はじめに：若手医師のための脳神経内科ことはじめ 本日の内容 上肢の麻痺を見逃さない：Barré徴候の肢位 下肢の麻痺を見逃さない：下肢Mingazzini試験 腱反射低下を見逃さない：良い打腱器を見つける 脳血管障害の急ぐタイミングを見逃さない 脳血管障害のmimicsを見逃さない：大動脈解離 錐体外路徴候を見逃さない：頚部固縮と頂部硬直 Treatable dementiaを見逃さない おまけ：ぼやき 最後に ---- ＜NEURAL GP Networkとは＞ 島根県発・総合診療医育成プロジェクト 地域医療現場と大学を結ぶTeal型組織構造 診療医療の育成は現場においてのみ可能である。 しかし、現場だけでは日本全体の総合診療を成長させるには不十分。 だから、わたしたちは今、 島根県からITを駆使して総合医療のニューラルネットワーク構築を目指します。 NEURAL GP Network WEBサイト: https://shimanegp.com/

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脳神経内科：
専攻医の陥る pitfall とその解決法
あさやま内科クリニック 朝山 康祐

2. はじめに：若手医師のための脳神経内科ことはじめ

3. 本日の内容
1. 上肢の麻痺を見逃さない
2. 下肢の麻痺を見逃さない
3. 腱反射低下を見逃さない
4. 脳血管障害の急ぐタイミングを見逃さない
5. 脳血管障害の mimics を見逃さない
6. 錐体外路徴候を見逃さない
7. Treatable dementia を見逃さない

4.  示指～小指はしっかり進展して
ぴったり閉じる
 母指はしっかり外転、閉じない
上肢の麻痺を見逃さない： Barré 徴候の肢位
 肘関節はしっかり進展
 手関節はまっすぐ

5.  ③ まで回内・下垂してくれたら迷わない。
 ① の回内だけパターンを見逃さない！
 しかしわずかな麻痺ではここまで所見はでないことも…
上肢の麻痺を見逃さない： Barré 徴候 典型例
① ② ③

6. 第 5 指徴候
 小指が離れる
上肢の麻痺を見逃さない：わずかな麻痺を見つける小技
 手の平に凹みが出来る
Barré 徴候陰性でもこれらの所見がでれば『麻痺あり』
凹み手徴候

7. 下肢の麻痺を見逃さない：下肢 Mingazzini 試験
正常例 異常例
【軽微な麻痺あるある】
手を離した瞬間に一瞬落下するが、その後戻ってキープできる
「歩行障害はないか？ MMT は？膝踵試験ではどうなる？」
Next action

8. 下肢の麻痺を見逃さない：膝踵試験
正常例 異常例
【膝踵試験】
 麻痺があっても「拙劣」になる。
 見るポイントを知れば異常に気づける。
 踵はすねからズレていないか？
 膝タップの位置は？
 一定のリズム？速度？

9. 腱反射低下を見逃さない：良い打腱器を見つける
救急によくある、三角で短い打腱器は軽すぎて腱反射が出しにくい。
先端は丸く、柄は長めで硬めのしなりにくい打腱器
を使用する。スナップが効きやすく、狙いやすいため
腱反射を確認しやすい。
腱反射がうまくだせない
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Answer

10. 脳血管障害の急ぐタイミングを見逃さない
評価している所見
観察 眼球位置 共同偏視
質問 1 （眼鏡 or 時計を見せて）これは何ですか？ 意識障害 or 失語
質問 2 （ 4 本の指を見せて）指は何本ありますか？ 半側空間無視 or 半盲
• 緊急大血管閉塞（ ELVO ）スクリーン：発症 24h 以内で 1 つでも陽性なら超緊急。
大血管閉塞（すなわち重症例）の可能性が高い（特異度 85% ）。
• NIHSS の役割： NIHSS スコアも重要だが、それ以上に「救いたい症状」があるかが大切。
例：「失語のみ」や「利き手の軽微な麻痺」など。
• 1 日以上経過した ELVO 陽性例の対応
保存療法の可能性が高くなるため、急いで搬送する意義は低い。
緊急大血管閉塞（ ELVO ）スクリー
ン
Suzuki K, et al. Stroke. 2018;49(9):2096-2101.

