Gestasyonel trafoblastik hastalıklarda (GTD) yönetim nasıl olmalıdır? Komplet ve parsiyel molde yönetim. Gestasyonel trofoblastik neoplazilerde yönetim. GTD tedavite kemoterapi. GTD de tedavi sonrası takip nasıl olmalıdır? GTD de cerrahinin yeri var mıdır? Neoplaziye dönüşüm kriterleri nelerdir? İnvaziv mol ve koryokarsinom takibinde önemli noktalar nelerdir?

1. GESTASYONEL TROFOBLASTİK
HASTALIKLAR
Doç. Dr. Aydın Köşüş
www.aydinkosus.com

2.  İnsan plasentasından kaynaklanan iyi ve kötü huylu tümörlere
verilen isimdir
 Yaygın metastaz varlığında dahi tedavi edilebilen nadir insan
malignitelerindendir
 Sıklığı 1500-2000 gebelikte 1’dir
 Takip eden gebelikte tekrarlama şansı % 1, 2. molden sonra
%16-28.
 Reproduktif çağın sınırlarında molar gebelik riski artar (<20 ve
>35).
 Histolojik olarak ;
* Hidatiform mol
* İnvaziv mol(koryoadenoma destruens- nonmetastatik)
* Koryokarsinom(metastatik)
* Plasental-site trofoblastik tümör, şeklinde ayrılırlar

3.  Gestasyonel trofoblastik hastalıkların
insidansı dünyanın değişik bölgelerinde
oldukça farklıdır. Örneğin Japonya’da molar
gebelik insidansı 2/1000 gebelik iken
Avrupa ve Kuzey Amerika’da bu oran 0.6-
1.1/1000 gebeliktir . En yüksek oranlar
Asya, Latin Amerika ve Orta Doğu’dan
verilmiştir .
 Türkiye’deki insidans ise oldukça yüksektir.
1000 doğumda 8,47 olarak bildirilmiştir .

4. 1.2-2.5/ bin gebelik
1.1-3.5/bin doğum
0.6-18.0/bin
gebelik
0.8-6.5/bin doğum
0.3/ bin gebelik
2.6-10.1/bin doğum
6.4/bingebeli
k
7.4-11.0/bin doğum

5.  Yaş
 Etnik köken
 GTD hikayesi
 Diyette karoten eksikliği
 A vitamini eksikliği
 Sigara >15 adet
 Kan grubu AB,A veya B olması
 İnfertilite
 Nulliparite
 OKS kullanımı

6.  Gestasyonel trofoblastik hastalıkların iki
önemli özelliği hastalığın tanısında ve
takibinde kullanılan human koriyonik
gonadotropin (hCG) salgılamaları ve
kemoterapiye duyarlı olmalarıdır .

7. Empty
ovum
Empty
ovum
46XX
46XX or
46XY
23X or Y23X
23X
Complete Mole
(46XX diploid)
Complete Mole (46XX or
46XY, diploid)
A single sperm fertilizes an
empty ovum, with duplication
of the 23X haploid set of
chromosomes, giving rise to a
homozygous diploid complete
mole.
Two sperms with two
independent haploid sets of
chromosomes fertilize an empty
ovum, producing a dyspermic
complete mole with either 46XX
or 46XY karyotype.
KOMPLET MOL
Modified from Cheung, 1995

8. 23X 23X
Dyspermy
23X/23Y or
23X/23X
23Y
Partial Mole (69XXY,
or 69XXX, or 69XYY
triploid)
PARSİYEL MOL
23X
23X
23Y
69XXY
Fertilization of a normal 23X haploid ovum by two sperms, producing a
triploid partial mole with either 69XXY, 69XXX or 69XYY karyotype
Modified from Cheung, 1995

9.  Hidatiform Mol (HM)
-Komplet
-Parsiyel
 İnvaziv Mol
 Koryokarsinom
 Plasental Yerleşim Bölgesinden Gelişen Trofoblastik Tümör
 Epiteloid Trofoblastik Tümör
 Trofoblastik lezyonlar
-Egzajere Plasental bölge
-Plasental bölge nodül yada plağı
 Sınıflandırlmayan trofoblastik lezyonlar
Paradinas Fj&Elston CW Obs and Gyn Pat 2003

10. Komplet mol’de ; Vajinal kanama %97
Anormal uterin büyüme %51
Belirgin teka-lutein kistleri %50
Toksemi %27
Hiperemezis %26
Hipertiroidizm % 7
Trofoblast embolisi % 2
Parsiyel mol’de ; Hastalar inkomplet yada missed
abortus belirti ve semptomları ile başvururlar.Çoğunda
tanı küretaj sonrası alınan materyallerin incelenmesi
sonucu konur.

