Surat Keterangan Pindah

1. F-08 /DAFDUK/2003
RT RW
c. Kab/Kota
d. Provinsi
6. Status Nomor KK
Bagi Yang Pindah 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap
7. Rencana Tgl Pindah
8. Keluarga Yang Pindah
Pemohon
SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI F- 1.08
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga
3. Alamat
a. Desa/Kelurahan
b. Kecamatan
Kode Pos
c. Kab/Kota
d. Provinsi
Telepon
RT RW
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah
2. Alamat Tujuan Pindah
a. Desa/Kelurahan
b. Kecamata n
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ………………………
Kode Pos Telepon
3. Klasifikasi Pindah
4. Jenis Kepindahan
5. Status Nomor KK
Bagi Yang Tidak Pindah
1. Dalam satu Desa/Kelurahan 3. Antar Kecamatan 5. Antar Provinsi
2. Antar Desa/Kelurahan 4. Antar Kab/Kota
1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
1. Numpang KK 3. Tidak Ada Angg. Keluarga Yang Ditinggal
2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK Tetap
NO N I K N A M A SHDK
Diketahui oleh :
Camat
No. ………………….., tgl. ………., 20……
Dikeluarkan oleh :
Kepala Desa/Lurah
No. …………… .., tgl. …………, 20……
(………………………………………………………….)
NIP.
DATA DAERAH TUJUAN
1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga
(…………………………………………………..) (……………………………………………………..)
NIP.
3. NIK Kepala Keluarga
4. Status Nomor KK
Bagi Yang Pindah
5. Tanggal Kedatangan
6. Alamat
a. Desa/Kelurahan
b. Kecamatan
7. Keluarga Yang Datang
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap
RT RW
c. Kab/Kota
d. Provinsi
NO N I K N A M A SHDK
Diketahui oleh :
Camat
No. ………………….., tgl. ………., 20……
Diterima oleh :
Kepala Desa/Lurah
No. ……………… …., tgl. ……….., 20……
(…………………………………………………………….)
NIP.
(…………………………………………………………..)
NIP.

2. Pemohon
SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG
ORANG ASING
F-1.09
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga
3. Alamat
a. Desa/Kelurahan
b. Kecamatan
DATA KEPINDAHAN
Kode Pos
c. Kab/Kota
d. Provinsi
Telepon
RT RW
1. Alasan Pindah
2. Alamat Tujuan Pindah
a. Desa/Kelurahan
b. Kecamatan
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga .………………………
RT RW
c. Kab/Kota
d. Provinsi
Kode Pos Telepon
3. Jenis Kepindahan
4. Status Nomor KK
Bagi Yang Tidak Pindah
5. Status Nomor KK
Bagi Yang Pindah
6. Rencana Tgl Pindah
7. Klasifikasi Pindah
8. Keluarga Yang Pindah
1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
1. Numpang KK 3. Tidak Ada Angg. Keluarga Yang Ditinggal
2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK Tetap
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap
1. Dalam satu Desa/Kelurahan 3. Antar Kecamatan 5. Antar Provinsi
2. Antar Desa/Kelurahan 4. Antar Kab/Kota
NO N I K N A M A SHDK
Dikeluarkan oleh :
Bupati/Walikota/Kepala*
No. …………… .., tgl. …………, 20……
DATA DAERAH TUJUAN
(…………………………………………………..) (……………………………………………………..)
NIP / NRP
1. Status Nomor KK
Bagi Yang Pindah
2. Nomor Kartu Keluarga
3. Nama Kepala Keluarga
4. NIK Kepala Keluarga
5. Tanggal Kedatangan
6. Alamat
a. Desa/Kelurahan
b. Kecamatan
7. Keluarga Yang Datang
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap
RT RW
c. Kab/Kota
d. Provinsi
NO N I K N A M A SHDK
* Kepala unit kerja yang mengelola pendaftaran penduduk
dan pencatatan sipil di kabupaten/kota.
Diterima oleh :
Bupati/Walikota/Kepala*
No. …………… .., tgl. …………, 20……
(…………………………………………………………..)
NIP / NRP