ответу бляшки на воздействие баллонном (более низкое давление) и, как следствие, уменьшает риск баротравмы сосуда, что снижает риск рестеноза.

38. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница Хотя в большинстве случаев лазерная ангиопластика не может использоваться в качестве автономной техники, она может облегчить последующую баллонную ангиопластику, сократить потребность в дополнительном размещении стента (это особенно важно в областях, которые не считаются идеальными для стентирования, таких, как общая бедренная артерия и подколенная артерия).

39. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница В ходе многоцентрового рандоминизированного исследования PELA сравнивались результаты балооной ангиопластики с применением эксимерного лазера и резултаты только балллонной ангиопластики. При окклюзии поверхностной бедренной артерии более 10 см. При использовани лазера успешность процедуры 85 %, при ТЛБАП – 91 %. Частота осложнений в 1- ой группе 12,8 % , во 2 –ой – 11,4 %/ Показатель проходимости через год одинаков в обеих группах и составил 49 %.

40. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница Режущий баллон – это разновидность специализированного эндоваскулярного катетера, оснащенного малыми лезвиями, прикрепленными к его поверхности.. Устройство оказывает воздействие в пораженных сегментах путём сочетания давления и режущих свойств.

41. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница Устройство состоит из некомплайсного балонна с четырьмя атеротомами, установленными по длине на его наружной поверхности Это создает трещины в повреждении, которые облегчают разрушение бляшки. Когда баллон сдувается, лезвия покрываются складками баллона, что сокращает повреждение нормальной стенки сосуда во время установки либо удаления баллона. Когда баллон раздут, атеротомы выдвигаются и врезаются в стенотическое повреждение.

43. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница

44. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница Было проанализировано 73 случая лечения пациентов с помощью методики режущего баллона. Оценивался непосредственно операционный успех и клинические проявления заболевания в течении года. Режущий баллон был успешно применен во всех 73 – х случаях. Предилатация потребовалась в 4 – х сосудах. Диссекция интимы, либо неудовлетворительный гемодинамический результат, потребовавший имплантации стента в 20 % случаев. Случаев перфорации артерий, либо необходимости открытого хирургического вмешательства не было. При анализе больше года ( 6 – 21 месяц) сохранение жизнеспособности нижней конечности в 89,5 %. 1 пациент умер в послеоперационном периоде в связи с почечной недостаточностью. Ansel GM , Sample NS ,. 2004

45. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница ЗАКЛЮЧЕНИЕ Специальные технические методы, направленные на частичное или полное удаление стенозирующего/окклюзирующего субстрата, при лечении поражений периферических артерий используются в эксклюзивных случаях. Основные препятствия к их более широкому внедрению: – высокая стоимость приборов и/или расходных материалов, - попытки противопоставить методы баллонной ангиопластике и/или стентированию, Наличие специальных технических методов в арсенале рентгенохирургических отделений и их применение по избранным показаниям расширяет возможности рентгеноэндоваскулярного лечения, в ряде случаев позволяет выполнять операции более безопасно, а также эффективно бороться с осложнениями как рентгено-, так и ангиохирургических вмешательств.