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産婦人科救急
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- 2. 性器出血 or 下腹部痛：妊娠 を否定 今日の一番ポイント！ １．妊娠－異所性妊娠 妊娠初期 ( 切迫流産 ) ２．非妊娠 － 卵巣茎捻転 － 卵巣出血 － PID ー 子宮筋腫、腺筋症、月経困難症 etc...
- 3. 妊娠 の否定 ・尿中 hCG (25~50IU/L) ≒ 妊娠 4 週から検出可能 ・ 陽性 →子宮内に胎嚢 (GS) があるか 経膣 エコー ・陰性 →妊娠は否定的 hCG 1000 以上で GS が見えないのは異常
- 4. 【 Advanced 】 尿中 hCG を推定 する １．子宮外妊娠で胎嚢がみえないのか 2. 妊娠初期で胎嚢がみえないのか を区 別する 尿を 10 倍、 100 倍と希釈し、 希釈尿に対してｈ CG を検査する 5ml 5ml 5ml 5ml 50 IU/L 100 IU/L 200 IU/L 400 IU/L 800 IU/L 5ml
- 5. 女性 1. 女性 ＋ 下腹部痛 2. 女性 ＋ 突然の下腹部( 激痛 ) 3 . 女性 ＋ 発熱
- 6. 症例１． 女性＋下腹部痛 • 30 才、１経産婦 •本日食事後に下腹部痛が出現し来院。 ・痛みは 4/10, 左下腹部に鈍痛あり。 ・ 2 日前から生理が始まっている ・嘔気あり、嘔吐なし 発熱なし、下痢な し VS: BP96/60 ,HR 100, BT 37.2, RR18
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- 8. 症例１． 女性＋下腹部痛 【問診】 1. 痛みについて 痛みの性状、部位、発症時間、随伴症 状 2. 腹痛 → 消化器症状について 嘔気・嘔吐・下痢・便秘・生ものなど 腹部の手術歴について 3. 妊娠？ の症状について 嘔気 ( 悪阻 ) ・性器出血・乳房の張りな ど
- 9. 症例１． 女性＋下腹部痛 【女性の問診】 ・妊娠歴について：○回妊娠、○回出産 ・月経について 周期：整か不整、 ○日周期、○日間続く 月経症状の有無 最終月経 (LMP ：Last Menstrial Period) その前の月経 (PMP ： Prior Menstrial Period) 最近の性行為・ 避妊の有無 性感染症の既往 ：あると外妊リスク↑
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- 11. 症例１． 女性＋下腹部痛 【検査】 尿中妊娠反応 1. 陽性 → 産婦人科コンサルト ± 経腹エコー、採血 2. 陰性 → 非妊娠性 or 内科 / 外科的 疾患 ± 経腹エコー、採血、検尿
- 12. 妊娠反応陽性＋下腹部痛 ⇒子宮外妊娠の可能性 1. 産婦人科コール 2. Red Flag チェック： 採血、経 腹エコー 頻脈、血圧低下、貧血、腹腔内出血 ＝＞ 緊急手術の可能性高い 18-20G でライン確保、絶食、家族呼
- 13. FAST Focused Assessment Sonographyfor Trauma 正常時 Image: Medscape
- 14. 女性 1. 女性 ＋ 下腹部痛 2. 女性 ＋ 突然の下腹部( 激痛 ) 3 . 女性 ＋ 発熱
- 15. 症例 2. 女性＋下腹部痛( 突然 ) • 30 才、未経産、既往なし • 本日朝方に突然の下腹部痛が出現し来院 。 • 痛みで動けない。 • 痛みは 10/10, 持続痛 ・嘔気あり 発熱なし 下痢なし VS ： HR 100 BP90/70 BT 37.2 RR 20
- 16. 女性＋下腹部痛 ( 突然) Q1. どんな問診をしますか？ Q2. どんな身体診察をしますか？ Q3. どんな検査をしますか？
- 17. 女性＋下腹部痛 ( 突然) Q1. どんな問診をしますか？ 1. 痛みの性状、部位、発症時間、関連症状 2. 消化器症状 3. 妊娠歴について：○回妊娠、○回出産 月経について 周期：整か不整、 ○日周期、○日間続く 月経症状の有無 最終月経 (LMP ： Last Menstrial Period) その前の月経 (PMP ： Prior Menstrial Period) 最近の性行為・ 避妊の有無 性感染症の既往 ：あると外妊リスク↑ 性器出血・帯下の変化
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- 19. 女性＋下腹部痛 ( 突然) 【検査】 尿中妊娠反応 1. 陽性 → 産婦人科コンサルト ± 経腹エコー、採血 2. 陰性 → 非妊娠性 or 内科 / 外科 的疾患 ± 経腹エコー、採血、検尿
- 20. 性器出血 or 下腹部痛 １．妊娠－異所性妊娠 妊娠初期( 切迫流産 ) ２．非妊娠 － 卵巣茎捻転 － 卵巣出血 － PID ー 子宮筋腫、腺筋症、月経困難症 etc...
