Servikal İntraepitelyal Neoplazilerde (CIN) Yönetim.
•Download as PPTX, PDF•
2 likes•2,438 views
Servikal İntraepitelyal Neoplazilerde (CIN) Yönetim nasıl olmalıdır? HPV virüsü tipi takipte önemli midir? CIN1, CIN2 ve CIN3 te tedavi yöntemi ne olmalıdır?
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Viewers also liked
Viewers also liked (20)
Similar to Servikal İntraepitelyal Neoplazilerde (CIN) Yönetim.
Similar to Servikal İntraepitelyal Neoplazilerde (CIN) Yönetim. (20)
More from Aydın Köşüş
More from Aydın Köşüş (10)
Servikal İntraepitelyal Neoplazilerde (CIN) Yönetim.
- 1. ATİPİK SERVİKAL HÜCRE YÖNETİMİ Doç.Dr. Aydın Köşüş www.aydinkosus.com
- 2. Sunum Planı • Serviks kanseri • HPV • Bethesda sistemi • Servikal atipik sitoloji • Servikal atipik histoloji • Ablatif ve eksizyonel tedaviler • HPV aşısı • Sonuçlar
- 3. Dünyada Serviks kanseri Her yıl yeni 500,000 serviks kanseri %80’i gelişmekte olan ülkelerde Her yıl en az 200,000 kadın serviks kanseri nedeniyle ölmekte Serviks kanseri tüm dünyada en sık görülen 2. kanser Gelişmiş ülkelerde 6. bazen 10. sırada.
- 4. Dünyada Serviks Kanseri Tüm Dünyada ABD Gelişmemiş Ülkelerde Meme Meme Serviks Serviks Akciğer Meme Kolon-Rektum Kolon-Rektum Kolon-Rektum Mide Endometrium Mide Akciğer Over Akciğer
- 6. Türkiyede serviks kanseri Türkiyede 10. sırada İnsidansı 4.76/100.000 8 il çalışması (2003) Ankara, Antalya, Edirne, Erzurum, Eskişehir, İzmir, Samsun, Trabzon Türkiye’nin nüfusunun % 19.71 Türkiye’de görülen kanserlerin % 36.82
- 10. Human Papillomavirus (HPV) • Çift sarmallı DNA • Epiteliotrofik • 7800 nükleotid parçası • Tanımlanmış >100 enfektif alt-tipten • 30-40’ı genital traktı infekte eder • Onkogenik potansiyeline göre 2 grup
- 11. HPV Tipleri • Yüksek riskli grup: HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 58,59,68,73,82 • Düşük riskli grup: HPV 6, 11, 42, 43, 44 Skuamöz hücreli kanser--%99—HPV 16 Adenokarsinom--%90—HPV 18 En sık görülen HPV 16 İleri evrelerde en sık HPV 18
- 12. HPV-Moleküler Biyoloji • HPV DNA • “Early” open reading frames (ORFs) ▫ E1-E7 genleri ▫ Viral replikasyon ve hücresel transformasyondan sorumludur • “Late” ORFs ▫ L1 ve L2 genleri ▫ Virüsün yapısal proteinlerini kodlar
- 13. Onkogenik HPV Gen Ürünleri ve İşlevleri İnsan konakçı hücresinde hücre siklusu kontrolünü bozarlar • E6 p53 yıkımı • E7 RB fonksiyonel inhibisyonu • P53 ve Rb gibi tümör supresör genlerin inhibisyonu sonucu konakçı hücrede transformasyon ve immortalizasyon
- 14. HPV Tipleri ve Servikal kanser
- 15. HPV • 14-49 yaş prevelans %26.8 • 14-19 ---24.5 • 20-24---33.8 • 25-29---27.4 • 30-39---27.5 • 40-49---25.2 • 50-59---19.6 • İki pik 20-30 yaş arası %30-50, >50 yaş %30
