Документ обсуждает эндоваскулярную хирургию как метод лечения синдрома диабетической стопы, отмечая высокие успехи в восстановлении кровообращения при использовании новейших технологий и инструментов. Подчеркивается важность мультидисциплинарного подхода и роль эндоваскулярных вмешательств в снижении частоты ампутаций и улучшении выживаемости пациентов. Отмечены также проблемы и ограничения в доступности и подготовке пациентов к таким процедурам.

1. Эндоваскулярная хирургия диабетической стопы – расширение возможностей лечения З.А. Кавтеладзе Центр эндохирургии и литотрипсии г. Москва «Эндоваскулярные вмешательства при различных поражениях периферических сосудов » 5 августа 2011г., Красноярск

2. СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ ‏ Определение ВОЗ Диабетическая стопа: (diabetic foot) ‏ «инфекция, язва и/или деструкция мягких тканей, связанная с неврологическими нарушениями, снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести»

3. Формы СДС: Нейропатическая 60–70 % Ишемическая - 5–10 % Смешанная (нейро-ишемическая) - 20–30 %. Центр Эндохирургии и Литотрипсии Эндоваскулярная хирургия диабетической стопы

4. Диабетическая стопа: Частота нетравматических ампутаций у больных с СД в 10-15 раз выше чем в популяции Больничная летальность при «высоких» ампутациях составляет 45-50% 5-летняя выживаемость – около 50% Стоимость лечения в случае ампутации увеличивается в 2-3 раза

5. Междисциплинарный подход к лечению синдрома диабетической стопы Команда специалистов: Эндокринолог Хирург С осудистый хирург/эндоваскулярный хирург Ортопед (подиатр) ‏ Дерматолог В скандинавских странах количество «высоких» ампутаций при таком подходе снизилось в 4 раза , в США в - более чем в 8 раз

6. Размышления по теме: Без ног жить можно, но с ногами лучше !

7. Центр Эндохирургии и Литотрипсии Междисциплинарный подход к лечению синдрома диабетической стопы ЦЭЛТ - Сентябрь 2007 г Служба диабетической стопы : Эндокринолог Хирург сосудистый хирург/эндоваскулярный хирург Ортопед (подиатр) ‏ Дерматолог Мы готовы к сотрудничеству…

8. Возможности реконструктивной хирургии ограничены : Отсутствия адекватных артерий оттока, поражения артерий стопы Тяжелого общего состояния пациента Реконструктивная хирургия невозможна у 90 % больных с СДС: С охранени я лишь отдельных сегментов артерий Р аспространенны х гнойно-некротически х изменени и Реконструктивная хирургия диабетической стопы

9. Самый быстрорастущий и успешный сегмент эндоваскулярной хирургии за последнюю декаду Увеличение количества пациентов Рост заинтересованности медицинской индустрии - технологический прогресс : инструменты (специальные стенты, специальные длинные баллонные катетеры, проводники для реканализации), фармакология Высокий первичный успех эндоваскулярных вмешательств Ожидание улучшения !!! отдаленных результатов за счет использования лекарственные технологии: стенты и баллоны Эндоваскулярная хирургия диабетической стопы и артерий голени

10. Центр Эндохирургии и Литотрипсии 1993 - 20 10 гг. - 424 больных с поражениями артерий голени; У 362 (84%) - поражения ПА,ПБА,ПКА; У 2 51 (58,4%) - «синдром диабетической стопы» Ангиопластика артерий голени и стопы Непосредственные результаты : Всего : ангиопластика голени - 424 окклюзии арт.голени - 326 Первичный успех (ангиографический): стенозы арт.голени - 98 (100%) окклюзии арт. голени - 277( 84,9 % ) Летальность – 4 ( 1 %) Ампутация конечности - 3 (0,85%)

11. Ретроградная реканализация артерии голени Когда и что: После неудачной антеградной реканализации, как вторая попытка восстановления просвета артерии В случае, когда технически невозможно произвести антеградную реканализацию - как первая попытка

12. Центр Эндохирургии и Литотрипсии Попытка ретроградного доступа - 53 Успешная - 50 Неудачная м\б\а - 3 Артериотомия з\б\б\а - 1 Ретроградная реканализация артерии голени Ретроградный доступ - 50 Успех реканализации - 47 (94,0%) Pedal arteries puncture - 44 Tibial collaterals - 4 loop technique - 2 Sheathless Approach - 25 4F Sheath - 19 ATA - 20 PTA - 17 PA - 13

