Dokumen tersebut merupakan format penilaian kinerja pegawai negeri sipil. Terdapat informasi tentang nama, NIP, pangkat/golongan, dan jabatan dari pejabat penilai dan pegawai yang dinilai. Kemudian dilanjutkan dengan daftar tugas pokok jabatan yang dinilai beserta target kuantitas, kualitas, waktu, output dan mutu yang dicapai pegawai.

1. NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol. Ruang 3 Pangkat/Gol. Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan Kepala Seksi Pembangunan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja Kantor Kelurahan
ANGKA
KREDIT
1 1 Laporan 12 Bulan -
2 1 Laporan 12 Bulan -
3 1 Laporan 12 Bulan -
4 1 Laporan 12 Bulan -
5 1 Laporan 12 Bulan -
6 1 Laporan 1 Bulan -
Pejabat Penilai,
..............................., 2 Januari 2014
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Melaksanakan pembinaan dan pengembangan usaha perekonomian 100
Melaksanakan kegiatan pemberian ijin dan rekomendasi 100
Membuat laporan kepada lurah sebagai pertanggung jawaban pelaksanaan
tugas pokok dan jabatan
100
Menyelenggarakan kegiatan peningkatan pemberdayaan masyarakat
kelurahan dibidang pembangunan
100
Menyelenggarakan kegiatan pembinaan dan pengkoordinasian kegiatan
dibidang pembangunan
100
Menyelenggarakan pemungutan atas pajak dan retribusi 100
SASARAN KERJA PEGAWAI
NO. III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN
TARGET
KUANTITAS/ KUALITAS/
WAKTU BIAYA
OUTPUT MUTU