Smear yönetimi 2012 konsensus semineri

2. • 2001 yılında revize edilmiş olan servikal sitoloji
sonuçlarını raporlamak için kullanılan
Bethesda sistem terminolojisi ile anormal
servikal sitoloji ve servikal kanser
prekürsörüne sahip olan kadınların yönetimi
için standart bir yaklaşıma ihtiyaç
duyulmuştur.

3. • Bu nedenle American Society for Colposcopy
and Cervical Pathology servikal intraepitelyal
neoplazi (CIN), adenokarsinoma in situ (AIS) ve
anormal servikal sitolojisi olan kadınların
yönetimi ile alakalı kanıta dayalı, kapsamlı bir
konsensus guideline’ ı oluşturmuştur.

4. • Anormal servikal sitolojili ve kanser
prekürsörüne sahip olan kadınların
yönetiminde bu guideline lar standart olarak
kullanılsa da revizyona ihtiyaç olduğu
günyüzüne çıkmıştır.

5. • CIN, AIS ve anormal tarama testleri için
yönetimde 2012’de geniş tabanlı veritabanıyla
Kaiser Permanente Northern California
Medical Care Plan (KPNC) National cancer
İnstitute (NCI) ile birlikte çalışarak yeni bir
analiz yapılmıştır.
• Bu yeni kanıt 2006’daki rehberdeki boşlukları
doldurmaktaydı.

6. • Örneğin minör sitolojik anormalliği olan
kadınların yönetimindeki başlangıç
yaklaşımlarına açıklık getirmiştir.
• Sonuçlar sitolojisi daha ağır olan kadınlar ve
post-kolposkopi takipleri için incelenmiş ve bir
rehber oluşturulmuştur.

7. • Son olarak, HPV genotiplemesi kabul
görmüştür ve bazı özel klinik senaryolar için
kolposkopi yönetiminde kullanımı faydalı kabul
edilmiştir.

8. • ASCCP anormal ko-test sonuçlarının yönetimi
ve yetersiz spesmene sahip sitoloji ve anormal
tarama sonuçlarının yönetimi, 21-24 yaş arası
kadınlardaki yönetim ve diğer konularda bir
konsensus oluşturmuştur.
• Bu rapor bu konsensus rehberindeki detayları
sunmaktadır.

9. ANORMAL TARAMA TESTLERİNİN
YÖNETİMİ
• Sitoloji sonuçları %1 veya daha az olmak üzere
yetersiz olarak raporlanmaktadır.
• Yetersiz sitoloji örnekleri epitelyal
anormalliklerin tespitinde güvenilir değildir.
• Ancak bir çok çalışma, kan, inflamasyon veya
diğer prosesler ile yetersiz olabilecek
geleneksel Pap testleri ile gerçekleştirilmiş
yetersiz sitoloji sonucu olan kadınlarda daha
yüksek hastalık riski bulmuştur.

10. • Amerikada çoğu sitoloji şu anda engelleyici
faktörlerin kontrol edilebildiği sıvı-bazlı medya
kullanılarak yapılmaktadır, bu yöntemle
yetersiz olarak gelen sonuçlar büyük ölçüde
yetersiz skuamöz hücrelerden ortaya
çıkmaktadır.

11. • Mevcut bazı HPV testleri epitel hücreleri için
kontrolden eksiktir ve yetersiz örnekten dolayı
HPV testi yalancı negatiflik
sağlayabileceğinden, negatif bir HPV testi
güvenilir değildir.
• Yetersiz sitolojinin en aza indirgenmesi için
numune toplama teknikleri son klavuzdan bu
yana değişmemiştir

13. • Negatif bildirilmiş sitoloji ile yetersiz veya
olmayan EC/TZ (endoservikal/transformasyon
zonu) bileşeni, yorumlama için yeterli hücreye
sahiptir ancak, skuamokolumnar junction'dan
yeterince örnek alınmadığını düşündüren
endoservikal veya metaplastik hücrelerden
yoksundur.
• Bu kaçırılmış hastalık için endişe
uyandırmaktadır.

14. • Negatif bildirilmiş sitoloji ancak yetersiz veya
olmayan EC/TZ bileşeni oranları %10 ile %20
arasında değişmektedir ve yaşlı kadınlarda
daha yüksektir.
• Önceki klavuzlar erken sitoloji tekrarını
önermektedir.

15. • Yetersiz veya EC/TZ bileşeni olmayan kadınlar
tatmin edici EC/TZ bileşeni olan kadınlara
göre, daha az eşzamanlı sitolojik anomaliye
sahiptir ve gerçek prekanserler kaçırılmış
olabileceğinden, beklenilenin tersine CIN 3
için artmış riske sahip değildir.
• Bunun yanında, yaşlı kadınlarda, yetersiz
EC/TZ bileşeni görülme ihtimali daha yüksek
oluyor ve yaşlı kadınlar CIN 3 için daha düşük
riske sahip oluyorlar.

16. • Yakın bir meta-analiz negatif sitolojinin yetersiz
veya olmayan EC/TZ bileşenine rağmen iyi bir
spesifiteye ve negatif prediktif değere sahip
olduğunu bulmuştur.
• HPV testi transformasyon zon örneklemesinden
bağımsız görünmektedir ve şu anda tercih edilen
tarama stratejisinde ortak test kullanılan 30-64
yaşları arasındaki kadınlarda ek bir marj
sunmaktadır.
• Olmayan EC/TZ bileşeni CIN 2 tedavisinden sonra
serviks hastalığının insidasında bir artış ile
ilişkilendirilmemiştir.