13. Центр Эндохирургии и Литотрипсии Ретроградная реканализация артерии голени Непосредственный хороший ангиографический и клинический - 47 Стенты - 27 (57,4%) Специально само-расширящий - 1 Баллоно-расширяющий - 1 Стент с лекарственным покрытием - 25 PTA места пункции - 29 (61,7%) F/U места пункции (1-60 месяцев ): Стенозы >50% - 8 ( 18,1%) Окклюзии - 2 ( 4,5%) Ретроградный доступ - 50 Успех реканализации - 47 ( 94,0% )

14. Антеградная - 65-87% Ретроградная + шанс сохранить конечность больше количества пациентам Потенциал эндоваскулярной хирургии при поражениях артерии голени ( методические инновации ) Попытка ретроградного доступа - 53 Успешная - 50 Неудачная м\б\а - 3 Артериотомия з\б\б\а - 1 Ретроградный доступ - 50 Успех реканализации - 47 ( 94,0% )

15. Центр Эндохирургии и Литотрипсии Эндоваскулярная хирургия диабетической стопы Почечная недостаточность - у 74 больных Временное ухудшение - у 46 больных Стойкое ухудшение - у 8 больных ( 4 – гемодиализ) (выбор контрастного вещества и количество) Подготовка , во время и после Другие сопутствующие поражения: Мультифокальный атеросклероз со своими клиническими проявлениями: почти у всех больных

16. Центр Эндохирургии и Литотрипсии Эндоваскулярная хирургия диабетической стопы В сроки до 12 мес. Обследованы или имеется информация : об 10 1 конечностях у 9 7 больных Рестеноз меньше 50 % - в 3 9 случаях - наблюдение Рестеноз больше 50 % - в 2 9 (13,5%) случаях ( 9 ПКА и 20 артерии голени) Тромбоз - у 3 5 ( 15 %) из 24 4 артерии голени Повторные вмешательства – в 64 ( 24,7 %) из 244 арт.голени и 9 ПКА Ампутации н\конечности: с сроки до 12 мес.- 4 Ампутация пальцев и стопы - ?! Летальность в сроки до 12 мес. -2+2 Оценка состояния стопы и процесса заживления ?!

17. ИРСД Транскутанное измерение содержания кислорода в крови Дуплексное сканнирование МСКТ Селективная артериография остается «золотым» диагностическим стандартом для планирования тактики операции Диагностические методы

18. Антеградный контралатеральный и ипсилатеральный !!! Ретроградный Эндоваскулярное лечение артерии голени Доступы:

19. - 0.014 ; 0.018 ; 0.035 проводники - Длинные баллонные катетеры - Стенты : баллоно - расширяющийся и само - расширяющийся - Чре с просветная и субинтимальная реканализаци я Инструменты и техника реканализации

20. - А грессивная холестериноснижающая терапия - К онтроль и нормализация уровня глюкозы - П рименение антибиотиков - А нтикоагулянтная терапия с фракционированными или нефракционированнными гепаринами, активное использование ингибиторов 2 b и 3 a Медикаментозное лечение

21. Внутристентовый рестеноз в ПБА Окклюзия з.б.б.а. Ретроградная реканализация через коллатерали Pre-op

22. Retrograde recanalization via posterior perforating collateral branch 0.014 Pilot 200 wire (Abbott), OTW balloon 1.5-15 (Boston) Ретроградная реканализация через коллатерали

23. Retrograde – antegrade wiring Balloon Dilatation and Stenting Suboptimal result Antegrade wiring Stenting DES Antegrade long balloon Ретроградная реканализация через коллатерали

24. Final angio ISR DEB PTA Good distal flow Ретроградная реканализация через коллатерали

25. “ Loop Technique” Окклюзия дистальной з\б\б\а и артерии стопы Occluded distal PTA Plantar a. Retrograde wiring “ Finecross” support Retrograde PTA Failed antegrade recanalization

26. Retrograde and Antegrade wiring Antegrade Long balloon PTA Final angio Final angio “ Loop Technique” Окклюзия дистальной з\б\б\а и артерии стопы

