1. Стентирование сонных артерий-
победа в конкурентной борьбе?!
З.А. Кавтеладзе
Центр эндохирургии и литотрипсии
г. Москва
«Эндоваскулярные вмешательства при различных поражениях
периферических сосудов »
6 августа 2011г., Красноярск

2. Каротидная эндартерэктомия
Первые операции:
1953 г. – DeBakey (США)
1954 г. – Eastcott (Великобритания)
За полувековую историю,
операция стала золотым
стандартом лечения поражений ВСА

3. Каротидная эндартерэктомия
Принципиально улучшив выживаемость и уменьшив заболеваемость
При симптомном стенозе ВСА 70 - 99% -
2-х летний риск развития инсульта при КЭ уменьшается на 80%.
Инсультом заболевает 1 из 10, вместо 1 из 4.
При ассимптомном стенозе ВСА 60 - 99% -
5 летний риск уменьшается на 50 %.
Инсультом заболевает 1 из 20, вместо 1 из 10.
NASCET, ACST, ACAS

4. С появлением стентирования с использованием фильтров
снова встал вопрос выбора метода лечения!
Первое стентирование ВСА - K. Mathias (1989 г.).
Переворот – с появлением и с использованием защитных устройств

5. Каротидная Эндартерэктомия vs Стентирование
КС КЭ
Смертность и
30-дневные осложнения 10% 9,9%
CAVATAS
CAVATAS – 504 пациента с симптомными стенозами, без
защиты, стентирование в 26% случаев.

6. Каротидная эндартерэктомия vs Стентирование
КС КЭ
30 дневная смертность
и «связанные » происшествия 5,8% 12,6%
SAPPHIRE
2% 2%
CARESS
Рестенозы 2,8% 4-7%
ARCHER
смертность 10,2% 14,5%
и ARCHER
«связанные» происшествия
(срок наблюдения -один год) 10,0% 13,6%
CARESS

7. Непосредственные осложнения КС
«Малые» осложнения:
Осложнения со стороны пункции
Стойкая гипотензия
Спазм сонной артерии
Компроментация устья НСА
Диссекция сосудистой стенки
Микроэмболия и ТИА
Перфорация артерии
Энцефалопатия от контраста
«Большие» осложнения:
Макроэмболия и ОНМК
Внутримозговое кровоизлияние 2- 5,8%
Острый тромбоз стента
SAPPHIRE, CARESS
ARCHER

13. Начало Великой конкуренции ?
От снисходительного отношения
до ожесточенной конкуренции ?!
И тон задала
“старая”и “добрая”
ЕВРОПА

17. Неопытность
интервенционнистов!!!
3 раза больше смерть +
инсульт при стентировании

19. Остановлена этическим комитетом
Остановлена из-за медленного набора
и статистических погрешностей

26. Каротидная эндартерэктомия vs Стентирование
и
оптимальная медицинская терапия
TACIT - Гл. исследователь B. Katzen
3700 пациентов - 1140 ОМТ + КЭ
1140 ОМТ + КС
1250 ОМТ
Конечные точки: перипроцедурная смертность и
5 - летние все инсульты и
состояние когнитивной функции

27. ICSS - 1713 симптомных пациентов
Первичные точки:
Фатальный или инвалидизирующий инсульт в течении 3 лет
Промежуточный анализ безопасности:
Смерть, инсульт, перипроцедуральный инфаркт в течении 120 дней

28. И опять обсуждение, обсуждение, обсуждение…..
Опыт операторов, навыки, неправильная селекция пациентов

29. Проспективное, мультицентровое, рандомизированное,контролируем
Конечные точки:
ое
слепыми конечными точками Перипроцедуральные:
1181 асимптомных и 1321 симптомных Композитная точка: любой инсульт,
инфаркт миокарда,смерть
108 клиник США и 9 Канадских клиник
Постпроцедуральные:
Группа: невропатолог, интервенционист,
Ипсилатеральный инсульт в течение 4 лет
хирург, координатор исследования

30. Перипроцедуральные
первичные точки:
Нет разницы
Но отмечается

31. Ипсилатеральный инсульт в течение 4 лет

34. Эндартерэктомия vs Стентирование
404256 пациент с каротидной реваскуляризации в США за 2005-2007гг.
88,6% - каротидная эндартерэктомия
2005 - 2006 - увеличение количества стентирования: 9,3 vs.14%
2006 - 2007 - нет увеличения
Улучшение результатов
С 2005 по 2007 по КС у СП
Смертность с 4.6% по 3,6%
Инсульт с 4,1% по 2,1%
M. Eslami - November19, 2010, JVS, in press

35. Заключение - научных изысканий за 2010 год
Год начался ужасно для КС - ICSS продолжил победное шествие
EVA3S и SPACE - в пользу КЭ
Но CREST поменял чуть-чуть ситуацию – показав сравнимые результаты
При этом отмечается:
КС - больше маленьких инсультов; лучше результаты у молодых пациентов
КЭ - меньше маленьких инсультов; больше инфарктов и травмы нерва;
лучше результаты у возрастных пациентов
-Обучение и опыт операторов!!!
-Улучшение инструментов: новые фильтры, стенты
Май 2011 - FDA разрешение стентирования при стандартном риске !!!

