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整形外科初期対応
- 2.
- 3. 外来で、病棟で 外来、救急：軽度（に見える）外傷患者の対応時 – 切創、擦過傷＋四肢、頸部などの痛み 病棟：入院患者の転倒でCallされる よくあるシチュエーションに、 どう対応するか？
- 4. まず （C)ABC（D) Check •転倒して打撲、擦過傷+捻挫？と思しき人 でも、できるだけ全例に評価を行う。 • 出血や痛みのひどい箇所のみにとらわれる と、思わぬところで急変することもある。 例） 自転車で転んだ小学生。右膝擦過傷＋右足関節捻挫 と思って診察中意識レベル低下 ⇒実はハンドルで腹部を打っており、脾破裂、腹腔内出血 チェックはみんなで、繰り返し！
- 5. （C） 頸椎保護 • 転倒・転落した人は特に、頸椎を骨折し ていることが否定できない。 倒れている人にいきなり声をかけず、見え ない方向から近寄り、頸部を保持してから 声をかける。
- 6. ABCのチェックは？ • 「どうしましたか？」⇒返答があればＡ、ＢはＯＫ • 手、足を触れてみる ⇒ 冷たくないか、汗ばんでないか • 目に見えて出血してないか （していれば、圧迫止血する） • 血圧がはかれれば、測っておく （病棟だと、看護師が測定済みのことも）
- 7. ABCのその次に • 意識障害の有無 (JCS,GCS) ⇒ 整形なんて呼んでる場合じゃないかも？？ • 受傷部位より遠位の神経障害、循環障害をまず 診る （なぜか？） もしあれば、短時間のうちに高度な治療が必要 骨折部付近の出血は無いか？⇒開放骨折
- 8. 上肢のチェック • 循環障害 –橈骨動脈、尺骨動脈が触れるか – 爪床部の毛細血管のcapillary filling time ２秒以下が正常 • 神経障害 – グーチョキパーができるか – グー（拇指も曲げる）＝正中神経（前骨間神経） チョキ＝橈骨神経 パー＝尺骨神経 – 手指、肩周辺（腋窩神経）の感覚鈍麻は無いか
- 9. 下肢のチェック • 循環障害 –足背動脈、後脛骨動脈の拍動 • 神経障害 – 足関節の底背屈が可能か（足関節骨折の時は評価 不能） – 足底の知覚が保たれているか
- 10. 足背動脈の脈の触れかた 舟状骨で一番高く触れる点の1.5cm 以 内で触知出来ることが多い。
- 11. 腰痛、腰背部打撲の人の場合 • 下肢の痺れ、動かない、筋力低下 • 膀胱直腸障害（便意、尿意わからない） •会陰部や陰部周囲の感覚低下 ×「腰痛なんで、ゆっくりでいいですよ、先生」 脊髄神経圧迫による症状の可能性が高い できるだけ早く外科的除圧が必要かも？ もしチェックできたら、大変たすかります！
- 12. 整形外科医コンサルト • ＡＢＣ、意識レベル，および神経、循環障害 の有無、活動性の出血があるかを確認できた らお願いします • 整形外科の出番と思ったらＣａｌｌ • 迷ったらＣａｌｌ
- 13. コンサルト時にできればほしい情報 • 入院中なら入院の原因の主病名 • ＡＢＣなど初期評価の情報 •痛がっている場所と受傷機転 • 病棟なら訪問時どのスタッフにまずコンタク トをとればよいか （病棟往診時に状況を知る人に会いたいので）
- 14. コンサルト前にしなくても良いこ と • 画像検査のオーダー – 多くの場合、正しいオーダーがされないため、 無駄な検査を行うことになる。 – 診察をした医師が、損傷の解剖学的部位を予 想した上でオーダーすることに意味がある。 「レントゲンオーダーしたので見てください」 個人的には 「Ｃａｌｌ前にＸｐくらいオーダーしておけ！」 間違いと思う
- 15. コンサルト前にしなくても良いこ と • 診断（特に骨折してるかどうか） – 骨折の有無で初期対応が変わることはあ まりない。痛ければ固定が基本。 – 最初のplain XPで骨折を診断するのは専 門医でも困難なことがある。 （例：小児の若木骨折、高齢者の大腿骨頸部骨折） 「予想のつもり」でも、患者さんやスタッフにも言わないほうが無難かも・・・
- 16. コンサルト前に 必ずしもしなくて良いこと • 固定（副子、三角布、包帯） • 慣れている人、やったことがある人の み • 固定後にかならず、末梢の神経、循環 をもう一度チェック 肘、膝など屈曲位で固定したり、包帯がきつすぎたりして 循環障害、神経障害を起こすこともある。
- 17. 最後に コンサルトを受ける側として、大事なこと • Things you never thought of that make a difference: personal goals, common sense, and good behavior in practice. (Watson JT, J Orthop Trauma. 2011 Dec;25 Suppl 3:S121-3) In conclusion, you need to remember the 3 As of being a good orthopaedic surgeon: You have to be Affable, Available, and Adaptable. 「親しみやすく、気軽に頼れて、融通が利く」