- 16. Serviks kanserinin önlenmesi • Serviks kanseri önlenebilir bir hastalıktır • Primer önleme: ▫ Yüksek riskli seksüel davranışlar hakkında bilgilendirme ▫ HPV ve diğer seksüel geçişli hastalıklara maruziyetin azaltılması (Kondom, partner sayısının azaltılması vs.) ▫ HPV Aşısı • Sekonder önleme: ▫ Prekanseröz lezyonların serviks kanserine ilerlemeden tedavi edilmesi
- 17. Tarama Programlarının Etkinliği Tarama Programları Neden %100 Etkili Değil? ▫ Yanlış negatif Pap smear sonuçları ▫ Düşük katılım ▫ Adenokarsinomlar içindeki atipik glandular hücrelerin saptanma güçlüğü ▫ Persistan onkojenik HPV infeksiyonları ▫ Tarama sonucu izlem yetersizliği
- 18. RİSK FAKTÖRLERİ • İlk koitusun erken yaşta olması • Çok eşlilik-partnerin çok eşli olması • Önceden geçirilen veneryan hastalık • Düşük sosyoekonomik düzey • Sigara • Oral kontraseptifler (?) • Düşük immünite (HIV)
- 19. Servikal kanser için en büyük risk hiç pap smear yaptırmamaktır - ABD de %85 - Az gelişmiş ülkelerde %5
- 20. HPV Serviks kanseri etyolojisinde gösterilmiş ve tahmini ko-faktörler SERVİKS KANSERİ C. TRACHOMATIS DÜŞÜK SOSYOEKONOMİ HSV-2 SİGARA YÜKSEK PARİTE ORAL KONT. HIV DİYET
- 21. HPV infeksiyonu ve Servikal Lezyonların Yaşlara Göre Sıklığı %90 %10
- 22. Tarama ne zaman başlamalı? • Seksüel aktivite başladıktan 3 yıl sonra • En geç 21 yaşında
- 23. Ne sıklıkta olmalı? Konvansiyonel sitolojiyle yılda bir Sıvı bazlı Pap smear ile iki yılda bir ACOG’a göre ise hangi teknikle olursa olsun yılda bir olmalıdır. Hangi teknikle olursa olsun; üç dökümante edilebilen, teknik yeterli negatif smear varlığında veya 30 yaşından sonra 2 veya 3 yılda bir tarama yapılmalıdır. HIV infeksiyonu tanısı alan ve/veya immünsüpressif tedavi alan olgularda ilk yıl iki kez, sonuçları negatif ise yılda bir alınmalıdır.
- 24. van Ballegooijen M, Eur J Cancer. 2000
- 25. Ne zaman keselim? • Taramanın kesilmesi üç veya daha fazla dökümante edilebilen,teknik yeterli negatif smear ve son 10 yılda anormal/pozitif sitoloji yokluğunda ACS’e göre 70 yaşında ACOG’a göre 65 yaşında kesilmelidir.
- 26. DES-İmmünosupresyon • Serviks kanseri, in utero DES maruziyeti ve/veya immünsüpressif tedavi (HIV + olgular dahil) alanlarda iyi sağlık koşulları olana kadar yılda bir devam edilmelidir.
- 27. Histerektomize olgular • Benign jinekolojik nedenlerle total histerektomi yapılmış olgularda (CIN II ve III varlığı benign kabul edilmemektedir) vaginal sitolojiyle takip endike değildir. • CIN II ve III nedeniyle histerektomize olgularda; üç dökümante edilebilen, teknik yeterli negatif sitoloji ve son 10 yılda anormal/pozitif sitoloji yokluğunda tarama kesilmelidir.