27. Много этажное поражение артерий левой н\к : MSCT Angiography: Окклюзия : НПА,ПБА, дистальная ПКА,ТПС

28. Контралатеральный доступ 6 Fr 30 cm sheath « Flexor » (COOK) PTA + Stenting Left EIA - ZA-stent (COOK) 8.0/80 mm

29. Окклюзированая левая ПБА Антеградная попытка реканализации Hydrophilic wire 0.035’’ (COOK and Terumo)

30. Окклюзированная ПБА попытка антеградной реканализации « Outback » - Re-Entry Device (Cordis)

31. Pedal Artery Puncture – 21 G needle Technique of Transpedal Approach 1 . Sheathless Approach : 0.014’’ wire + OTW Balloon 1,5/15 2. Sheath 4 F - 0.018’’ or 0.035’’ wire After wire crossing CTO, retrograde PTA , or snaring, antegrade PTA – removed balloon (1) or sheath (2) and immediate compression of the Pedal Puncture Site. Angiography and PTA (Potential) of Puncture Site. Time of Transpedal access – As short as possible !!! with duplex-sonographic or angiographic guidance

32. 0.014 ’’ (Miracle 12 « Asahi » ) wire + OTW ( « Rujin », « Terumo ») Balloon 1.5/15 mm Попытка ретроградной реканализации of Tibio - Peroneal Trunk and Popliteal artery and SFA via Transpedal approach Sheathless Approach :

33. Установка интродьюсера (4Fr « Merit ») в ПББА попытка реканализации подколенной артерии и ПБА - 0.035’’- Stiff - 260 wire « Terumo »

34. Успешная ретроградная реканализация ПБА и захват проводника с помощью петли Захват проводника петлей

35. Дилатация и стентирование ПБА, попытка реканализация ствола 3 длинный стент « Smart » (« Cordis ») - 6 .0-7.0 -150 mm Проводник в ПББА Попытка антеградной реканализации арт. голени Стентирование ПБА по все длине из-за кровотока лимитирующей диссекции

36. Стентирование ТПС “Taxus” 4.0/24mm , Final Kissing Balloon Dilatation Результат после « Kissing » баллонной дилатации 3.0/33mm ATA, 3.5 /28mm TPT

37. Результаты : тибиальные артерий и артерий стопы

38. Результаты : ПКА и ПБА

39. Pos-op Full Metallic « Jacket » частота рестеноза 12 месяцев ~ 50 % Реинтервенция !!! Бедренно-тибиальное шунтирование !!! Прогноз ожидаемых результатов ПБА SFA and Popliteal arteries - ? ? Pre -op

40. Результат: 9 мес. Iliac artery Proximal Femoral Arteries Rutherford 4 Rutherford 1

41. локальный рестеноз в ПБА Результат : 9 мес.

42. Баллонная дилатация (DEB 6/60mm,(COOK)) Pre-op Post-op Результат : 9 мес.

43. Double « Kissing » Balloon dilatation Final Results ISR of tibial arteries Результат 9 мес.

44. Баллонная дилатация на месте пункции Pre-op PTA 2.5/18mm Post-op

45. Что за «игрушку» мы имеем? Для пациентов : Новые возможности для лечения конкретных пациентов - да ! Что касается популяции? Увеличение количества пациентов, которых можно успешно лечить - да ! Ретроградная реканализация артерии голени

46. Для эндоваскулярных хирургов : Новые творческий элемент в работе - да / нет Новая техника реканализация - да / нет Новые знания и технические навыки - да ! Продолжительность операции - ?! Ажиотаж вокруг нового метода - да Ретроградная реканализация артерии голени Что за «игрушку» мы имеем?

