Erken Membran Rüptürü - www.jinekolojivegebelik.com

1. ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ YÖNETİMİ

2. FETAL MEMBRANLAR

4. Gelişmenin 2. haftası Bilaminar embriyo diski Amnion kesesi Koryon kesesi Yolk sac Bağlantı sapı

5. Allantois Kesesi 16.günde yolk sacın kaudal duvarından bağlantı sapı içine doğru allantois kesesi gelişir 3-5. hafta  kese duvarında kan yapımı Damarları göbek kordonunun 2 arter 1 venini oluşturur. Embriyo içinde kalan kısmı göbekten idrar kesesine uzanır. Urakus  median umblikal ligament

6. Yolk Sac(Vitellus Kesesi) 2-3.hafta  embriyona besin maddeleri taşınması 3-6. hafta  kan yapımı 4. hafta  ilkel barsak kanalı 3. hafta  primordial germ hücreleri Meckel divertikülü

7. 10.haftada amnion boşluğu koryon boşluğunun aleyhine hızla büyür.3 ayda amnion ve koryon zarları birleşir.

8. 3. aya kadar amnion ve koryon zarları USG’de ayrı görülebilir.

9. 10.haftada amnion zarı ile çevrili ilkel göbek kordonu içinde damarlar, vitellus kanalı,allantois kalıntısı, proksimalde birkaç barsak halkası bulunur. 3.ayın sonunda barsak halkaları embriyo bedenine geri döner. Göbek kordonundaki sölom boşluğu,allantois kesesi,vitellus kanalı ve damarları silinir. Kordonda yalnızca Wharton jeli ile sarılı 2 arter 1 ven kalır.

10. EMR TANIMI: Doğum veya reguler uterin kontraksiyonların başlamasından önce koryoamniotik membranların rüptürüdür. ≥ 37 hafta  premature rupture of membrane (PROM) < 37 hafta  preterm premature rupture of membrane(PPROM)

11. Latent period: membranların rüptürü ile kontraksiyonların başlaması arasındaki süre Term latent period: <24 saat  %80-90 Preterm latent period: <26 hafta : <7 gün  %50 <4 hafta  %80 28-34 hafta:<24 saat  %50 <7 gün  %80-90 Uzamış EMR: latent period>24 saat

12. İNSİDANS PROM  Tüm gebeliklerin %8-10’unda PPROM  Tüm gebeliklerin %2’sinde meydana gelir.

13. ETYOLOJİ Enfeksiyon Polihidramnios Çoğul gebelik Sigara Servikal yetmezlik Servikal serklaj,konizasyon Antepartum hemoraji Düşük sosyoekonomik düzey Düşük BMI Bakır, Vitamin C eksikliği Uterin anomali Amniosentez Önceki gebelikte PPROM öyküsü

14. MATERNAL RİSKLER Koryoamnionit ( İnsidans tüm gebeliklerde %0,5-1 ,uzamış EMR’de %3-15, PPROM’da %15-25) Ablasyo plasenta (insidans PPROM’da %4-7) Operatif doğum Postpatum hemoraji Plasenta retansiyonu Postpartum endometrit

15. FETAL VE NEONATAL RİSKLER Prematurite Respiratuar distres sendrom Nekrotizan enterokolit İntraventrikuler hemoraji Periventrikuler lökomalazi Serebral palsi

16. FETAL VE NEONATAL RİSKLER Oligohidramnios ve buna bağlı fasial anomaliler,ekstremite deformitesi,pulmoner hipoplazi,gelişme geriliği Kord prolapsusu, kord kompresyonu,ablasyo plasentaya bağlı fetal hipoksi Enfeksiyon (sepsis, menenjit, pnomoni) Hipokalsemi, hipokalemi, hipoglisemi Termal instabilite,apne, bradikardi ,beslenme güçlüğü Patent ductus arteriosus

17. EMR Değerlendirme: Tanı doğrulanmalı Gestasyonel yaş belirlenmeli Maternal fetal enfeksiyon varlığı değerlendirilmeli Fetal iyilik hali değerlendirilmeli Doğum zamanı belirlenmeli