- 28. Tarama ve Tanı Yöntemleri • Konvansiyonel servikal sitoloji • Sıvı bazlı sitoloji (ThinPrep, CytoRich, AutocytePrep, Cytoscreen,Papspin) • AutoPap sistemleri (Papnet, Autopap, Autocyte Screen) • HPV testleri • Vizüel inspeksiyon • Spektroskopi-Servikografi-speküloskopi • Kolposkopi • Polarprobe
- 29. Kolposkopik Grade Düşük grade Yüzey düzgün, ince damarlar , soluk boyanan çabuk sönen aseto-beyaz epitel CIN I
- 30. Kolposkopik Grade Yüksek Grade Düzgün yüzeyli, değişik çapta damarlar, belirgin boyanan aseto-beyaz epitel İrregüler yüzeyi kabarık, keskin kenarlı, farklı çaplarda düzensiz dağılmış damarlar , çok belirgin boyanıp geç solan aseto-beyaz epitel CIN 2-3
- 31. Bethesda sistemi • Spesmen yeterli • ---Konvansiyonel---8000-12000 • ---Sıvı bazlı---5000 • EC/TZ olmaması yetersiz sayılmaz • SIL yakalama şansı azalır • Serviks kanseri açısından fark yok • 12 ay sonra smear tekrarı---ASCCP
- 32. TZ/EC yok ise 6 ay sonra smear • Son smearde ASC-US ve üzeri • Önceki smearde glanduler anormallik • Yüksek riskli HPV pozitifliği • Endoservikal kanal yeterince visualize edilemediyse • Önceki smearde yetersiz ise • Yetersiz sıklıkta smear takibi yapılmış ise.
- 33. Değerlendirme için yetersiz • Hücre yetersiz • Kan ve inflamasyon nedeniyle yeterince değerlendirilemiyor • Smear tekrarı 6 hafta-4 ay sonra • Tekrarlayon yetersizlikte hastada klinik semptom var ise (postkoital kanama, pelvik ağrı) kolposkopi
- 34. Bening endometrial hücreler • <40 genelde mensruel siklusa bağlı • İlk 10-12 günde alınanlarda fazla • Premenapozal---%12 • Postmenapozal---%0.4 • >40 endometriyal örnekleme • Premenapozal, asemptomatik ise patoloji nadir
- 35. Premenapozal asemptomatik • Meme, over, kolon ve endometrium CA hikayesi • Tamoksifen • Kronik anovülasyon • Estrojen tedavisi • Geçmişte endometriyal hiperplazi • Obesite • Diabetes
- 36. Reaktif değişiklikler/İnflamasyon • Smear tekrarına gerek yok • HIV pozitif olanlarda 4-6 haftada bir tekrar
- 37. Parabazal hücre • Menarş öncesi yada menapoz sonrası • Klinik önemi yok • Bazen displastik hücrelerle karışabilir (immatür)
- 38. Hiperkeratoz • İnfeksiyon yada travma • Diyafram kullanımı • 6. ve 12. ayda smear tekrarı (CIN riski olanlarda----İmmünosüpresyon veya <30 yaş) • Persiste vakalarda estrojen
- 39. ANORMAL SİTOLOJİLER ASC Atipik Skuamöz hücreler ASC -US Önemi belirsiz ASC - H HGSIL dışlanamıyor LGSIL Low Grade SIL HGSIL High Grade SIL AGC Atipik Glandular Hücreler AGC-NOS Not Otherwise Spesified AGC Favor Neoplasia AIS Adenocarcinoma In Situ
- 40. 12,800 kanser 300,000 HGSIL 1,25 M LGSIL 2-3 M ASC 50-60 M taranan kadın (ABD) Anormal Smear Testi
- 41. Farklı terminolojiler PAP Smear Grade Displazi CIN Histolojik değişiklik Bethesda I Normal Normal Normal II Inflammatory Inflammation ASCUS III Hafif CIN I Bazal 1/3 Low SIL Orta CIN II <Bazal 2/3 High SIL Şiddetli CIN III Tüm kalınlık IV CIS V SCC SCC SCC SCC