11. 脳血管障害の mimics を見逃さない：大動脈解離
• 脳梗塞における大動脈解離の頻度
発症 4.5h 以内に来院した脳梗塞患者の 1.6% で大動脈解離が認められる。
• rt-PA 投与のリスク
大動脈解離に対して rt-PA が投与されると致命的な結果を招く可能性がある。
Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases.2018;27(8):2112-2117
感度 特異度
Ddimer ＞ 4.1μg/ml 100 ％ 86 ％
頸動脈エコーでの解離所見 84 ％ 99 ％
血圧の左右差＞ 17mmHg 80 ％ 75 ％
縦郭拡大 75 ％ 76 ％
心エコーでの心嚢水貯留 43 ％ 100 ％
実際は頭部 CT を取っ
た流れで、体幹部単
純 CT(or 造影 CT) も
取って除外すること
が多い

12. 脳血管障害の mimics を見逃さない：低血糖発作
• 低血糖患者による片麻痺：
① 4.2% で発症、②平均血糖値 32.7 mg/dL 、③右片麻痺（ 66% ）
• MRI 異常：内包や脳梁膨大部に拡散強調像（ DWI ）高信号病変
• 注意点：低血糖補正の遅れは予後を悪化させる。
→ 画像検査に進む前に、
必ず簡易血糖測定または静脈血ガスで血糖値を確認する！
Upsala Journal of Medical Sciences.2012;117:347-351

13. 錐体外路徴候を見逃さない：頚部固縮と項部硬直
●救急初療医「発熱・意識障害・項部硬直で細菌性髄膜炎疑いです」
→ 実は “パーキンソン病の off 症状 + 誤嚥性肺炎” が少なくない
（実際の手技）左右に頭部を回旋してから抵抗がないことを確認して持ち上げる。
頚部前屈 頚部回旋 四肢固縮
項部硬直 抵抗あり 制限なし なし
頚部固縮 抵抗あり 抵抗あり あり～なし
首がガチガチ固くて発熱 → 項部硬直と頚部固縮の相違点は？
下顎と胸壁の間を
「何横指」か定量
化しておくと治療
効果判定の参考に
なる

14. 錐体外路徴候を見逃さない：抗パ薬点滴
① 内服中断は悪性症候群リスク → レボドパ（ドパストン ® ）点滴で置換。
② 投与量：「 L- ドパ総量の半分弱」を 1 日 2 ～ 3 回、 1 回 2h で点滴。
例）ドパコール ® 450mg/ 日 内服 → ドパストン ® 25mg 4A + 生食 100ml 1 日 2 回 1 回 2h
点滴
③ 低用量で十分：少量でも有効例は多い。高用量では副作用増加。
④ 注意：ドパストン ® 添付文書より多い。薬剤部からの確認に恐れない。
外科手術や全身状態の悪化に伴い絶食が必要。
抗パ薬内服はどう治療するか？

15. Treatable dementia を見逃さない
病歴や所見を基に絞り込みを行い、スクリーニング検査の範囲を状況に応じて設定する。
スクリーニング検査例： CT 、 HIV 抗体、 RPR/TPHA 、 T4/TSH 、血清 Ca 、 VtiB1 、 B12
疾患 主な特徴 主な検査
特発性正常圧水頭症 歩行障害、尿失禁 頭部 CT ・ MRI
脳腫瘍 起床時頭痛や局所症状 頭部 CT ・ MRI
HIV 脳症 性感染症や日和見感染症 HIV 抗体
神経梅毒 梅毒既往、高い sexual activity RPR/TPHA 、髄液検査
橋本脳症 急速な症状変化、痙攣、ミオクローヌス 甲状腺機能測定
原発性副甲状腺機能亢進症 高 Ca 血症 Intact PTH 、血清 Ca/P
Wernicke 脳症 意識障害、眼球運動障害、運動失調 MRI 、 VitB1
ビタミン B12 欠乏症 胃切除後、大球性貧血 VitB12
側頭葉てんかん 発作の病歴、口部自動症 脳波、 MRI
代表的な treatable dementia

16. おまけ：ぼやき
医師 A 「以前から物忘れあり。入院中についでに認知機能評価を見て。」
⚠ 入院中の認知機能評価はせん妄病態なども混在し激ムズ。ぜひ退院後の外来受診を！
医師 A 「じゃあ外来予約入れときます。」
（外来当日、患者一人で受診）患者「私は大丈夫と思うんだけどね～」
⚠ 認知症患者からの生活状況聴取は困難。予約時に家族同伴の説明を！
AKI ・陰性ミオクローヌ
ス
静脈血ガス 胆管拡張、炎症反応
Case.1 < 認知機能評価編 >
Case.2 < てんかん過剰診断編 >
医師 B 「救急で意識障害。これっててんかん（ NCSE ）じゃないですか？」
⚠ 否定はできないが…まずは AIUEOTIPS から。実際、尿毒症・低血糖・敗血症など… 。

17. 最後に
若手医師がつまづきやすい脳神経
内科の重要ポイントをまとめました。
明日からの地域医療・日常診療に
少しでも役立てば幸いです。