36. Или подумать еще раз и отдать
больного друзьям хирургам ?!

37. «Дискуссия» не для всех …

38. • Золотой стандарт - УЗИ
• Ангиография ?
• МСКТ и ЯМРТ
Диагностика

39. 64
Мультиспиральная
Компьютерная
томография
Интракраниальная
КТ – ангиография

40. Интракраниальная анатомия

41. Роль и место интраоперационой
интракраниальной ангиографии до и после !!!

43. Техника операции
Доступ: бедренный, радиальный, плечевой
Ангиография до
Катетеризация общей сонной артерий
Установка фильтра
Ангиография
Предилатация ?!
Имплантация стента
Ангиография?!
Риск эмболизации !!!
Постдилатация !!!
Ангиография
Удаление фильтра
Ангиография?!

44. K. Matias – PCR2010

45. K. Matias – PCR2010

46. K. Matias – PCR2010

47. K. Matias – PCR2010

48. Анатомия дуги аорты и ветвей
Варианты дуги – 2 и 3 типа
Изгибы

49. Анатомия дуги аорты и ветвей

50. Предилатация
• Гомогенизирует бляшку
• Препятствует пролабированию атероматоза
сквозь ячейки
• Облегчает проведение устройств
• Вызывает эмболию, увеличивая риск инсульта

51. Нужны ли защитные устройства?
Количество Осложнения Осложнения
процедур без З/У с З/У
Gaines, 2001 150 10,7% 4%
Henry, 2005 754 1% 0,2%
Kastrup, 2003 2537 5,5% 1,8%
UK National 6,8% 3,5%
Registry, 2001
Parodi, 2000 9,5% 0%

52. Выбор защитного устройства
• Анатомия поражения
• Дуга аорты
• Характеристика бляшки
• Бифуркация ВСА
• Удобство для хирурга
• Наличие в операционной

58. M. Amor TCT2010

59. Выбор стента
• Адаптация к сосудистой стенке
• Гибкость / жесткость
• Удобство
• Анатомия
• Извитость
• Характеристика бляшки
• Процент стеноза, мягкая, кальцинированная

60. Выбор стента
• Открытые ячейки
• Закрытые ячейки
• Цилиндрический
• Конусообразный

62. K. Matias – PCR2010
Постдилатация
Баллоны диаметром > 5 мм ?!
Номинальное давление
10-15% резидуальный стеноз

64. B.Reimers – PCR 2010

65. B.Reimers – PCR 2010

66. B.Reimers – PCR 2010

67. B.Reimers – PCR 2010

68. B.Reimers – PCR 2010

69. Осложнения
Риск факторы:
Возраст> 80 лет
Симптомные пациенты
Женщины
Анатомия
F.Castriota – PCR2010

70. H. Sievert PCR 2008

71. H. Sievert PCR 2008

76. Независимый невропатолог ?!

77. Разные центры

78. H. Sievert PCR 2008

79. Осложнения
Дистальная эмболия : макро микро
Диссекция ВСА перфорация
Интракраниальная кровоизлияние (ре гиперперфузионный синдром)
Брадикардия и гипотензия

80. Осложнение доступа
к сонной артерии

81. Интракраниальная эмболия

83. Пролапс бляшки?!

84. Инструменты «подводят!!!»

85. Осложнения во время КС

86. Как избежать осложнений:
F.Castriota – PCR2010

88. F.Castriota – PCR2010

90. F.Castriota – PCR2010

91. Или подумать еще раз и отдать
больного друзьям хирургам ?!

92. Центр эндохирургии и литотрипсии
Каротидное стентирование
2000 – 2010 гг.
• Стенозы 302
70-80% - 102, 80-90% - 182, 90-99% - 18
• Окклюзия 2
• Одностороннее поражение 285
• Двустороннее 17
Возраст от 45 до 82 лет
238 мужчин, 66 женщин
• Всего 304 больной

93. Центр эндохирургии и литотрипсии
Каротидное стентирование
• Неврологическая симптоматика 132
ОНМК
 ОНМК в анамнезе 33
ПНМК
 ПНМК 99
Другое
• Бессимптомные 172
 Случайно при УЗ исследовании 169
 Случайно при КАГ 3

94. Центр эндохирургии и литотрипсии
Каротидное стентирование
• Стентирование 304
• Фильтр 303
• Без фильтра 1
• Доступ трансфеморальный

95. Центр эндохирургии и литотрипсии
Каротидное стентирование
Технический успех - 100 %
Что стоит за этой цифрой ?
Самый большой риск фактор -
Хирург !!!