- 42. Anormal sitolojik bulguların davranışı (24 ay) Gerileme Kanser ASCUS %57 %0.3 LGSIL %43 %0.2 HGSIL %32 %1.4 Milnikow J, 1998
- 43. CIN’lerin seyri CIN I Regresyon % 60 Persitans % 40 CIN III’e ilerleme % 10 Kanser % 1 CIN II Regresyon % 40 Persistans % 40 CIN III’e ilerleme % 20 CIN III Regresyon % 33 Kanser %12 den fazla Östör AG,1993
- 45. ASC • ASC-US • ASC-H • ASC tüm smearlerde %5 • Sıklıkla kendiliğinden düzelir • İnvaziv kanser oldukça nadir • ASC-US…..>CIN2 %15, servikal kanser %0.2 • ASC-H…….>CIN2 %38, servikal kanser %2.7
- 46. ASC-US ta hangi yöntem • Refleks HPV testi • Kolposkopi oranlarında %40-60 azalma • Takipteki kayıp hasta oranında azalma • >CIN 3 ü tesbit etme Sensitivitesi hemen kolposkopi tedavisine göre daha yüksek (%72 ve %54) • Tekrarlanan smear takibine göre >CIN 2 sensitivitesi daha yüksek (%95 ve %82) • En cost efektif yöntem • Adölesanlarda kullanılmaz (%80 pozitiflik)
- 47. ASC-US Persistan HPV negatiflik • İmflamasyon veya atrofi • Postkoital kanama, • AUK, • Pelvik muayene normal ise • Yıllık smear takibi
- 48. ASC-US Tekrarlanan smear • 6 ay ara ile • Önemli bir sitolojik anormalliğin atlanması ihtimali azalır (%15 ve %33) • İnter ve intraobserver variability • Multiple takip • Histolojik tanıda gecikme • Optimum sıklık ve süre hakkında yeterli veri yok
- 49. ASC-US Hemen kolposkopi • Çabucak tanı • Pahalı • Oldukça rahatsızlık verici • Tecrübe • Gereğinden fazla tanı ve tedavi
- 50. ASC-US Adölesanlar • Adölesanlarda servikal kanser taraması önerilmez (ACOG) • HPV oldukça yüksek • Ancak serviks CA oranları sıfıra yakın • Tek istisna HIV pozitiflik • HPV taraması önerilmez • HPV pozitif bile olsa takip aynı
- 51. • Gebeler---Takip aynı---ECC önerilmez. • Enfeksiyon---Tedavi • Postmenopozal---Estrojen önerilmez. • HIV---Takip aynı • CIN 2 ve 3--- uygun tedavi • CIN 1--- 6. ve 12. ayda smear, 12. ayda HPV
- 52. “ALTS” ÇALIŞMASI (NIH) •Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance-Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion Triage Study J Natl Cancer Inst 2001; 93: 293-9 Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 1383-92
- 53. ASC-US 3488 olgu Konservatif yaklaşım 1164 olgu HPV Triage 1161 olgu CIN3 belirleme Duyarlılığı % 54.6 Hemen Kolposkopi 1163 olgu CIN3 belirleme Duyarlılığı % 53.6 CIN3 belirleme Duyarlılığı % 72.3 ALTS, 2003 Kolposkopiye refere edilen % 12.3 Kolposkopiye refere edilen % 55.6
- 56. ASC-H • 10-68% CIN 2 ve üstü • HPV testi önerilmez---%70 + • Kolposkopi ve ECC • Eksizyon önerilmez. CIN2 ve 3 HSIL e göre düşük • Gebelerde kolposkopi • CIN 2 ve 3---uygun tedavi • CIN 1 6. ve 12. ayda smear, 12. ayda HPV
- 58. LG-SIL • Kolposkopi ve biyopsi • %15-30 CIN 2 ve 3 • %40-50 CIN 1 • %20-30 Normal
- 59. LGSIL HPV testi yapalım mı? -%80 pozitif -Kolposkopi oranlarını azaltmaz - Önerilmez.
- 60. LGSIL Tekrarlanan smear - Kolposkopi oranlarını azaltmaz. - %80 ASC-US ve üstü -Önerilmez.