17. • Negatif sitoloji ve EC/TZ bileşeni yetersiz veya
olmayan 21-29 yaşlarındaki kadınlarda, rutin
tarama önerilmektedir. HPV testi kabul
edilmemektedir
• Negatif sitoloji ve EC/TZ bileşeni yetersiz/olmayan
ve HPV testi bilinmeyen/olmayan 30 yaş ve üzeri
kadınlarda HPV testi tercih edilebilirdir.
• HPV testi gerçekleştirilmemiş ise 3 yıl içinde
sitoloji tekrarı kabul edilebilirdir

18. • HPV testi gerçekleştirilmiş ve negatif
bulunmuş ise, rutin taramaya dönüş
önerilmektedir.
• HPV testi pozitif ise, her iki testin 1 yıl
içerisinde tekrarı kabul edilebilir.
• Ayrıca genotipleme de kabul edilebilir; HPV tip
16 veya 18 varlığında kolposkopi
önerilmektedir.
• HPV tip 16 ve tip 18 bulunmamakta ise, 12> ay
ortak test tekrarı önerilmektedir.

19. NILM: «Negative for
intraepithelial lesion or
malignancy»

20. Pozitif HPV testi ile negatif sitoloji
• Genç kadınlar için belirtilmiş olmasa da, 30-64 yaş
arasındaki kadınlarda ortak-test tercih edilen
tarama stratejisidir.
• Negatif sitolojiye rağmen onkojenik HPV virüsü ile
infekte kadınlar, HPV-negatif kadınlara göre ileri
CIN 3+ için daha yüksek risk taşımaktadır.
• HPV pozitif ancak sitoloji negatif kadınlarda CIN3+
riski tekrar test için geri dönüşü haklı göstermek
için yeterlidir.
• Persistan HPV pozitivitesi riski daha da
artırmaktadır.

21. • Ancak, birçok HPV enfeksiyonu temizlenerek,
CIN3+ riski büyük ölçüde azaltılmaktadır.
• Bununla birlikte CIN 3+ gözlem sırasında ortaya
çıkabileceğinden, hastalık riskini ortadan
kaldırmak için HPV’nin temizlenmesine yönelik
müdahaleler sırasında ortaya çıkan risklerin
dengelenmesinde klavuzlar gerekmektedir.
• Bu HPV infeksiyonu var olan ancak negatif
sitolojiye sahip kadınlar için bile geçerlidir.

22. • KPNC kohortunda, HPV-pozitif ancak sitoloji
negatif sonucunun ardından CIN 3+ riski,
önceki negatif tarama sonucuna sahip
kadınlardan daha yüksektir.
• HPV-16 infeksiyonu olan kadınlar CIN 3+ için
özellikle risk altındadır.

24. Önemi belirsiz atipik skuamöz hücreler
(ASC-US)
• ASC-US en yaygın görülen sitolojik anormallikir
fakat CIN 3+ lezyonlarla en az ilişkili olanıdır.
• Son 2011 tarama klavuzları HPV-negatif ASC-
US kadınlarda ortak-test sonuçlarının rutin
takip ile yönetilmesini önermektedir.
• HPV-negatif ASC-US'den sonra kesin CIN 3+
riski daha düşük olduğu için 3-yıl aralıklı takibi
önermiştir.

25. • 60 yaş üzeri HPV-negatif ASC-US olan kadınlar,
takip sırasında serviks kanseri riskinde negatif
ortak teste sahip kadınlardan risk daha yüksek
bulunarak, devamlı tarama gerekliliği
önerilmiştir.
• ASC-US + HPV-16 veya HPV-18'e sahip
kadınlar, ASC-US ve 16 veya 18'den farklı
yüksek-riskli HPV tiplerine sahip kadınlara göre
yaklaşık olarak iki kat CIN 3+ riskine sahiptir.

26. • Bununla birlikte KPNC verileri, her iki grupta
CIN 3 riskinin kolposkopi eşiğini aştığını
göstermiştir.
• ASC-US'li HPV pozitif kadınlarda HPV 16/18
genotiplemesi farklı bir yönetime yol
açmamıştır.
• Gebe veya postmenopozal kadınlarda
belirlenen ASC-US üzerine 2006 klavuzlarını
değiştirecek yeni bir veriye rastlanmamıştır.

27. ASC-US'li kadınların yönetimi
• ASC-US sitolojisine sahip kadınlarda reflex HPV
testi tercih edilmektedir.
• Refleks HPV testi veya ortak testten herhangi
birinde HPV pozitif ASC-US olan kadınlarda,
kolposkopi önerilmektedir.
«Reflex HPV testing refers to a process in which the HPV test is only
performed if the Pap smear result is abnormal.»

28. • HPV pozitif ASC-US'li kadınlarda kolposkopi
CIN belirlemediğinde, 12 ay içerisinde ortak
test önerilmektedir.
• Eğer ortak test HPV ve sitoloji negatif ise, 3 yıl
içerisinde yaşa-uygun teste dönülmesi
önerilmektedir.
• Eğer tüm testler negatif ise, rutin tarama
önerilmektedir.

