Download to read offline
Uploaded byPavel Fedotov
Лотов А.Н. — Интервенционные методы лечения больных с механической желтухой опухолевого генеза
Документ описывает интервенционные методы лечения механической желтухи опухолевого генеза, с акцентом на сложности диагностики и высокую летальность осложнений, связанных с этим состоянием. Современные технологии демонстрируют высокую диагностическую эффективность и могут быть трансформированы в лечебные процедуры, что позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений. Применение двухэтапного подхода к лечению приводит к значительному снижению послеоперационной летальности.
More Related Content
Similar to Лотов А.Н. — Интервенционные методы лечения больных с механической желтухой опухолевого генеза
Лотов А.Н. — Интервенционные методы лечения больных с механической желтухой опухолевого генеза
- 1. Интервенционные методы лечения больныхс механической желтухой опухолевого генеза А.Н. Лотов Алматы 2014год
- 2. Механическая желтуха* - синдром,развивающийся при различных доброкачественных и злокачественных заболеваниях, вызывающих острую или исподволь нарастающую закупорку желчных протоков. Definicio... Э.И. Гальперин Анн. хир. гепатол, 2011,том 16, № 3 *син. обтурационная, обструктивная, подпеченочная
- 3. а на м н е з физикальное обследование рутинные лабораторные тесты скрининговое УЗИ ~ 90 % необтурационнаяобтурационная Ж Е Л Т У Х А Диагностический алгоритм…
- 4.
- 5.
- 6. КОМПЛЕКСНОЕ УЗИ МСКТ* с контрастированием, МРТс МРХПГ** ЭРХПГ/ЧЧХГ ГДС + биопсия УЗИ + ТАБ лапароскопия эндо -УЗИ лечебные (минииназивная хирургия и/или традиционная) Обтурационная желтуха ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ… Специализированный Стационар Трудности диагностики * мультиспиральная компьютерная томография ** магнитнорезонансная холангиопанкреатикография ? ?
- 7. МР- холангиография Рак общего печеночного протока, разобщениепротоков правой и левой доли Bismuth II МРТ
- 8. Поражение перихоледохеальных лимфоузлов Опухоль Klatskin(Bismuth III А) Разобщение желчных протоков. 22 МРХПГ
- 9. ЭРХПГ Рак общего печеночного протока BismuthI Рак общего желчного протока
- 10. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ … осложненения/ летальность (%) техническая эффективность: - 85 - 90%; - 80 - 85% МЕТОДЫ чувствительность (%) специфичность (%) УЗИ 70 - 90 80 - 95 КТ с в/в 60 - 95 90 - 100 ЭРХПГ* 90 - 98 90 - 100 3 / 0,2 ЧЧХГ** 95 - 100 90 - 100 3 / 0,2 аллерг. реакции, нефротоксичностьконтрастированием * ** МРХПГ 85-95 95 – 100
- 11. Актуальность проблемы Несмотря наобширный арсенал современных методов исследования, дифференциальная диагностика МЖ сложна, а позднее выявление ее истинной причины приводит к значительной задержке выполнения необходимого хирургического вмешательства. Диагностические ошибки, возникающие в 12—38% наблюдений, ведут к быстрому нарастанию печеночной недостаточности и развитию других тяжелых осложнений (желудочно-кишечные кровотечения, гнойный холангит, абсцессы печени, билиарный сепсис, энцефалопатия), что в 14—27% наблюдений неминуемо приводит к летальному исходу. Выполнение паллиативных операций на фоне высокой гипербилирубинемии в 54% наблюдений сопровождается развитием осложнений, в 9,8% — летальными исходами, а радикальных операций — в 60 и 15% соответственно (Ветшев П.С. и соавт.2011).
- 12. I. Конкременты –холедохолитиаз –с-м Мириззи III.Внешняя компрессия - опухоли (желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, большого сосочка 12-ти п.к., метастазы и др.) – панкреатит, кисты ПЖ, папиллит, дивертикулит, перихоледохиальный лимфаденит и др. – поражения сосудов (аневризмы и др.) II. Заболевания протоков – врожденные (кисты, атрезии) – неопухолевые (склерозирующий холангит, гнойный холангит, стриктуры, холангиопатия при СПИДе и др.) - опухолевые (опухоли: Klatskin, общего печеночного протока, общего желчного протока и др.) IV. Паразитарная инвазия – круглые черви – сосальщики – ленточные черви и др. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ОБТУРАЦИОННОЙ ЖЕЛТУХИ … V. Ятрогенные повреждения желчных путей
- 13. ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПЕЧЕНОЧНО-ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРОМБО– ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, ХОЛЕМИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ( в т.ч. гемобилия) ХОЛАНГИТ, ХОЛАНГИОГЕННЫЕ АБСЦЕССЫ ДЕСТРУКТИВНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ СЕПСИС ОСЛОЖНЕНИЯ… 12—38% наблюдений
- 14. ОСЛОЖНЕНИЯ… Геморрагические осложнения убольных с механической желтухой, как правило, сопровождаются резким ухудшением функционального состояния печени. Печеночная недостаточность у больных с механической желтухой несомненно является одной из основных причин нарушения гемостаза, играющих важную роль в развитии кровотечении из острых гастродуоденальных язв. По наблюдениям Осипова И.С (1995), из 247 больных с механической желтухой, острые эрозии и язвы желудка и ДПК отмечены у 151( 69%) больных. Причем подавляющее большинство изъязвлений возникало на уровне билирубина более 60 мг %. Тяжелая интоксикация, холемия, нарушения гемостаза у больных с механической желтухой, а также пред и послеоперационный стресс приводят к тяжелым кровотечениям из острых эрозий и язв, которая у 25-30 % больных заканчивается летальностью (А.С.Ермолов, 2004).