- 61. Adölesanlarda • Kolposkopi ertelenir • 12 ve 24. aylarda smear tekrarı
- 62. Postmenopozal • Hemen kolposkopi • Refleks HPV testi • Tekrarlanan smearler • HPV pozitiflik bu grupta düşük
- 63. Gebelerde • Hemen Kolposkopi • Doğum sonrası kolposkopi---6 hafta • ECC önerilmez • CIN 2,3 yada kanser şüphesi varsa hemen biyopsi • CIN 1 düşünülüyorsa doğum sonrası takip
- 67. HG-SIL • >%60-80 CIN 2 ve üstü • %10-20 CIN 1 • %2 invaziv kanser • Hemen kolposkopi ve biyopsi, ECC • Hemen LEEP (Gebeler ve adölesanlar hariç) • Yetersiz kolposkopi---LEEP • Yeterli kolposkopi---CIN 2,3---tedavi • CIN 1---3 seçenek • LEEP, Bulguların tekrar gözden geçirilmesi • Sıkı takip---6 ayda bir sitoloji, kolposkopi,ECC---- 1 yıl
- 68. Adölesanlarda • Kolposkopi ve ECC • CIN 2,3---tedavi • CIN 1---kolposkopi ve ECC 6 ayda bir • 24 ay takip • Kolposkopi yeterli değilse LEEP • Kolposkopi ve sitoloji 3 ayda birde olabilir • 12 ay sonra HG-SIL sebat ederse kolposkopi ve biyopsi • CIN 1 sonrası 12 sonra hala HG-SIL sebat ederse eksizyonel biyopsi
- 69. Gebelerde • Kolposkopi • CIN 2,3 ve üstü düşünülüyorsa biyopsi • ECC önerilmez • Yetersiz kolposkopi---6-12 hafta sonra tekrarla • CIN 2,3---her trimester kolposkopi, sitoloji • CIN 1---doğum sonrası kolposkopi, sitoloji---6 hafta • Gebelik sırasında HG-SIL de anlamlı gerileme %48-70 • İnvaziv CA %0-0.4 • Doğum şekli etkilemiyor/etkiliyor
- 70. HGSIL’ de ‘Üç Aşamalı Protokol’ ile’Gör ve Tedavi Et’ Protokollerinin Karşılaştırılması Üç aşamalı Protokol (n= 63) Gör ve tedavi et (n= 81) CIN I 13 (20,7) 16 (19,8) CIN II veya III 43 (68,2) 55(67,9) SCC 2 (3,2) 1 (1,2) Sadan ve ark; EJOG 2006
- 73. AGC • %0.1-2.1 • %50 ASC beraber • Yaşla birlikte artar • >50 yaş %15 malignite • AGC-Endoservikal, endometrial, NOS • AGC-favor neoplastik • AIS • Adenokarsinom
- 74. AGC endometrial hariç • Kolposkopi, biyopsi, ECC • HPV • 35 yaş üstü endometrial biyopsi • 35 yaş altı AUK yada anovülasyon varsa EB
- 76. Diğer maligniteler • Tuba • Over • Kolon ve diğer intraabdominal organlar
- 79. CIN tedavi C I N 1 C I N 2 C I N 3 Lokal Ablatif / Destrüktif Prosedürler Lokal Eksizyonel Prosedüler Histerektomi (?) + vaginal cuff
- 80. Etkinlik Kriyoterapi %77-93 Laser ablasyon %94-95 LEEP %91-98 Laser konizasyon %93-96 Soğuk konizasyon %90-97
- 81. CIN 1 • Düşük ve yüksek riskli HPV • Çoğunluğu regrese olur • %10 CIN 2-3 • Takip tedavisi • Ablasyon yada eksizyon
- 82. CIN 1 tedavi • Önceki sitoloji önemli • Düşük gradeli lezyonlara bağlı ise eksizyon önerilmez. • Kolposkopi yeterli ise • 6. ve 12. ayda sitoloji • 12. ayda HPV • 24 ay sonra hala sebat ediyorsa takip yada tedavi • Yetersiz kolposkopi • ---Negatif ECC—takip aynı • ---Pozitif ECC---low grade ---yakın takip • ---high grade---eksizyon