29. • Kolposkopiden sonra takiplerde HPV testi 12
aydan az aralıklar ile gerçekleştirilmemelidir.
• ASC-US sitolojisi olan ve HPV sonucu olmayan
kadınlar için 1 yıl içerisinde sitoloji tekrarı
kabul edilebilirdir.
• Sonuç ASC-US veya daha kötü ise, kolposkopi
önerilmektedir.
• Sonuç negatif ise 3-yıl aralıklar ile sitoloji
testine dönülmesi önerilmektedir.

30. • Endoservikal örnekleme lezyon belirlenmemiş ve
yetersiz kolposkopi olan kadınlarda tercih
edilmektedir ancak, yeterli kolposkopi ve
transformasyon zonunda lezyon belirlenen
kadınlarda da kabul edilebilir.
• Aşırı tedavi potansiyelinden dolayı, CIN 2
yokluğunda, ASC-US başlagıcında, loop
elektrocerrahi eksizyon (LEEP) gibi diagnostik
eksizyonel prosedürlerin rutin kullanımı kabul
edilemez.

32. 21-24 yaş kadın grubunda ASC-US
İlk Yönetim
• ASC-US'li 21-24 yaş aralığındaki kadınlarda, 12 aylık
aralıklarla yalnız sitoloji tercih edilmektedir ancak
refleks HPV testi de kabul edilmektedir.
• ASC-US ile refleks HPV testi gerçekleştirildiğinde ve
HPV pozitif sonuçlandığında 12 ay içerisinde sitoloji
tekrarı önerilmektedir.
• Kolposkopi veya HPV test tekrarı önerilmemektedir.
Refleks HPV testi gerçekleştirilmiş ve negatif
sonuçlanmış ise, 3 yıl içerisinde tek başına sitoloji ile
rutin taramaya dönülmesi önerilmektedir.

33. Takip
• 21-24 yaşları arasında ASC-US'li kadınlarda 12
aylık aralıklar ile sitoloji takibi önerilmektedir.
Kolposkopi önerilmemektedir.
• 12 aylık takipte ASC-H veya HSIL+, varlığında
kolposkopi tavsiye edilmektedir.
• 24-aylık takipte ASC-US veya sonucu daha kötü
olan kadınlarda, kolposkopi önerilmektedir.
• Ardışık iki negatif sonuç alınan kadınlarda, rutin
taramaya dönülmesi önerilmektedir.

35. 65 yaş ve üzeri kadınlar
• 65 yaş ve üzeri kadınlarda taramadan çıkışın
haricinde ASC-US'li post menopozal kadınlar,
genel popülasyondaki kadınlar ile aynı şekilde
tedavi edilmelidir.
• Bu kadınlar için, HPV-negatif ASC-US sonuçları
anormal olarak düşünülmelidir.
• 1 yıl içerisinde tarama tekrarı ile ek izlem
önerilmektedir; ortak test tercih edilmektedir
ancak sitoloji de kabul edilmektedir.

36. Gebe Kadınlar
• ASC-US'li gebe kadınlar için seçenekler;
kolposkopi için doğum sonrası 6.hafta
beklenmesi haricinde, gebe olmayan kadınlar
için belirtilen ile aynıdır.
• Gebe kadınlarda endoservikal küretaj kabul
edilemezdir.
• İlk kolposkopide, sitolojik, histolojik veya
kolposkopik CIN2+ şüphelenilmeyen gebe
kadınlarda, postpartum takip önerilmektedir.

37. LSIL
• ASCUS-LSIL Triyaj çalışması, LSIL'in doğal
sürecinin HPV-pozitif ASC-US'ye yaklaştığını
göstererek, herhangi birine sahip kadınların
aynı şekilde tedavi edilmesi gerektiğini
önermiştir.
• KPNC veritabanının analizi 21-24 yaşlarındaki
LSIL'li kadınların CIN3+ riskinde yaşlı kadınlara
göre daha düşük bir risk taşıdığını
onaylamıştır.

38. • LSIL yaklaşık %77 HPV pozitivitesi ile, yüksek
oranda HPV infeksiyonları ile ilişkilendirilmiştir.
• Bu oran, kolposkopi için adayların etkin olarak
seçilmesinde refleks HPV testinin kullanılması
için çok yüksektir.

39. • Ancak, 30 yaş ve üzeri kadınlarda ortak test
tercih edildiğinde bazı kadınlarda HPV-negatif
LSIL tespit edilmiştir.
• KPNC kohortunda, HPV-negatif LSIL olan
kadınlar, yalnızca ASC-US olan kadınlara
benzer şekilde düşük CIN3+ riskine sahip
bulunmuştur.

40. LSIL'lu kadınların yönetimi
• LSIL sitolojisine ek olarak pozitif HPV testi /
HPV testi yok; ise kolposkopi önerilmektedir.
• Ortak test, HPV-negatif LSIL gösteriyor ise, 1 yıl
içerisinde ortak test tekrarı tercih
edilmektedir, ancak kolposkopi de kabul
edilebilir bir yaklaşımdır.

41. • Eğer 1 yıl içerisinde ortak test tekrarı tercih
edilmiş ise ve sitoloji ASC-US/ daha kötü veya
HPV testi pozitif ise kolposkopi önerilmektedir.