11. Komplet Mol Parsiyel Mol
Fetal yada embriyonik doku Yok Var
Villuslarda hidatiformik şişme Yaygın Focal
Trofoblast hiperplazisi Yaygın Focal
Koryonik villuslarda invajinasyon Yok Var
Trofoblastik stromal inklüzyonlar Yok Var
Kartotip Diploid Triploid
(46 XY / 46 XX) (69 XXX / 69 XXY)

12. Bimanuel muayene, USG ve beta-hCG değerleri
ile konur. USG’de ;
Komplet mol karakteristik sonografik veziküler
patern
Parsiyel mol plasentada fokal kistik boşluklar
ve gebelik kesesinin transvers çapında genişleme

13. KOMPLET MOL
“snow storm”

14. PARSİYEL MOL
“Swiss cheese”

15. 15
Komplet mol

17. Histerektomi ( yaş uygun ve sterilizasyon istemi
varsa)
Küretaj 1- Oksitosin infüzyonu
2- Servikal dilatasyon
3- Vakum küretaj
4- Keskin küretaj

18. Küretajdan önce ; Akciğer grf.
-hCG tayini
Küretajdan sonra ; 3 hafta arka arkaya normal
gelinceye kadar haftada bir -hCG 6 ay arka
arkaya normal gelinceye kadar ayda bir -hCG
ölçümleri ile takip edilir
Yanlış negatiflik ( çok aşırı >500.000 hCG durumunda)

19. GTN riskini arttıran faktörler
 Başlangıç hCG>100000
 Teka lutein kistleri >6 cm
 Aşırı büyük uterus
 40 yaş üstü
 Önceki GTD hikayesi
 Histolojide hiperplazi yada atipi
 Heterozigosite (dispermi)

20.  Komplet mol vakalarının sadece %20 sinde
persistans gelişmektedir. %80 i normale
dönmektedir
 Bu nedenle profilaktik kemoterapi rutinde
önerilmemektedir.
 Sadece takip sıkıntısı olacak hastalarda yada
persistans için risk faktörü olan hastalarda
uygulanması önerilmektedir.

21.  Histopatoloji koryokarsinom ise yada diğer
bebekte triploidi varsa gebelik termine edilir.
 Bunların dışında gebelik takip edilebilir.
 Preeklampsi, hipertroidi daha fazla.
 %50 sinde persistan hastalık.
 %80-90 kanama
 %50 abortus ve erken doğum
 <%40 termde canlı doğum
 Terme ulaşanlarda GTN daha az.

22. Evre Kriter
I Uterusta sınırlı
II Uterus dışında ancak genital yapılarla sınırlı
III Akciğer metastazı
IV Uzak metastazlar
Alt Evreler : a- Risk faktörü yok
b- Tek bir risk faktörü
c- İki risk faktörü
Risk Faktörleri : 1. hCG > 100.000 mIU/ml
2. İnterval > 6 ay

23. SKOR
0 1 2 4
Yaş < 39 >39
Takip ettiği gebelik H.mol Düşük Term
Gebelikle arasındaki süre 4 ay 4-6 ay 7-12 ay > 12 ay
hCG ( mIu/ml ) < 103 103 -104 104 -105 > 105
Tümör büyüklüğü (cm) < 3 3-5 > 5
Metastaz bölgesi Dalak, Böbrek GİS, K.c. Beyin
Metastaz sayısı 1-3 4-8 > 8
Önceden kemoterapi Tek ajan > 2 ajan
Total skor < 7 : düşük risk 7 ve üzeri : yüksek risk

24. I. Non-metastatik GTN
- Uterusta sınırlı
- Prognostik kategoride değil
II. Metastatik GTN
A-İyi prognozlu grup B-Kötü prognozlu grup
* Hastalık süresi < 4 ay * Hastalık süresi > 4 ay
* Serum hCG < 40000 mIu/ml * Serum hCG > 40000mIu/ml
* Beyin yada kc. metastazı yok * Beyin yada kc. Metastazı var
* Term gebeliği takip etmiyor * Term gebeliği takip ediyor
* Kemoterapi öyküsü yok * Kemoterapi öyküsü var