- 83. CIN 1 tedavi • Öncesi HG-SIL yada AGC-NOS ise • ----eksizyon • ----yakı takip---kolposkopi, sitoloji ve ECC • 6. ve 12. ayda sitoloji, kolposkopi, ECC • 1 yıl sonunda normalse rutin tarama • Sebat ederse eksizon • 3. seçenek tüm verilerin yeniden değerlendirilmesi
- 84. Gebelerde • Doğumdan 6 hafta sonrasına bırakılır
- 85. Adölesanlarda • 12. ve 24. ayda sitoloji • 12. ayda HG-SIL altı takibe devam • 12. ayda HG-SIL, 24. ayda ASC ve üstü kolposkopi
- 88. CIN 1 ablasyon mu eksizyon mu? - Kolposkopi yeterli - ECC negatif - İlk tedavi ise ABLASYON - Aksi halde EKSİZYON
- 89. Kimlere Ablasyon • 2 yıldan fazla persiste CIN 1 • CIN 2 ve 3 • İnvaziv hastalık şüphesi olmayan • Endoservikal hastalık olmayan • Yeterli kolposkopi • Biyopsi ile CIN tanısı konmuş • Sitloji ve histolojik sonuçlar birbiriyle uyumlu olanlar
- 90. Ablasyon kimlere yapılmamalı • Gebeler • Önceki ablasyon veya eksizyon tedavisi • Takip sorunu olan hastalar
- 91. Ablatif metodlar • Kriyoterapi • Soğuk koagülasyon • CO2 laser • Elektro koagülasyon • En sık kriyoterapi ve laser ablasyon
- 92. CIN 1 • Ablasyon • Tercihen kriyoterapi • Laserde residüel hastalık daha fazla • Laserde perioperatif ağrı daha fazla • Pahalı • Tecrübe
- 93. Kriyoterapi • CO2 veya nitroz oksit • -20 derecede kristal oluşumu • En az 5 mm lik alan tahribi • Büyük kone prob daha başarılı • Nitroz oksit daha etkili • -65-85 derecede 3 dakika • Aynı seansta 2 kez yapılması residüel doku açısından daha etkili.
- 94. CO2 laser ablasyon • 5 mm derinlik, 8-9 mm genişlik • Koruyucu gözlük • Laseri yansıtmayacak spekulum • Kağıt kaplama kullanma • 600-1200 watts/cm2 yeterli
- 95. Soğuk koagülasyon • Prob ısısı 50-120 derece • 100 derecede 20 saniye • Toplam tedavi süresi 40-100 saniye
- 96. Elektrokoagülasyon • 30-35 watt yeterli
- 97. Tedavi Sonuç • <%10 persistant yada rekürren hastalık
- 98. Yan etkiler • %1-2 • Akıntı kriyo ve laser sonrası • Kanama laser sonrası • Kanamada gümüş nitrat, Monsel solusyonu, • Pelvik enfeksiyon
- 99. Geç komplikasyonlar • Obstetrik • Servikal stenoz <%1 • İn utero DES kullananlarda daha fazla
- 100. Takip • Dikkatli takip • Laser ablasyon—SCJ eski yerinde • Kriyoterapi---SCJ servik içinde
- 101. CIN 2,3 • CIN 2 %50 regresyon, %5 invaziv kanser • CIN 3 %30-40 regresyon, %15-30 invaziv kanser • CIN 2 daha düşük onkojenik • CIN 3 yüksek onkojenik • Tedavide ablasyon yada eksizyon • Şüpheli glandüler yada skuamöz invaziv hastalık yoksa ablasyon düşünülebilir • Diğer durumlarda eksizyon
- 104. CIN 2-3 • Konizasyon • Ablasyonda residüel hastalık • Serviksin 3/4 ünü kaplayan yada 3 cm.den daha büyük CIN 3 lezyonlarda eksizyonel yöntem • Konizasyon sınırında pozitiflik • Histerektomi ve frozen yada reeksizyon • Gebelerde ablatif yöntemler gerekirse LEEP
- 105. Adölesanlarda • Kolposkopi yeterli • ECC negatif ise • 24 ay takip • 12 ayda bir sitoloji, kolposkopi ve ECC • Yetersiz kolposkopi • Ablasyon yada eksizyon