42. • 1 yıl içerisindeki ortak test sonucu HPV-negatif
ve sitoloji negatif ise, ek 3 yıldan sonra ortak
test tekrarı önerilmektedir.
• Bu zamanda tüm testler negatif sonuçlanır ise,
rutin taramaya dönülmesi önerilmektedir

43. Özel Popülasyonlarda LSIL
21-24 yaşlarındaki kadınlar
• 21-24 yaşlarındaki LSIL'lu kadınlarda 12 aylık aralıklar
ile sitoloji takibi önerilmekte olup kolposkopi
önerilmemektedir.
• 12 aylık takipte ASC-H veya HSIL+ sahibi kadınlarda
kolposkopi tavsiye edilmektedir.
• 24 aylık takipte ASC-US veya daha ileri sonuca sahip
kadınlarda kolposkopi önerilmektedir.
• Ardışık iki negatif sonuç alan kadınlarda, rutin taramaya
dönülmesi önerilmektedir

44. Gebe Kadınlar
• LSIL'li gebe kadınlar için kolposkopi
önerilmektedir.
• Gebelerde endoservikal küretaj kabul
edilemez.
• 21-24 yaşları arasındaki gebe kadınlarda
tedavi, 21-24 yaşları arasındaki kadınların LSIL
tedavi klavuzunu takiben yönetilmelidir.

46. • Kolposkopinin doğum sonrası 6. haftaya
ertelenmesi kabul edilebilir.
• Sitolojik, histolojik veya kolposkopik olarak
CIN2+ şüphelenilmeyen gebe kadınlarda,
postpartum takip önerilmektedir.

48. Post-Menopozal Kadınlar
LSIL'li HPV testi olmayan postmenopozal kadınların
yönetiminde kabul edilebilir seçenekler,
• HPV testini, 6 ve 12 ay içerisinde sitolojik test
tekrarını ve kolposkopiyi içermektedir.
• Eğer HPV testi negatif veya kolposkopi de CIN
tanımlanamıyor ise, 12 ay içerisine sitoloji tekrarı
önerilmektedir.
• HPV testi pozitif veya tekrar sitoloji ASC-US veya
daha ileri ise, kolposkopi önerilmektedir.
• Eğer ardışık iki sitoloji testi, negatif ise, rutin
taramaya dönülmesi önerilmektedir.

49. Atipik Skuamöz Hücreler (ASC-H), HSIL’i
dışlayamaz
• KPNC verileri, bir ASC-H raporunun belirttiği;
takip eden HSIL'den daha düşük risk olmasına
karşın, ASC-H'ın CIN3+'da zaman
içerisinde LSIL veya ASC-US'den daha yüksek
risk taşıdığını onaylamıştır.
• Bu ayrıca ASC-H'lı yaşlı kadınlardan daha
düşük CIN3+ riskine sahip olsalarda, bu risk
21-24 yaş arasındaki kadınlar için de geçerlidir.

50. • ASC-H'lı kadınlarda HPV pozitifliğineki yüksek
oran, refleks HPV testini uygunsuz kılmaktadır.
• Ek olarak, HPV-negatif ASC-H'li kadınlarda 5-
yıllık kanser risk oranı %2'dir.

51. ASC-H'li kadınların yönetimi
• ASC-H sitolojisine sahip kadınlarda, HPV
sonucundan bağımsız olarak kolposkopi
önerilmektedir.
• Refleks HPV testi önerilmemektedir

53. Özel Popülasyonlarda ASC-H
21-24 yaşlarındaki kadınlar
• Kolposkopi önerilmektedir.

55. Yüksek-Dereceli Skuamöz Intraepitelyal
Lezyon (HSIL)
• HSIL olan kadınların %60'ında kolposkopide
CIN2+ bulunmuştur.
• Özellikle takipte sıkıntı yaşanacak veya çocuk
doğurma yaşını tamamlamış olan kadınlarda,
herhangi bir kadın için, transformasyon
zonunun derhal eksizyonu yaklaşımını haklı
çıkarmaktadır.

56. • Takip altında dahi olsa 21-24 yaşları arasındaki
kadınlarda risk düşük olsada, HSIL'li kadınların
%2'sinde kolposkopide servikal kanser
bulunmuştur.
• 30 yaş ve üzerindeki kadınlar arasında 5-yıllık
servikal kanser riski %8'dir.
• Riskler HPV test sonuçlarına göre değişmektedir.
• HPV-negatif HSIL ortak test sonuçları yaygın
olmamasına karşın CIN3+'da %7'si kanser
geliştirecek iken, %29'luk 5 yıllık risk
taşımaktadır.

57. • Bu HSIL için refleks HPV triyajını dışlamaktadır.
• KPNC kohortunda, HPV-pozitif HSIL'lu 30 yaş
ve üzeri kadınlarda 5-yıllık kanser riski %7 iken
5 yıllık CIN3+ riski %50'dir.
• HSIL'lu kadınlarda HPV sonuçları ortak test ile
bilindiğinde ve CIN2+ belirlenmediğinde bu
riskler; derhal diagnostik eksizyon, kolposkopi
ile diagnostik ekzisyon, sitolojik ve kolposkopik
gözlem tercihini sağlayacaktır.