25. Persistan hastalığı düşündüren kriterler (FIGO)
 3 haftadan daha fazla sürede ölçülen en az 4 hcg
değerinde %10 dan daha az düşme.
 2 hafta üstüste yapılan 3 hcg ölçümünde %10 luk bir
yükselme
 Molar gebelik sonrası 6 haftadan daha uzun bir sürede
sebat eden hcg
 Küretajdan 4 hafta sonra 2000 den yüksek hCG
 Bu hastaların %90 invaziv mol
 <%10 koryokarsinom.
 PSTT oldukça nadir

26. Komplet molü takiben % 15
Parsiyel molü takiben % 2-4
Diğer gebelikleri takiben nadir
Molar boşaltım sonrası gelişenlerde hidatiform mol yada
nadiren koryokarsinom histolojik özellikleri vardır
Hastalar ; # İrregüler vajinal kanama
# Teka-lutein kistleri
# Uterin subinvolüsyon veya asimetrik
büyüme
# Sebat eden hCG düzeyleri , ile
karakterizedir

27.  %50 komplet mol sonrası
 %25 normal gebelik sonrası
 %25 spontan abortus yada ektopik gebelik sonrası
 Parsiyel mol sonrası gözlenmemiş.
 Normal gebelikten sonra gelişen GTN lerin
tamamına yakını koryokarsinomdur.
 İnvaziv molden ayrımında en önemli özellik villus
yapılarının olmamasıdır.

28. Metastazlar ;
Akciğer %80 Beyin %10
Vajen %30 Karaciğer %10
Pelvis %20 Diğer < % 5

29. PSTT tüm GTD lerin %0.2 sinden az.
İntermediet trofoblast ve az sayıda sinsityal
elamanlardan oluşur
hCG üretimi düşüktür ayrıca hPL üretirler
Uterusta sınırlı kalır geç dönemde metastaz
yaparlar
Kemoterapiye duyarsızdır cerrahi rezeksiyon gerekir
Genelde term gebeliği takiben aylar yada yıllar sonra ortaya
çıkar
%30 unda metatstatik hastalık , bunlarda mortalite %50
10 yıllık survey evre 1,2,ve 3-4 için %90,52 ve 49
şeklindedir.

30. Anatomik evreleme çok önemli
 Önceki gebelikten uzun süre geçmesi
 İleri yaş
 Büyük tümör kitlesi
 Tedavi öncesi hCG>100.000 olması
 Derim myometrial invazyon
 Yüksek mitotik indeks parametreleri varsa
hastalığın prognozu daha kötü olur.

31.  Tam bir anamnez ve fizik muayene
 Serum hCG değerinin ölçümü
 K.c.,böbrek ve tiroid fonksiyon testleri ve tam kan
sayımı
 A.c. grafisi
 Abdomino-pelvik USG yada BT.
 Beyin BT’si
 BOS hCG değeri ( plazma hCG / BOS hCG < 60 )
 Abdominal ve pelvik organların selektif anjiografisi

32.  Pulmoner metastaz olmadan genelde KC ve beyin
metastazı olmaz. Bu nedenle asemptomatik
hastada pelvik USG ve AC grafisi normal ise KC ve
beyin metastazları açısından ileri araştırmaya
gerek yoktur.

33. İnvaziv mol ve koryokarsinomda
tedavi şekli aynı olduğundan
patolojik tanı koymak
gereksizdir.

34. Tek ajanlı kemoterapi
Fertilite arzusu yok ise histerektomi
Rezistans gelişirse kombine kemoterapi
gerekirse rezeksiyon
Ardışık 3 hafta ve 12 ay normal hCG değerleri
elde edene kadar takip

35.  Düşük risklilerde tek ajanlı kemoterapi
 Yüksek risklilerde kombine kemoterapi
 Genital ve pulmoner metastazların tedavisi
 Evre I ile benzer şekilde takip
Evre IV Tedavi ve Takip
 Kombine kemoterapi + Selektif radyoterapi + Cerrahi
 Kraniotomi ve karaciğer rezeksiyonu
 Ardışık 3 hafta ve 6-24 ay normal hCG değerleri elde
edene kadar takip

36. Evre I-II
Rekürrens için risk faktörü yoksa histerektomi
yeterli
Risk faktörü varsa histerektomi+kombine
kemoterapi
Evre III –IV
Histerektomi+Kombine kemoterapi (EMA/CO)