- 106. Gebelerde • Kolposkopi, sitoloji ile takip---6-12 hafta ara ile • ECC önerilmez. • Biyopside kötülesme, kolposkopi bulgularında kötüleşme durumlarında biyopsi tekrarı • İnvaziv hastalık düşünülüyorsa eksizyon, tercihen LEEP
- 107. Prognoz • Persistan ve rekürrens yüksek (%5-17) • Tedavi sonrası en erken 3 ay sonra gebelik düşün • Büyük lezyonlarda ( serviksin 3/4 ü) • Endoservikal tutulum • Pozitif sınır • Tedavi sonrası 6 aydan fazla devam eden HPV pozitifliği
- 108. Negatif sınır • Kolposkopi, ECC ve sitoloji takibi---6 ay • ASC veya HPV negatif ise yıllık takip • Rekürrens %0.35
- 109. Pozitif sınır • Histerektomi yada reeksizyon • Çocuk isteği olanlarda genellikle reeksizyon • Yada 6 ayda bir sitoloji, kolposkopi, ECC ve HPV • Ekto ve endo servikste---risk %50---6-30 yıl • Rekürrens ortalama 4 yıl
- 110. Negatif eksizyonel spesmen • Pozitif sınır olanlarla aynı • Sıkı takip---sitoloji, kolposkopi ECC---6 ay • Tedaviden 6-12 ay sonra HPV- persistans açısından oldukça sensitif • HPV ve sitoloji 6. ayda negatif---rekürrens riski %4.6 • HPV ve sitoloji 6. ayda pozitif---rekürrens riski %45-60
- 111. Posthisterektomi • Histerektomi öncesi 3 negatif smear varsa takibe gerek yok • Histerektomi öncesi CIN2,3 yada bilinmiyor ise 3 tane negatif sitoloji olana kadar yıllık takip • Risk faktörleri olanlarda (CYBH, immünosüpresyon) ve 50 yaşından sonraki histerektomilerde yıllık devam
- 112. Konizasyon • Soğuk konizasyon • Laser • LEEP (LLETZ) • Hemoraji ve CIN rekürrens aynı • Termal artefakt laserde fazla • Soğuk konizasyonda termal hasar yok • LEEP kolay ancak doku diğerlerine göre daha az
- 113. Komplikasyonlar • İntraoperatif kanama • Uterin perforasyon • Postoperatif kanama • Enfeksiyon • Servikal yetmezlik • Servikal stenoz
- 114. Servikal stenoz • TZ görüntüleme zorluğu • İnvaziv işlem zorluğu----dilatasyon • Hematometra ve pyometra • Normal doğumda zorluk • Eksizyon---%8 • Ablasyon---<%1 • İnsizyon derinliği>1 cm---risk yüksek • İn utero DES –ablasyon---risk yüksek
- 115. Preterm doğum • Soğuk konizasyon---risk yüksek • LEEP----artış yok • Ablasyon---artış yok • Soğuk konizasyon ---<28 hafta---artış --%2.2 • LEEP--->34 hafta----artış • İnzsiyon derinliği • Tekrarlanan prosedürler • Eksizyon ile gebelik arası süre • Multiple gebelik
- 116. Eksizyon sonrası gebelikler • Proflaktik serklaj---önerilmiyor • Servikal uzunluk takibi • Progesteron---veri yok
- 117. Konizasyon sonrası Histerektomi • İlk 1-2 gün içerisinde hemen yapılabilir • 6 hafta sonra ---parametrial enflamasyon • İnvaziv kanser varsa herhangi bir zamanda
- 118. Reprodüktif etkiler • Servikal gland ve stroma tahribi ve azalması • Servikal mukus azalması • Kolagen matriks azalması • Mukus azalmasına bağlı asendan enfeksiyon • Vajen florasının değişmesi, laktbasil azalması- --konizasyon • Scar oluşumuna bağlı doğumda zorluk • Servikal esneklik kaybı---PPROM