47. Для медицинской индустрии : Новые проводники - да! Новые специальные катетеры - да! Новые баллонные катетеры - да! Новые устройства для реканализации - да! Что за «игрушку» мы имеем? Ретроградная реканализация артерии голени

48. Сегодня Ретроградная реканализация Подвздошных и Бедренных артерий Это рутинная процедура ! Консенсус

49. Завтра Ретроградная реканализация артерий голени может стать рутинной ! Опыт оператора Подбор пациентов Стоимость операции Продолжительность операции Количество леченных пациентов Консенсус

50. Потенциал эндоваскулярной хирургии при поражениях артерии голени (технологические инновации) Баллонные катетеры : Низкий профиль Длинные (больше 20 см) Высокого давления С лекарственным покрытием Специально разработанные стенты Стенты с лекарственным покрытием (коронарные)

51. АНГИОПЛАСТИКА – МЕТОД ВЫБОРА Возможность сегментарного восстановления кровотока – непольная реканализация артерии

52. Б. К., 52 г. окклюзия з\б\б\а и п\б\б\а

53. Б-ая К., 52 г. сост. после ангиопластики п\б\б\а

54. Б-ая К., 52 г. сост. после ангиопластики п\б\б\а. Через 1 мес. Повторное вмешательство – стентирование п\б\б\а

55. Размышления по теме: Без ног жить можно, но с ногами лучше ! При критической ишемии и синдроме диабетической стопы - иногда даже рады ампутации, но уже поздно!!!

56. Эндоваскулярные методы лечения поражений периферических артерий при синдроме диабетической стопы - эффективный и безопасный метод лечения.

57. АНГИОПЛАСТИКА – МЕТОД ВЫБОРА А выбор Пациента ?

58. Б-ой Ш., 67 лет, Окклюзия дистальной ПБА и подколенной артерии и артерий голени

59. Б-ой Ш., 67 лет, Состояние после стентирования ПБА и бифуркационного стентирования артерии голени - непосредственный результат

60. Б-ой Ш., 6 9 лет, Состояние после стентирования ПБА и бифуркационного стентирования артерии голени - срок наблюдения 24мес.

61. ИСХОДНОЕ СОСТОЯНИЕ 2 НЕДЕЛИ ПОСЛЕ АНГИОПЛАСТИКИ 1.5 МЕСЯЦА ПОСЛЕ АНГИОПЛАСТИКИ

62. Раннее обращение к специалистам Все больные с СД и трофическими язвами должны быть обследованы на предмет заболевания артерий нижних конечностей … При отсутствии клинического улучшения нейропатические язвы на фоне лечения более 2 недель показано проведение ангиографии с обязательным контрастированием артерий голени и стопы Рекомендации TASC 2 (2007 )

63. Проблемы: Психическое состояние пациента, деградация личности Тяжелые сопутствующие заболевания Высокая смертность после любых хирургических (в т.ч. ампутация) и эндоваскулярных вмешательств Ведение больных до, во время и после вмешательств Неготовность медицинского бизнеса Отсутствие инструментария

64. Эндоваскулярная хирургия должна быть методом выбора при лечении поражении артерий голени и стопы Первичный успех реканализации - 65 – 87% Ретроградная реканализация ( через артерий стопы и коллатерали ) - + 5-15% Высокий успех и высокая эффективность Успех реваскуляризации & сохранение конечности & качество жизни & выживаемость Сложное вмешательство Далеко не 100 % успеха , как сама операция , так и отдаленные результаты

65. Метод выбора Возможны повторные интервенции Отдаленные результаты по вторичной проходимости Неудовлетворительный отдаленные результат почти всегда оставляет возможность для реконструктивной хирургии Быстрая реабилитация Улучшение качества жизни Улучшение регионарного кровотока Возможность одномоментного лечения многоэтажных поражении При стенозировании или окклюзии стентированных сегментов не происходит резкое ухудщение клинической картины Эндоваскулярная хирургия артерии голени и стопы

66. Роль и место реконструктивной сосудистой хирургии!!! 1. После неудачной попытки эндоваскулярного вмешательства 2. Гибридная хирургия для обеспечения доступа для эндоваскулярной хирургии: артериотомия, локальная эндартерэктомия 3. При неудовлетворительном отдаленном результате после эндоваскулярной хирургии Эндоваскулярная хирургия артерии голени и стопы

67. Роль и место реконструктивной сосудистой хирургии!!! Реконструктивная сосудистая хирургия vs Эндоваскулярная хирургия Эндоваскулярная хирургия + реконструктивная сосудистая хирургия !!! Эндоваскулярная хирургия артерии голени и стопы

68. АНГИОПЛАСТИКА – МЕТОД ВЫБОРА Да, но: Сложное вмешательство Далеко не 100 % успеха , как сама операция , так и отдаленные результаты Требуется совершенствование методик и инструментария

69. С П А С И Б О ! За внимание За терпение