37. Tek ajan : Aktinomisin-D ( Act-D )
12 Mg/kg iv. 5 gün,cevap yok ise 2Mg/kg ekle
1,25 mg/m² haftalık tek doz şeklinde
Metotreksat ( Mtx )
0,4 mg/kg iv. 5 gün,cevap yok ise 0,2 mg/kg ekle
40 mg/m² haftalık tek doz şeklinde
Mtx + Folinik asit kurtarma protokolü ;
1,3,5,7. günlerde 1 mg/kg Mtx
2,4,6,8. günlerde 0,1 mg/kg FA
Kombine ajan : MAC ( Mtx, Act-D, Sitoxan )
EMA-CO ( Etoposid, Mtx, Act-D/Sitoxan,
Vinkristin )

38.  Evre IV
 Evre II ve III yüksek riskli
 Tek ajanlı kemoterapiye dirençli hastalar
 Patolojik olarak koryokarsinom yada PSTT tanısı
konanlar

39.  MAC %50 remisyon
 EMA %70
 % 20-25 hastada second line kemoterapi
 Yüksek riskli hastalarda %60-70 inde başarı

40.  Remisyon %80 lerde
 Remisyon sağlandıktan sonra 3 kür daha devam
 Sekonder malignensi açısından dikkat (AML,
Gastrik adenoCA, serviks CA, vb)

41. Genel görüş tedaviye hCG düzeyleri normale dönünceye
kadar devam etmek ve normal değer elde edildikten
sonra ;
Non-metastatik GTN’de 1 kür
İyi prognozlu GTN’de 2 kür
Kötü prognozlu GTN’de 3 kür daha
kemoterapi verilmesi şeklindedir

42.  Tekrarlayan küretajlar sadece kavite içerisinde
retansiyon varsa yapılmalıdır.

43.  %10-30 hastada gerekir
 hCG 18 gün içerisinde 1 log azalmazsa
 2 haftadan fazla süre plato çizerse

44.  Tedavinin herhangi bir nedenle aksaması tedavi
başarısını düşürür.
 Nötropeni gelişme ihtimali lan hastalara
kemoterapi öncesinde G-CSF verilebilir.
 Yada kemoterapi sonrası nötropeni gelişenlere
verilebilir

45.  Molar gebelik sonrası en az 1 yıl gebe kalmaması
önerilir.
 Küretaj sonrası hCG spontan olarak normale
dönenlerde en az 6 ay
 Kemoterapi alanlarda en az 1 sene
 Yapılan çalışmalarda kadınların pek çoğu
küretajdan 6 ay sonra gebe kalmakta
 Kendiliğinden hCG normale dönenlerde persistan
hastalık riski düşük
 Küretajdan 4 hafta sonra hCG hala >2000 ise
persistans %64.

46.  Kemoterapi bitiminden 6 ay sonraki gebeliklerde
düşük, erken doğum ve mol gebelik riski artmıştır.
 6 aydan sonra ise maternal ve perinatal sonuçlar
açısından fark yoktur.
 Kombine yada tek ajan kemoterapisi alanlarda yine
sonuçlar açısından fark yoktur.

47.  Rekürrenslerin çoğu ilk 1 yıl içerisinde olmaktadır.
 OKS en güvenilir kontrol yöntemidir.
 Bariyer metodları da kullanılabilir
 RİA kesinlikle kontrendikedir (Perforasyon!!!!!)

48.  Normal gebelik sonrası hCG takibi
yapılmaz. Sadece molar gebelik hikayesi
olan hastada hCG takibi gereklidir.
GTD tedavi sonrası gebeliklerde
-1. Trimester USG ile normal
gebelik teyidi
- Plasenta ve eklerinin histolojik
tetkiki
- Okkult neoplaziyi atlamamak için
gebeliğin bitiminden 6 hf sonra hCG
kontrolü , yapılmalıdır

49.  GTD takibinde en önemli parametre hCG düzeyidir.
 GTD kemoterapiye oldukça hassastır.
 %90 ını komplet moller oluşturmaktadır.
 Peristan hastalık GTD lerin %20 sinde
gelişmektedir.
 Evre I de tek ajanlı kemoterapi
 Evre II ve III de düşük riskli grupta tek ajanlı
kemoterapi
 Yüksek riskli grupta kombine kemoterapi
 Evre 4 te kombine kemoterapi gerekirse cerrahi
ve radyoterapi

50.  Mol tahliyesi sonrası hCG normale dönene kadar
haftalık daha sonra aylık takip edilir.
 1 yıl boyunca gebelik yasaklanır.
 GTN tedavisi sonrası
Nonmetastatik hastalıkta 1 kür
Metastatik düşük riskli hastalıkta 2 kür
Metastatik yüksek riskli hastalıkta 3 kür
Tam remisyon oranları %80 lerdedir.

51. SABRINIZ İÇİN
TEŞEKKÜRLER