18. TANI Vajenden sıvı gelme öyküsü Steril spekulum muayenesi Nitrazin testi Ferning testi Vajinal sıvıda AFP, fetal fibronektin İntraamniotik boya enjeksiyonu USG’de oligohidramnios

20. AmniSure Amniotik sıvıda plasental alfa mikroglobulin-1 (PAMG-1) proteinini saptayan immunokromotografik analiz Sensitivite %98,9 ,spesifite %100, pozitif prediktif değer%100, negatif prediktif değer%99,1 Tek çizgi  fetal membranlarda yırtılma(-) İki çizgi  fetal membranlarda yırtılma(+) Çizgi (-)  test güvenilir değil

21. KORYOAMNİONİT >38 ˚C ateş Maternal taşikardi (>100/dk) Fetal taşikardi (>160/dk) Uterin hassasiyet Kötü kokulu vaginal akıntı Lökositoz (>15000/mm 3 )

22. KORYOAMNİONİT CRP ↑ (>2mg/dl) Amnion sıvısında (+) gram boyama, glukoz <15mg/dl , lökosit>30h/mm3, lökosit esteraz↑, IL-1↑,IL-6↑, IL-8↑, MMP-8↑, TNF- α↑ Term EMR’de funisit,koryoamnionit,neonatal enfeksiyon varlığında kord kanında IL-6 ↑ Taşçı Y,Dilbaz B; Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006 Sep-Oct;128(1-2):34-9 Tanıda gold standart  amnion sıvı kültürü

23. Romero ve arkadaşlarının hipotezine göre asendan intrauterin enfeksiyonun 4 evresi vardır: Vajen ve servikal kanalda mikroorganimaların aşırı çoğalması Mikroorganizmaların desiduaya yerleşmesi ile desiduit ve koryonit gelişmesi Fetal damarlara veya amniotik kaviteye invazyon Funisit yoluyla fetal invazyon ve fetal inflamatuar cevap Romero,Am J Obstet Gynecol 1992;166

24. FETAL İYİLİK HALİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ NST Biyofizik profil USG Variable ve geç deselerasyon  ablasyo plasenta, uteroplasental patoloji,kord basısı Nonreaktif NST, Taşikardik NST  fetal sepsis ≤ 6 biyofizik skoru  pozitif amnion sıvı kültürü ve perinatal enfeksiyon ile ilişkili

25. ≥ 37 haftada yönetim Koryoamnionit riskini azaltmak için beklemeden doğum oksitosin ile indüklenmelidir. Grup B streptokok proflaksisi ACOG Obstet Gynecol 2007; 109:1007 18 çalışmanın meta-analizinde oksitosin ile hemen indüksiyon başlandığında konservatif tedaviye göre daha az oranda koryoamnionit,endometrit,yenidoğan yoğun bakım ihtiyacı,neonatal enfeksiyon saptanmış. Sezeryan oranı iki grupta benzer bulunmuş. Cochrane Review 2000

26. 34-36. haftada yönetim Term gibi yönetim ACOG Obstet Gynecol 2007; 109:1007

27. 32-33. haftada yönetim Fetal pulmoner maturite (-)  konservatif yönetim Fetal pulmoner maturite (+)  doğum induksiyonu Grup B streptokok proflaksisi Kortikosteroid – konsensus yok, fakat bazı uzmanlar tarafından öneriliyor. Antibiyotik – kontrendikasyon yoksa önerilir. ACOG Obstet Gynecol 2007; 109:1007

28. 24-31. haftada yönetim Konservatif yönetim Grup B streptokok proflaksisi önerilir. Tek doz kortikosteroid kullanımı önerilir. Antibiyotik kullanımı önerilir. Tokolitik kullanımında konsensus yok. ACOG Obstet Gynecol 2007; 109:1007

29. < 24 haftada yönetim Yönetim bireysel,ailenin isteği ön planda Konservatif yönetim veya doğum indüksiyonu Grup B streptokok proflaksisi önerilmez Kortikosteroid önerilmez Antibiyotik – latent periodu uzattığına dair yeterli data yok ACOG Obstet Gynecol 2007; 109:1007