96. Центр эндохирургии и литотрипсии
Каротидное стентирование
• Дистальный ангиоспазм в 11 случаях
• ТИА во время раздувания баллона – 3
• Реперфузионный синдром - 5 (старше 80 лет)
• Стойкая гипотензия у 2 пациентов (14 дней)
• Макроэмболы в фильтре - 4
• ОНМК - 0

97. Центр эндохирургии и литотрипсии
Каротидное стентирование
Отдаленные результаты
сроки наблюдения до 60 месяцев
 98 пациент
 Неврологические нарушения
ПНМК у 2 пациентов (1,8%), ОНМК не было
 У 2 пациентов (1,8%) – значимый внутристентовый
рестеноз
 Повторная ангиопластика и стентирование
 Повторная ангиопластика без стентирования

98. Центр эндохирургии и литотрипсии
Опыт каротидного стентирования

99. Центр эндохирургии и литотрипсии
Опыт каротидного стентирования

100. Центр эндохирургии и литотрипсии
Опыт каротидного стентирования
Окклюзия ВСА

101. Центр эндохирургии и литотрипсии
Опыт каротидного стентирования
Результат после стентирования Рестеноз через 8 месяцев

102. Центр эндохирургии и литотрипсии
Опыт каротидного стентирования
Повторное стентирование 10 мес. после повторного стентирования

103. Б-ой Ш. 50 л.
Оккл. левой ОСА

104. Б-ой Ш. 50 л.
Оккл. левой ОСА

105. 1 мес. после операции

106. ДО и ПОСЛЕ

107. Диссекция дистальнее стента

108. Осложнение после операции:

109. Осложнение: причина
Гиперперфузионный синдром !!!

110. Эндартерэктомия vs Стентирование
Строго соблюдая противопоказания:
• Медицинские: инсульт в анамнезе менее 3-х недель
• Фармакологические: контраст, гепарин, дезагреганты
• Анатомические: изгибы дуги аорты и сонных артерии, ВСА
• Характеристика поражений ВСА: жесткая кальцинированная
бляшка, флотируюший тромб.

111. Эндартерэктомия vs Стентирование
• Самое широкое использование методики
каротидного стентирования:
• 1. Малотравматичное вмешательство
• 2. Без наркоза
• 3. Минимальное количество осложнений
• а) со стороны места доступа
• б) на месте операции- только с использованием фильтров
• 4. Абсолютно сопоставимые результаты, как в
послеоперационном, так и в отдаленном периодах

112. Эндартерэктомия vs Стентирование
Кто же должен оперировать сегодня
больных с поражениями ВСА?
По технологичностью - они совершенны !
Потенциал к улучшению - стентирование !!!
Результаты почти сопоставимы

113. Каротидная эндартерэктомия
vs
Каротидное стентирование
Тот , кто это умеет делать !!!
Личность,умение и опыт оператора
Уровень медицинского учреждения

114. А судьи кто ?!
Больной выбирает сам !
www.Google,Yahoo,Yandex, Rambler
Каротидная эндартерэктомия
Каротидное стентирование
Carotid stenting vs Carotid endarterctomy…

115. Реакция Вуди Аллена перед операцией на сонные артерий :
Не надо , пожалуйста осложнении - ведь голова же …

116. Реакция Вуди Аллена перед операцией на сонные артерий :
Не надо , пожалуйста осложнении - ведь голова же …
второй по важности орган моего тела…

117. Является ли Стентирование альтернативой
Эндартерэктомии при стенозе
сонной артерии ?
Да !
Оптимальной медицинской терапии

118. Эндартерэктомия vs Стентирование
В итоге : результаты КС и КЭ сопоставимые
Каротидное стентирование!!! - да
Почему ?
Как минимум из-за малотравматичности

119. Каротидная Эндартерэктомия vs Стентирование
Эндартерэктомия Стентирование
Наркоз - нет
Разрез - нет
Возможность повреждения нервов - нет
Пережатие сонной артерии - нет
Гематома мягких тканей шеи - нет
Заживление раны - нет
- нет действие контраста

120. Каротидная эндартерэктомия vs Стентирование
Эндартерэктомия Стентирование
Рестеноз в области операции Рестеноз в стенте
сложность повторного технически простая
вмешательсва процедура
Ре-рестеноз Ре –рестеноз
в 50 % случаев крайне редки
постоянный контроль
- нет неврологического статуса
3-5 дней 1-2 суток госпитализации
госпитализация (ушивающее устройство)

121. Действительно , где же при таком потоке информации –
«дорога к храму» - выбор оптимального метода лечении сужении каротидных артерий?
Где же доказательная медицина?
Что показывают результаты :
Архаичных ретроспективных метааналитических исследовании?!
Рандомизированных и нерандомизированных,
с контрольными группами и без них ?!
Одноцентровых и многоцентровых исследований?!
Регистровые исследования?!

122. Эндартерэктомия vs Стентирование
К сожалению, все эти исследования принадлежат к
исследованиям «группового прогнозирования» …
Важен прогноз конкретной операции
т.е. «индивидуальный прогноз»
А это определяется профессионализмом
хирурга и элементарной удачей …

123. Или подумать еще раз и отдать
больного друзьям хирургам ?!

124. Эндартерэктомия vs Стентирование
Выбор за пациентом !!!

125. Лечение поражений ВСА
Партнерство во имя больного
Сосудистый хирург Эндоваскулярный
хирург

126. СПАСИБО
За внимание !
За терпение !