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- 1. 食勉② -随意運動の理解と 脳血管障害の診察- 大石歯科医院（千葉県）大石善也
- 2. 嚥下のメカニズム ノドの構造は前に気管、後ろにチューブ状 いつもは気管のフタが開い ており の食道があり、気管のフタがあります いつでも呼吸ができるように なっている そして、唾液や食物を食べるときには つまり呼吸と飲食物のルートが ノドで交差
- 3. 誤嚥 ・ 誤嚥とは、誤って飲食物が気管に入ることで、そのために 肺炎 になることを誤嚥性肺炎とよぶ ＜複雑な要因が重なる＞ ① 環境 ：覚醒・体位・動作・食事介助・薬剤・口腔 乾燥・認知 ② 咀嚼・嚥下：口唇閉鎖・咀嚼・舌圧・舌、頬の巧妙性・ 咽頭残留・
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- 5. なぜ高齢者には調理工夫が必要？ 嚥下 細かくきざまな い 一口大 適切な食材の選択 嚥下 口腔・嚥下 嚥下 トロミをつける つなぎを入れる 油脂を加える ﾎﾟﾀｰｼﾞｭ 肉団子 ポテトサラダ ｶﾚｰ・ｼﾁｭｰ ハンバーグ ねぎトロ あんかけ料理 和え物 スイートポテト 咀嚼 咀嚼 口腔機能 加熱 切り方 適度な水分 煮物 蛇腹切り オムレツ 和え物 隠し包丁 フレンチトースト 繊維を断つ切り方
- 6. 咀嚼 口腔機能 食塊 嚥下
- 7. どうしてもけんちん汁が食べたい！ 80歳男性:残存歯あり 既往歴なし 肺炎（－）ペースト介助・水で少しむせる あなたならどうしますか？ 介護高齢者2509人の日常生活における意識実態調 査
- 8. 脳血管障害と加齢（認知症）との関 係 食形態低下 PEG検討 嚥下評価 1回目脳卒中 ２回目脳卒中 ﾊﾟｰｷﾝｿﾝ病 神経筋疾患 が加わる 廃用 口や栄養の 咀嚼・嚥下 重症化 経口摂 取 生活習慣 関連筋の廃用 合併症 の低 下 認知 初期 中期 重度 末期 PEG検討 ＡＤ 短期記銘力低下 介護の山場 失禁・歩行障害 寝たきり 嚥下障害 多臓器不全
- 9. 脳血管障害 錐体路系疾患 随意運動(自分の意志によって行われる 運動)を支配する神経の主要経路 大脳皮質の運動野に始まり、延髄を通 るときに大部分の神経線維が交差して 錐体とよぶ高まりをつくり、反対側の 脊髄に入り全身に伝えられる
- 10. 運動麻痺：片麻痺な 半側空間失認（左） ど 失行 中枢性 弛緩性⇒ 失語 痙性麻痺 失認 巧緻運動の障害
- 11. 高次脳機能 • 局在性が明確な脳機能 （右利きの99％、左利きの70-80％が左が優位半球） 優位半球：言語・計算・概念 劣位半球：図形・空間・音楽 • 失語：運動性・感覚性・全・交差失語 • 失認：視覚性・身体・半側空間失認 • 失行：肢節運動・観念運動性・開眼・拮抗性 失行 着衣・構成失行
- 12. 背景疾患の軌道予測 と 嚥下機能の推移 42 43 ① 脳血管障害後遺症のように発症（イベント）から、 その状態が固定しており、新たな血管イベントの再 発により機能低下するタイプ ② 神経難病など変性疾患により、疾患の進行に伴っ て嚥下障害が生じてくるタイプ （PDの短期変動に も注意） ③ ADように徐々に機能低下するが、末期に嚥下機能 が急速に減弱するタイプ
- 15. 嚥下のコントロールと反射の異常 ● 要介護者では無症候性脳梗塞を高率に認め、その多くが基底核のラクナ梗塞である。 基底核に梗塞を生じると、ドパミン代謝が障害されサブスタンスＰの産生量が低下 迷走神経や舌咽神経のサブスタンスＰが低下し、嚥下反射と咳反射が低下する。
- 16. 薬剤の関係 ＜嚥下に関与する薬剤＞ • ｱﾏﾝﾀｼﾞﾝ（ｼﾝﾒﾄﾘﾙ） ：大脳基底核でのドパミン合成促進にてｻﾌﾞｽﾀ ﾝｽP が増加し、嚥下反射が改善 • ｲﾐﾀﾞﾌﾟﾘﾙ（ﾀﾅﾄﾘﾙ） ： ACE阻害剤（降圧剤）はｻﾌﾞｽﾀﾝｽPの分解を 抑制 し 嚥下反射を改善 • ｼﾛｽﾀｿﾞｰﾙ（ﾌﾟﾚﾀｰﾙ）：脳梗塞（心原性脳塞栓症を除く）の抗血小板 薬 肺炎の累積発症率を長期に抑制 ＜口腔ケアの効果＞ ・ 嚥下反射（潜時）が口腔ケア開始前に比べて改善、サブスタンスP 濃度 にも有意な上昇 ＜ドパミン抑制作用＞
- 17. 身体診察： ① ADL初回 •視診： 座位体幹失調・歩行ﾊﾞﾗﾝｽ・ﾊﾟｰｷﾝｿﾝﾆｽﾞﾑ • 握手： ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ（指示の入り）や麻痺、そして握 力 （栄養・筋力）を確認（信頼感・協力度 もわかる） • 麻痺： グー・チョキ・パーを指示し、グー・パー 可能なら 手でスプーンを握れる。チョキ可能なら 箸や ボタン着脱などの動作も可能
- 18. 身体診察： ② ADLその他 •鼻指鼻ﾃｽﾄ ：小脳疾患の場合、指を鼻（耳）を往復させて 運動 調節機能を確認 • バレー徴候 ：軽度でも陽性なら片麻痺があり平衡障害疑 い ※ バレー徴候：一側性の軽い麻痺を診る検査で、両腕 の手のひらを 上にして前方に水平に挙上し、 閉眼して20-30秒 そのままにすると麻痺側の上 肢は回内してだんだん 下に落ちる • 座位困難 :両側麻痺が多く嚥下や神経因性膀胱の合併を 疑う
- 19. 身体診察： 栄養 • 体重変化 ： 体重が1番大切 減少率（－２kg／月、－３kg／3か月、 －５kg／6か月） • ＢＭＩ ［ｋｇ/ｍ２］： 体重 ｋｇ /身長 ｍ２（標 準 BMI:22） • 血液検査 ：アルブミン（2.8μ/dl↓) 総リンパ球数（1200＞800 ＞） • 脱水： 水分量の聞き取りや皮膚の乾燥度や脇下の 湿度
- 20. 身体診察： 呼吸 • SP02計測 •体温測定： 平均値（5-10回）を必ず計測 • 頸部聴診： 咽頭残留の確認 ＜意思疎通あり＞ 良 ：咳・唾液嚥下にてクリア 不良：自覚なし⇒咽頭麻痺疑い ＜意思疎通なし＞ 不良：常に残留あり⇒誤嚥・麻痺の疑い • 胸部聴診（同時に上腕の筋肉・脂肪触診） ⇒エアーの入りと複雑音の聴取