58. • CIN2+ belirlenmesi için kolposkopi sensitivitesi
daha önce belirtildiğinden daha düşüktür ve
kolposkopi sırasında; çok sayıda farklı lezyonlar
görüldüğünde birden fazla biyopsinin alınması
gerektirdiğini düşündürmektedir.

59. HSIL'lu kadınların tedavisi

60. • HSIL sitolojisi olan kadınlarda, özel
popülasyonlar haricinde direk LEEP veya
kolposkopi kabul edilebilirdir.
• Sitoloji tekrarı veya refleks HPV testi triyajı
kabul edilemez.
• Direk eksizyon ile tedavi edilmemiş kadınlarda,
ortak testte elde edilen HPV sonucu ile ilgisiz
olarak kolposkopi önerilmektedir.

61. • Bu nedenle refleks HPV testi
önerilmemektedir.
• Gebelik haricinde, kolposkopik muayenenin
yetersiz olduğu durumlarda; HSIL'u olan
kadınlarda diagnostik eksizyonel prosedür
önerilmektedir.
• CIN2, CIN3 ve CIN2,3 olan kadınlar uygun 2012
konsensus klavuzlarına göre tedavi edilmelidir.

62. Takip eden koşullarda ablasyon kabul edilemez
• Kolposkopi gerçekleştirilmediğinde,
• CIN 2,3 histolojik olarak belirlenmediğinde
• Endoservikal değerlendirmede CIN 2, CIN 3,
CIN 2,3
• Derecelendirilmemiş CIN'i belirlediğinde

63. Özel Popülasyonlarda HSIL
21-24 yaşlarındaki kadınlar
• 21-24 yaşları arasındaki HSIL'u olan kadınlarda
kolposkopi önerilmektedir.
• CIN 2+ histolojik olarak belirlenmediğinde,
kolposkopik incelemenin yeterli ve
endoservikal değerlendirmenin negatif veya
CIN1 olduğu durumlarda, 6 aylık aralıklar ile
kolposkopi ve sitoloji kullanılarak 24 aya kadar
gözlem tavsiye edilmektedir.

64. • CIN 2, CIN 3 veya CIN 2,3 histolojik olarak
belirlendiğinde, CIN 2, CIN 3 ve CIN 2,3 olan
genç kadınların tedavisinde 2012 konsensus
klavuzlarına göre yönetim önerilmektedir.
• Takip sırasında yüksek dereceli kolposkopik
lezyon belirlendiğinde veya HSIL sitolojisi 1 yıl
boyunca persistan olduğunda, biyopsi
önerilmektedir.

65. • CIN2 tanımlaması olmadan HSIL 24 ay
boyunca persistan kalırsa, diagnostik bir
eksizyonel prosedür önerilmektedir.
• Yetersiz kolposkopi veya endoservikal
örneklemede belirlenmiş CIN 2, CIN 3, CIN 2,3
veya derecelendirilmemiş CIN belirlenen HSIL'i
21-24 yaşları arasındaki kadınlarda diagnostik
eksizyonel bir prosedür önerilmektedir.

67. Atipik Glandüler Hücreler(AGC),
Adenokarsinoma in-situ(AIS) ve Benign
Glandüler Değişiklikler
• AGC polipler ve metaplazi ile ilişkili olmasının
yanı sıra, endometrium, serviks, over, fallop
tupü ve diğer alanların adenokarsinomları ile
de ilişkili bulunmuştur.
• AGC neoplazi lehine yorumlandı ise veya direk
AIS olarak bildirildiğinde neoplazi riski daha
yüksektir.

68. • Kanser riski AGC’li 35 yaşından genç
kadınlarda düşük olsada, CIN 2+ riski yüksektir
ve tüm yaşlarda dikkatli değerlendirme
önerilmiştir.
• KPNC kohortunda, CIN 3+ 30 yaş ve üzeri AGC
sitolojisi olan kaıdnların %9’unda ve kanserli
olanların %3’ünde bulunmuştur.

69. • AGC sitolojisi en sık olarak CIN 1’i içeren
skuamöz lezyonlar ile ilişkilendirilmiştir.
• Glandüler ve skuamöz lezyonlar sıklıkla eşlik
etsede, AIS olan kadınların yaklaşık yarısında
CIN bulunmuştur, böylece CIN belirlenmesi AIS
veya adenokarsinomu dışlamamaktadır

70. • Servikal adenokarsinom HPV ilişkili olsa ve
HPV testi ile belirlense de endometriyal kanser
HPV testi ile belirlenemez böylece refleks HPV
testi hangi subgrubun daha az invazif
değerlendirme gerektireceği ayrımını
belirleyemez.

71. • Negatif bir HPV testi, serviks hastalığından
ziyade endometrial hastalıkta daha yüksek
riske sahip kadınların belirlenmesinde yararlı
olabilir.
• Endometrial kanser riski, endometrial kanser
risk faktörleri olmayan genç kadınlarda düşük
olsada, yaşlı kadınlarda ve risk faktörleri
bulunan genç kadınlarda büyük ölçüde
büyüktür.

72. • Benign-görüntülü endometrial ve stromal
hücreler veya histiositler, premalignant
lezyonlarla ve genç kadınlarda kanser ile
nadiren ilişkilidir.
• Ancak postmenopozal kadınlarda, bu
değişiklikler endometrial adenokarsinomu da
içeren klinik olarak önemli patolojilerde
yaklaşık %5 risk taşımaktadır.