- 15. Микрофлора … 0 10 20 30 40 50 60 70 80 % Число выделенныхштаммов Анаэробная флора Энтеробактерии Неферментирующие грамотрицательные бактерии Энтерококки Грибы Грамположительные
- 16. … застой желчии желчную гипертонию может вызывать лишь почти полная закупорка общего желчного протока. Э.И. Гальперин. Из истории…
- 17. Из истории… 70-е годыХХ века - начало разработки интервенционных технологий диагностики и лечения механической желтухи.
- 18. Основоположники билиарной интервенционной радиологии... 1978 Makuuchi M. Чрескожная чреспеченочная холангиография и холангиостомия под УЗ - наведением 1954 Виноградов В.В. Первая в СССР траспариетальная холангиография
- 19. Показания к интервенционным технологиям… ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ОСНОВНОЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ ПРИ РЕЦИДИВАХ ОПУХОЛИ ПОСЛЕ ТРАДИЦИОННЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШЕТАЛЬСТВ
- 20. Цель желчеотведения Длительный холестази гипертензия в желчных протоках приводят к глубоким морфологическим и функциональным изменениям в печени, что вызывает тяжелый эндотоксикоз, нарушение гемостаза и другие проявления недостаточности печени, являющейся причиной высокой послеоперационной летальности, которая после операций на высоте желтухи составляет от 7,2% до 45% (Gilbert D. A. et al., 1992). Поэтому часть авторов считают наиболее оправданной предварительную декомпрессию желчных протоков ( П.С.Ветшев и соавт. 2011). Исследования последних лет убедительно показали преимущество предварительной декомпрессии желчевыводящих путей, вследствие чего послеоперационная летальность, снизалась с 21 % до 3,9%. Методом выбора лечения таких больных на первом этапе было наружное желчеотведение через малотравматичную пункционную или лапароскопическую; холецисто- либо холедохостому. В последующем радикальное хирургическое вмешательство оказалось возможным только у 15% - 19% больных, а у остальных пациентов выполнялись лишь внутренние паллиативные желчеотводящие операции (Рыков О.В., 2001).
- 21. НАЗОБИЛИАРНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ СТЕНТИРОВАНИЕ(билобарное эндопротезирование) Минимально инвазивные операции ПОД КОНТРОЛЕМ ЭНДОСКОПИИ…
- 22. ЧРЕСКОЖНОЕ ЧРЕСПЕЧЕНОЧНОЕ ЖЕЛЧЕОТВЕДЕНИЕ -НАРУЖНОЕ - НАРУЖНО ВНУТРЕННЕЕ ЧРЕСКОЖНОЕ ЧРЕСПЕЧЕНОЧНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЧЕРЕЗ НАРУЖНЫЕ ЖЕЛЧНЫЕ СВИЩИ Минимально инвазивные операции под УЗ- и РТВ- наведением …
- 23. КЛАССИФИКАЦИЯ… УРОВЕНЬ БЛОКА ВЫСОКИЙ СРЕДНИЙ НИЗКИЙ СТЕПЕНЬ ОБТУРАЦИИ ПОЛНАЯ НЕПОЛНАЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЛОКАЛЬНАЯ ПРОТЯЖЕННАЯ
- 24. Тактика… Проведенный корреляционный анализвыявил достоверное повышение частоты осложнений, а также увеличение летальности при увеличении билирубинемии при радикальных операциях в пределах 60—70 мкмоль/л и паллиативных вмешательствах в пределах 110—130 мкмоль/л. Эти значения (60 и 120 мкмоль/л) приняты за допустимый уровень билирубинемии при оперативном лечении. Э.И.Гальперин и соавт. 2011
- 25.