- 21. 【問診】 妊娠反応陰性＋下腹部 痛 1. 卵巣茎捻転 以前に卵巣腫大を指摘されたことがあるか？ 直前に性行為や激しい運動をしていたか？ 2. 卵巣出血 卵巣出血の既往があるか？ 直前に性行為や激しい運動をしていたか？ 3. PID 発熱、帯下の変化、 PID の既往、パートナー の症状 4. 子宮筋腫の変性
- 22. 卵巣茎捻転 ◯ 突然発症の片側の下腹部痛 ◯ 持続痛 ＝＞組織壊死や捻転解除で痛みが軽減する ・５ｃｍ以上の卵巣のう腫でリスクが高い ・性行為や激しい運動で起こることもある ◯Mustrule out ： 子宮外妊娠、卵巣出血 ◯ 治療： 緊急手術 産婦人科当直医マニュアル
- 23. 妊娠反応陰性＋下腹部痛 + FAST陽性 SlideShare : Dr Anthony J Weekes
- 24. 卵巣出血 ・ 20 ～30 才に多い ・突然の下腹部痛→腹部全体の持続痛 ・約 40 ％が性行為がきっかけの発症 ・約 60 ％が右側 ◯ 貧血・腹腔内出血が軽度：経過観察 ◯ 貧血・腹腔内出血が重度：緊急手術 産婦人科当直医マニュアル
- 25. 女性 1. 女性 ＋ 下腹部痛 2. 女性 ＋ 突然の下腹部( 激痛 ) 3 . 女性 ＋ 発熱 + 下腹部痛
- 26. 症例 3. 女性＋下腹部痛＋発熱 •23 才の 1 回経産の女性。 • 3 日前からの発熱・下腹部痛にて救急受診。 • 痛みは 4/10 、下腹部全体と腰に痛みを訴えてい る。 • 随伴症状として嘔気はあるが嘔吐なし。 • 陰性症状： 下痢、頭痛、悪寒戦慄、上気道症状なし。排尿時 痛・頻尿なし。 • 月経周期は整で 30 日間隔。最終月経は 1 週間前。 不正性器 出血なし。 • 最終性行為は 2 週間前。
- 27. 症例 3. 女性＋下腹部痛＋発熱 Q1. どんな問診をしますか？ Q2. どんな身体診察をしますか？ Q3. どんな検査をしますか？
- 28. 症例 3. 女性＋下腹部痛＋発熱 【問診】 1. 痛みについて 痛みの性状、部位、発症時間、随伴症 状 2. 腹痛 → 消化器症状について 嘔気・嘔吐・下痢・便秘・生ものなど 腹部の手術歴について 3. 妊娠？ の症状について 嘔気 ( 悪阻 ) ・性器出血・乳房の張りな ど
- 29. 症例 3. 女性＋下腹部痛＋発熱 【鑑別に基づいた問診】 ・PID ：最近の性行為、パート ナーの症状 ・虫垂炎 ：嘔気、痛みの移動、右下 腹部痛 ・腎盂腎炎 ：悪寒戦慄、腰部痛、排 尿時痛 ・憩室炎 ：高齢者 ・ヘルペス潰瘍：陰部の痛み、既往歴
- 30. 女性＋下腹部痛＋発熱 【 MUST 診察】 ・咽頭発赤 ：淋菌 ・皮疹 ：TSS 、ヘルペス ・腹部診察： 腸蠕動音、圧痛、反跳痛、筋性防御 CVA 叩打痛 （直腸診）
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- 32. 虫垂炎か PID か、それが問題 だ・・・ ■ PID らしい所見 (Am J Emergency Med 2007) ・痛みの移動がない (OR4.2 ) ・両側の下腹部圧痛 (OR16.7) ・嘔気・嘔吐がない (OR8.4) (Step beyond resident Vol 2)
- 33. 性器出血 or 下腹部痛：妊娠 を否定 今日の一番ポイント！ １．妊娠－異所性妊娠 妊娠初期 ２．非妊娠 － 卵巣茎捻転 － 卵巣出血 － PID ー 子宮筋腫、腺筋症、月経困難症 etc...
- 34. オススメ本 レジデントノート 女性の腹痛 2013 年2 月号 Vol.14 No.16 ２０００円 産婦人科を専門としない人に是非！ 産婦人科当直医マニュアル 2013 年 5 月 医学書院 8925 円 産婦人科当直業務・妊婦の救急について 詳しく知りたい方へ
- 35. 産婦人科ローテーション時に • 学会 HPからダウンロード可 • もうすぐ 2014 年版が出る予定 • http://www.jsog.or.jp/activity/guideline.html
- 36. 参考文献 • SlideShare :DrAnthony J Weekes • http://www.slideshare.net/u.surgery/emergency-ultrasound-in-trauma ・ Clinical prediction rule to distinguish pelvic inflammatory disease from acute appendicitis in women of childbearing age. Am J Emerg Med. 2007 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17276803