73. AGC veya Sitolojik AIS olan kadınların
yönetimi
• Tüm AGC alt kategorilerinde ve atipik
endometriyal hücreler olmaksızın AIS olan
kadınlarda, HPV sonucundan bağımsız olarak
endoservikal örnekleme ile beraber kolposkopi
önerilmektedir.
• Bu yüzden, refleks HPV testi ile triyaj
önerilmemektedir ve tekrar servikal sitoloji
kullanılarak triyaj kabul edilemez.

74. • Endometriyal örnekleme, 35 yaş ve üzeri, tüm
AGC alt kategorilerin ve AIS olan kadınlarda
endoservikal örnekleme ve kolposkopi
bileşkesinde önerilmektedir.
• Endometriyal örnekleme ayrıca 35 yaşından
genç, endometriyal neoplazide risk altında
olduğunu öne süren klinik bulgulara sahip
kadınlar için de önerilmektedir.

75. • Bunlar açıklanamayan vajinal kanama veya
kronik anovülasyonu öne süren durumları
içermektedir.
• Atipik endometriyal hücre olan kadınlarda,
başlangıç değerlendirilmesi endometrial ve
endoservikal örnekleme ve başlangıç
değerlendirmede kolposkopi ertelenmişse ve
endometrial patoloji belirlenmemiş ise
kolposkopi önerilmektedir.

77. Sonraki Yönetim

78. • Diyagnostik eksizyonel prosedür,
yorumlanabilir sınırlar ile intakt örnek
sağlamalıdır.
• Eksizyondan sonra endoservikal örnekleme
tercih edilmektedir.

79. • Atipik endoservikal, endometrial, veya
glandüler hücreli kadınlarda, başlangıç
yönetimi, eğer CIN2+ belirlenmiş ancak
glandüler neoplazi olmadığında, yönetim
bulunan lezyon’un 2012 konsensus
klavuzlarına göre olmalıdır.

80. Özel Popülasyonlarda AGC veya AIS
Gebe Kadınlar
• Gebe kadınlarda AGC’ın başlangıç
değerlendirmesi, endoservikal küretaj ve
endometriyal biyopsinin kabul edilemez
olması haricinde gebe-olmayan kadınlar ile
aynı şekildedir.

81. 21-24 yaşlarındaki kadınlar
• AGC yönetiminde, 21-24 yaşlarındaki
kadınlarda dahil olmak üzere tüm kadınlar için
ASCCP klavuzlarının takip edilmesi
önerilmektedir.

82. Benign Glandüler Değişikliklerin
Yönetimi
• Benign endometriyal hücreler, endometriyal
stromal hücreler veya histiositler varlığında,
asemptomatik premenopozal kadınlarda, ileri
değerlendirme önerilmemektedir.
• Bengin endometriyal hücreli postmenopozal
kadınlar için endometriyal değerlendirme
önerilmektedir.
• Benign glandüler hücre sitolojik raporu olan post-
histerektomi hastalarında ileri değerlendirme
önerilmemektedir.

83. CIN ve Histolojik AIS Yönetimi
Anormal Sitolojiden sonra Kolposkopide CIN
bulunmaması veya CIN 1 varlığı
• CIN 1 HPV infeksiyonunun klinik tablosudur.
• Çoğu CIN 1 lezyonu onkojenik HPV ile ile
ilişkilendirilmiş olsada, HPV-16 CIN 1’de CIN
3’te olduğundan daha nadirdir ve non-
onkojenik HPV tipleri CIN 1 lezyonlarında
sıklıkla bulunmaktadır.

84. • Doğal CIN 1 süreci, HPV-pozitif ASC-US ve CIN
yokluğunda LSIL’e benzer yönetimi öne süren
benzerlik göstermektedir.
• Özellikle genç kadınlarda olmak üzere
regresyon oranları yüksektir ve CIN 2+
progresyonu nadirdir.

85. • KPNC verileri ASC-US veya LSIL’den sonra, CIN
1 belirlendiğinde veya lezyon olmadığında,
• 5-yıllık CIN 3+ riski relatif olarak düşük iken
HSIL, ASC-H ve AGC’den sonra ciddi ölçüde
yüksek risk göstermiştir.

86. • Örnek olarak LSIL veya HPV-pozitif ASC-US’den
sonra CIN 1 varlığı olan kadınlar CIN 3+ için
%3.8’lik 5 yıllık risk taşırken, HSIL’den sonra
CIN 1 için CIN3+ için 5 yıllık %15 risk
taşımaktadırlar.
• HSIL olan kadınlarda kolposkopide CIN2+
belirlenememesi, ileri bir karsinom
beklenmemekle birlikte CIN 2+ lezyon varlığını
dışlamamaktadır.

87. • Sonuç olarak, HSIL olan, derhal diyagnostik
eksizyon yapılmayan kadınlar yakın takip
gerektirmektedir.
• Tedavisiz yönetilmiş doğal HSIL sürecinde
birkaç çalışma bildirilmiştir ve bunlarda takip
sınırlıdır; yönetim uzman görüşüne bağlıdır.
görüşüne bağlıdır.