30. KONSERVATİF YÖNETİM Hospitalizasyon Yatak istirahatı NST,BPP, USG ile fetal iyilik halinin değerlendirilmesi Koryoamnionit gelişimi açısından takip(ateş, nabız, beyaz küre, CRP)

31. İntrauterin enfeksiyon Fetal distres Ablasyo plasenta ↓ DOĞUM

32. PPROM’ da tokolitik kullanılmalı mı? Tokolitik kullanımı tartışmalı Kontraksiyonları olan hastada kortikosteroid ve antibiyotik tedavisi için zaman kazanmak amacıyla tokolitik verilmesi konusu henüz kesin olarak değerlendirilemedi. Tokolitik kullanımının lehine veya aleyhine bir öneri yapılamamaktadır. ACOG Obstet Gynecol 2007; 109:1007

33. PPROM’da kortikosteroid kullanılmalı mı? Antenatal kortikosteroid kullanımı RDS,IVH,NEC,neonatal mortalite ve hayatın ilk 48 saatinde sistemik enfeksiyon riskini azaltır. UpToDate 2006 32 haftanın altında tek doz kortikosteroid tedavisi verilmesi önerilir. - Betametazon 12mg 24 saat arayla 2 doz - Dexametazon 6 mg 12saat arayla 4 doz National institutes of health cosensus development panel, Obstet Gynecol 2001; 98:144 ACOG Obstet Gynecol 2002; 99:871

34. PPROM’da kortikosteroid kullanılmalı mı? 32-33 haftalarda kortikosteroid kullanımına bağlı enfeksiyon riski belirsiz. Fakat özellikle pulmoner immaturite varsa bazı uzmanlar tarafından kortikosteroid kullanılması önerilmektedir. ACOG Obstet Gynecol 2007; 109:1007 Haftalık multipl doz steroid uygulamasından kaçınılmalı  Ciddi RDS dışında ek bir fayda sağlamaz, fetal maternal enfeksiyon riskinde artış, hipotalamik-pituiter-adrenal aks supresyonu, düşük doğum ağırlığı ve ↓ neonatal kafa çevresi ölçümüne sebep olur. ACOG Obstet Gynecol 2002; 99:871

35. PPROM’da antibiyotik kullanılmalı mı? Maternal enfeksiyon ↓ Neonatal enfeksiyon↓ Latent period↑  prematur morbidite↓ Mercer,NICHD-MFMU Network, JAMA 1997; 278:989 ORACLE I randomised trial, Lancet 2001; 357:979 Cochrane Review 2003

36. Hangi antibiyotik? Ne kadar süre ile? 48 saat IV ampisilin +eritromisin takiben 5 gün oral amoksisilin /ampisilin+eritromisin ACOG Obstet Gynecol 2007; 109:1007 48 saat 4x2 gr IV ampisilin takiben 5 gün oral 3x500mg veya 2x875mg amoksisilin UpToDate ,2006 Amoksisilin-klavulanik asit kullanımından kaçınılmalı  nekrotizan enterokolit riskini ↑ Cochrane Review 2003

37. Grup B streptokok proflaksisi Ampisilin 2gr IV yükleme takiben 1gr IV 6x1 veya 2gr 4x1 5 milyon Ü IV penisilin yüklemeyi takiben 2,5 milyon Ü IV 4 saatte bir Cefazolin 2gr IV yükleme, 1gr 3x1 IV Klindamisin 900mg 3x1 Eritromisin 500mg IV 4x1 Vankomisin 1gr IV 2x1

38. Hastanemizde PROM/PPROM Protokolu Hospitalize edilir USG ile gestasyonel yaş,prezentasyon tayini ASİ CBC NST Servikovajinal kx Ateş PROM>37hf PROM<37 hf 24 saat içinde doğum başlamazsa doğum salonunda indüksiyon 24-32 hf arasındaki tüm gebelere akciğer maturasyonu için 12mg betametazon 24 sa ara ile 2 doz Konservatif yaklaşım Gerekiyorsa tokoliz Maternal enfeksiyon  doğum

39. Teşekkürler...