- 26. ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ БЛОКА... ЧРЕСКОЖНОЕ ЧРЕСПЕЧЕНОЧНОЕ НАРУЖНО- ВНУТРЕННЕЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ПРАВО ИЛИ ЛЕВОСТОРОННИМ ДОСТУПОМ НАЗОБИЛИАРНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ (ПЛАСТИКОВЫЕ ЭНДОПРОТЕЗЫ) gbBiBghvBB
- 27. D ПРАВОСТОРОННИЙ ДОСТУП Bismuth IIIA ЛЕВОСТОРОННИЙДОСТУП Bismuth I АНТЕГРАДНОЕ НАРУЖНО ВНУТРЕННЕЕ ЖЕЛЧЕОТВЕДЕНИЕ …
- 28. Bismuth II наружно-внутреннее дренирование право– и левосторонним доступом Bismuth IIIB наружная холангиостома левосторонним доступом и наружно-внутреннее дренирование правосторонним доступом
- 29. Антеградная холангиостомия Bismuth II Дляисключения рефлюкс-холангита кончик дренажа фиксируем над ампулой БДС (УКАЗАНО СТРЕЛКОЙ)
- 30.
- 31. СРЕДНИЙ УРОВЕНЬ БЛОКА НАЗОБИЛИАРНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ РЕТРОГРАДНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ ЧРЕСКОЖНОЕ ЧРЕСПЕЧЕНОЧНОЕ НАРУЖНОЕ ИЛИ НАРУЖНО- ВНУТРЕННЕЕ ДРЕНИРОВАНИЕ МИКРОХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ
- 32.
- 33. НИЗКИЙ УРОВЕНЬ БЛОКА НАЗОБИЛИАРНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ РЕТРОГРАДНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ ЧРЕСКОЖНОЕ ЧРЕСПЕЧЕНОЧНОЕ НАРУЖНОЕ ИЛИ НАРУЖНО- ВНУТРЕННЕЕ ДРЕНИРОВАНИЕ МИКРОХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ
- 34. НАЗОБИЛИАРНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ И МИКРОХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ РАКБОЛЬШОГО СОСОЧКА ДПК С ГНОЙНЫМ ХОЛАНГИТОМ И ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ
- 35. РЕТРОГРАДНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ ПРИ РАКЕГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- 36.
- 37. Антеградное билобарное желчеотведение BismuthIV (этапы подготовки к стентированию) Холангиостомия – левосторонним доступом Наружное дренирование желчных протоков правой доли печени
- 38. Антеградное билобарное стентирование BismuthIV (этапы) Одномоментное стентирование долевых желчных протоков Дополнительный стент в V-VI сегменты Дополнительный стент во II сегментарный проток
- 39. Антеградное билобарное стентирование BismuthIV Холангиограмма через страховочный дренаж
- 40. РЕТРОГРАДНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ Bismuth I(мтс в печень) НИТИНОЛОВЫЙ СТЕНТ В БДС ХОЛАНГИОГРАММА-СТЕНТ РАСКРЫТ НА УРОВНЕ КОНФЛЮЕНСА (УКАЗАНО СТРЕЛКАМИ)
- 41. АНТЕГРАДНОЕ БИЛОБАРНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ СТРИКТУРЫБИГЕПАТИКОЕЮНО АНАСТОМОЗА РЕЦИДИВ ОПУХОЛИ Klatskin
- 42.
- 43. Билирубин более150 мкмоль/л - декомпрессия желчных путей анте - или ретроградным способом - 59 больных (47- опухоль Klatskin и 12 - рак желчного пузыря) Радикальная операция – 13 (22%) больных (летальность 8,1%) Интервенционные вмешательства – 40 (67,8%) больных, окончательный вариант лечения (летальность 10,1%) Тактика ведения больных с механической желтухой опухолевой природы
- 44. Результаты… Двухэтапный метод леченияпри синдроме МЖ, осложняющем течение доброкачественных и злокачественных заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны (первый этап —декомпрессия желчных протоков, второй этап — выполнение радикальных или паллиативных хирургических вмешательств), позволил уменьшить частоту послеоперационных осложнений на 17%, а летальность — до 2,8%.
- 45.
- 46.
- 47. МИГРАЦИЯ НАРУЖНО- ВНУТРЕННЕГО ДРЕНАЖА ПАРЕНХИМАТОЗНОЕКРОВОТЕЧЕНИЕ 2,5% ЖЕЛЧЕИСТЕЧЕНИЕ 1,3%
- 48. Заключение… 1.Современные интервенционные технологии, применяемыев различных сочетаниях и последовательности обладают высокой диагностической эффективностью у больных с синдромом механической желтухи опухолевого генеза. 2.Последовательность использования интервенционных технологий определяется характером изменений, уровнем и протяженностью поражения.
- 49. 4.Возможности интервенционной радиологии позволяютв лучших условиях выполнять традиционные хирургические вмешательства (уменьшение уровня билирубина, интоксикации, явлений полиорганной недостаточности и др.). 3.При необходимости и возможности диагностические интервенционные методы могут быть трансформированы в лечебные, что позволяет вести пациента в рамках сохраняющих хирургических технологий.
- 50. АВТОРЫ БЛАГОДАРЯТ КОЛЛЕГЗА ВНИМАНИЕ И ТЕРПЕНИЕ, С КОТОРЫМ БЫЛО ВЫСЛУШАНО СООБЩЕНИЕ!