88. • Minor sitolojik anomalileri olan kadınlar,
kolposkopi sonucu CIN 1 varlığını göstersin ya
da göstermesin CIN 3+ için riske sahiptir.
• HPV 16 veya HPV 18 ya da persistan onkojenik
HPV infeksiyonu sitoloji negatif olsa bile,
kadınlarda CIN3+ riski arttığından dolayı, CIN
bulunmasa bile ‘’daha az anomallik’’ olan
kadınların takibi klavuzlara göre sağlanmalıdır.

89. • Bu ‘’daha az anormallikler’’ HPV 16 veya HPV
18 pozitivitesini, persistan tiplenmemiş
onkojenik HPV, ASC-US ve LSIL’u içermektedir.
• Endoservikal örneklerde CIN 1 yönetimi özel
dikkat gerektirmektedir.
• Endoservikal örneklemede CIN olan kadınlar
için geleneksel yönetim stratejileri eksizyonel
tedaviyi önermektedir.

90. • Bununla birlikte, bu stratejilerde CIN1’in
yüksek spontan regresyon oranları göz önünde
tutulmalıdır.
• Endoservikal örnekler sıklıkla ektoservikal
lezyonlar ile kontamine olmaktadır.
• Endoservikal örneklemede CIN 1 olan kadınlar
CIN 2+ için düşük riske sahiptir.

91. • Endoservikal örneklemede CIN1’in
yönetiminde şu anki klavuzlar, CIN 2, CIN 3
veya CIN 2,3 belirlendiğinde veya lezyon
derecelendirilmediğinde, ilişkili invazif bir
kanser diagnostik eksizyon prosedürü
olmaksızın dışlanamayacağından dolayı geçerli
değildir.

92. • 1 yıl içerisinde ortak test önerilmektedir.
• Eğer HPV testi ve sitoloji negatif ise, 3 yıl sonra
yaş uygun tekrar testi önerilmektedir (30
yaşından gençlerde sitoloji ve 30 yaş ve
üzerinde ortak test).
• Tüm testler negatif ise rutin taramaya
dönülmesi önerilmektedir. Herhangi bir test
anormal ise kolposkopi tavsiye edilmektedir.

93. • CIN 1 en az 2 yıl boyunca sürer ise, devamlı takip
veya tedavi kabul edilebilirdir.
• Tedavi tercih edilmiş ve kolposkopik muayene
yeterli ise, eksizyon veya ablasyondan herhangi
biri kabul edilebilir.
• Kolposkopik muayene yetersiz ise; endoservikal
örnekleme CIN 2, CIN 3, CIN 2,3 veya
derecelendirilmemiş CIN içerir ise; veya hasta
daha önce tedavi edilmiş ise diagnostik eksizyonel
bir prosedür önerilmektedir.

94. • Tedavi yaklaşımı, klinisyenin kararına göre
belirlenmelidir ve deneyim, kaynaklar ve
hastanın bireysel klinik değerine göre
yönlendirilmelidir.
• Histolojik olarak tanılanmış CIN 1 için primer
tedavi yöntemi olarak histerektomi kabul
edilemezdir.

95. ASC-H veya HSIL’den önce lezyon
olmayan veya CIN 1 varlığındaki
kadınların yönetimi

96. • Kolposkopik biyopsilerde, daha az anomali ancak
CIN 2+ olmadığında endoservikal örneklemede
CIN 1 belirlendiğinde, yönetim; 12 ay içerisinde
tekrar endoservikal örnekleme eki ile, CIN 1 için
ASCCP yönetim klavuzlarını takip etmelidir.
• Endoservikal örneklemede CIN1 ve ASC-H, HSIL,
veya AGC, veya CIN 2+ olarak bildirilmiş
kolposkopik biyopsi varlığında, spesifik anormallik
için yönetim klavuzlarına göre yönetim tavsiye
edilmektedir.

97. • Tedavi edilmeyen kadınlarda, diğer
anormallikler için, değerlendirme zamanında
tekrar endoservikal örnekleme önerilmektedir.

98. Özel Popülasyonlarda CIN 1
21-24 yaşlarındaki kadınlar
• ASC-US veya LSIL sitolojisinden sonra CIN 1 olan
21-24 yaşlarındaki kadınlarda 12 ay aralıklar ile
tekrar sitoloji önerilmektedir. HPV testi ile takip
kabul edilemezdir.
• 12 aylık takipte ASC-H veya HSIL+ olan kadınlarda
kolposkopi önerilmektedir.
• 24 aylık takipte ASCUS veya daha kötü olan
kadınlarda kolposkopi önerilmektedir. Ardışık iki
negatif testten sonra, rutin taramaya dönüş
önerilmektedir.

99. • ASC-H veya HSIL sitolojisinden sonra CIN 1 olan
21-24 yaşlarındaki kadınlarda, kolposkopi ve
sitoloji kullanılarak 6 ay aralıklar ile 24 aya kadar
gözlem önerilmektedir (kolposkopik muayene
yeterli ve endoservikal değerlendirme negatif
ise).
• Eğer CIN 2, CIN 3 veya CIN 2,3 histolojik olarak
belirlendiğinde, yönetim genç kadınlarda CIN 2,
CIN 3, veya CIN 2,3 yönetim klavuzuna göre takip
edilmelidir.