- 120. Bivalan aşıların en az 7,3 yıla kadar yüksek ve kalıcı antikor seviyeleri sağladığı gösterilmiştir Servikal kanser olgularının en az %70’lik bölümü aşı ile önlenebilecektir. Çapraz bağışıklık ile %80’e çıkabilmektedir. Profilaktif HPV Aşıları
- 121. Terapötik Hpv Aşıları • Terapötik HPV aşıları araştırma aşamasındadır • Çeşitli terapötik aşı tipleri ile yapılmış, sınırlı sayıda vaka içeren, klinik çalışmalar mevcuttur • Gelecekte HPV tipine ve kişinin HLA yapısına göre spesifik aşı yaklaşımları gündeme girecektir
- 122. Gebelikte HPV Aşısı • Gebelikte kullanılmamalıdır • Aşılamada ilk doz yapılıp gebe kalındıysa doğum sonrası “0”dan başlanıp 3 doz yapılmalıdır • İki doz yapıldıysa 6. ay dozu için gebelik sonrası emzirme dönemine bırakılmalı ve bir yıl içinde yapılmalıdır • Emzirme döneminde güvenle başlanıp yapılabilir
- 123. ACOG Komite Önerisi - Eylül 2006 • 9-26 yaşları arası aşılama yapılabilir. İlk doz için 11-12 yaşları uygun görünmektedir. • Günümüzde aşı öncesi HPV DNA testleri ve serolojik testler önerilmemektedir. • Aşılama yapıldığında da izleme devam edilmelidir. Aşılama hastalarda ‘yalancı’ bir korunma hissi oluşturabilir. • HPV aşısı gebelikte kullanılmamalı ancak laktasyonda güvenle kullanılabilir.
- 124. Öneriler ACOG AAFP SAM AAP 11-12 yaş arası kız çocuklarında rutin aşılama & 13-26 yaş arası catch-up aşılama √ √ √ √ 9-10 yaşında aşılama başlatılabilir √ √ √ √ Daha önceki HPV infeksiyonu veya abnormal Pap test sonuçlarına bakılmaksızın aşılama √ √ √ √ Aşılama sonrası Pap testlerine devam etme √ √ √ - ACOG = American College of Obstetricians and Gynecologists AAFP = American Academy of Family Physicians SAM = Society for Adolescent Medicine AAP = American Academy of Pediatrics
- 125. Erkekler Aşılanmalı mı? Genital siğillerden koruma Non - servikal kanserlere karşı koruma ( anal %90 , penil % 40, orofarenx % 12 ) Bulaşmayı azaltabilir – toplum sağlığı Aşı etkinliği? Maliyet?
- 126. Sonuçlar • Serviks kanseri önlenebilir bir kanserdir. • Primer önlemede en etkili yöntem tek eşli yaşamdır. • HPV aşısı rutin kullanıma geçene kadar risk faktörü olan tüm hastalara uygulanmalıdır. • ASC-US da 3 farklı seçenek vardır. Diğer sitolojik anormalliklerde direkt kolposkopi düşünülür. • Adölesan ve gebelerde farklı tedavi seçenekleri mevcuttur.
- 127. Sonuçlar • Biyopsi sonuçları ve derneklerin önerilerine göre hastalar yönlendirilir. • Düşük gradeli lezyonlarda invaziv CA oranı oldukça düşük (Takip yada ablasyon) • Yüksek gradeli lezyonlarda invaziv CA oranı yüksek (Ablasyon yada eksizyon) • Tedavi hastanın yaşı, tedaviye uyumu, sitoloji ve histoloji sonuçları, reprodüktif durumu göz önüne alınarak kişiselleştirilmelidir.