100. • Takip sırasında yüksek-dereceli kolposkopik
lezyon belirlendiğinde veya HSIL sitolojisi 1 yıl
sürer ise biyopsi önerilmektedir.
• CIN2+ belirlenmeden HSIL 24 ay boyunca
sürer ise diyagnostik eksizyonel bir prosedür
tavsiye edilmektedir

101. • Kolposkopi yetersiz veya endoservikal
örneklemede CIN 2, CIN 3, CIN 2,3 veya
derecelendirilmemiş CIN belirlendiğinde
diagnostik eksizyon prosedürü önerilmektedir.
• Sitolojiden bağımsız olarak 21-24 yaşlarındaki
kadınlarda CIN 1 tedavisi önerilmemektedir

103. Gebe Kadınlar
• Histolojik CIN 1 tanısına sahip hamile
kadınlarda, tedavi olmaksızın takip
önerilmektedir.
• CIN 1 için gebe kadınların tedavisi kabul
edilemezdir.

104. CIN 2, CIN 3, ve CIN 2,3
• CIN 3 olan kadınlarda CIN 2 olan kadınlara göre
regresyon oranları daha düşük ve kanser
progresyonu daha yaygındır.
• CIN 2, özel durumlar haricinde Birleşik
devletlerde tedavide; konsensus eşiği olarak
kalmaktadır.
• Kesin CIN 3 olan kadınlar, invazif kanser
prekürsörüne sahiptir ve yaş veya gelecek gebelik
endişelerinden ilgisiz olarak gözlenmemelidir.

105. • CIN 2+ tedavisinden sonra, gözlem periyodları
süresince bildirilmiş negatif ortak test
sonuçlarına sahip kadınlarda rekürens riski
düşmektedir.
• Tedaviden sonra 2 yıl içerisinde ardışık iki
negatif ortak-testten sonra, risk gözlem
muayeneleri arasında 3 yıl aralığı öne süren,
negatif Pap testine sahip kadınlara benzerdir.

106. • Rutin tarama’nın 3 veya 5 negatif ortak testten
sonra uygun olup olmaması belirsizdir. Gebelik
süresince tarama amacı serviks kanseri
belirlenmesidir.
• CIN 3, gebelik için bir risk taşımamakta ve
anneye ani bir risk yaratmamaktadır.
• Gebelik süresince tedavi, kanama ve gebelik
kaybı için büyük risk taşımaktadır.

107. CIN 2, CIN 3, ve CIN 2,3 olan kadınların
yönetimi

108. • Daha sonraki sitoloji ve kolposkopi ile CIN 2,
CIN 3, veya CIN 2,3 gözlemi, gebe ve genç
kadınlar haricinde kabul edilemezdir.
• CIN 2, CIN 3 veya CIN 2,3 için primer tedavide
histerektomi kabul edilemezdir

109. • Tüm testler negatif ise tarama zamanı 65 yaşını geçmiş
olsa bile, en az 20 yıl boyunca rutin tarama
önerilmektedir.
• Pozitif bir HPV testine dayalı tedavi tekrarı veya
histerektomi kabul edilemezdir.
• Eğer CIN 2, CIN 3 veya CIN 2,3 diagnostik eksizyonel bir
prosedür sınırlarında veya prosedürden hemen sonra
sağlanan endoservikal örnekte belirlendiğinde
tedaviden sonra 4-6 ay sonra endoservikal örnekleme
ile sitoloji kullanımı ile tekrar değerlendirme tercih
edilmektedir

110. • Tekrar diagnostik eksizyonel bir prosedür
gerçekleştirilmesi kabul edilebilirdir.
• Tekrar diagnostik prosedürü uygun
olmadığında histerektomi kabul edilebilirdir.
• Reküren veya persistan CIN 2, CIN 3, veya CIN
2,3 histolojik tanısı olan kadınlrada tekrar
diagnostik eksizyonel prosedür veya
histerektomi kabul edilebilir.

111. Özel Popülasyonlarda CIN 2, CIN 3, veya CIN 2,3
Genç Kadınlar

112. • Eğer 2-yıl veya 5-yıl ortak test anormal ise
kolposkopi önerilmektedir.
• Kolposkopi yetersiz, CIN 3 belirlenmiş veya 24 ay
boyunca CIN2 veya CIN 2,3 sürer ise tedavi
önerilmektedir.
• Tedavi edilmiş 21-24 yaşları arasındaki kadınlarda
CIN 2, CIN 3, veya CIN 2,3 için tedavi ASSCP
klavuzlarına göre takip önerilmektedir.
• Daha sonra CIN 3 belirlenmiş veya CIN 2, CIN 3,
veya CIN 2,3 24 ay boyunca sürer ise tedavi
önerilmektedir.

113. IN-SITU ADENOKARSINOM (AIS)
• AIS insidansı düşük olmasına karşın artmaktadır.
• AIS tedavisi tartışmalıdır.
• Örnek olarak AIS ile ilişkilendirilmiş kolposkopik
değişiklikler minimal olabilir ve lezyonun
sınırlarının değerlendirilmesi zor olabilir.
• AIS sıklıkla, istenen eksizyon derinliğinin
belirlenmesini komplike ederek endoservikal
kanala uzanmaktadır.

114. • AIS multifokal olabilir, böylece, eksizyon
örneğinde negatif sınırlar, hastalığın tamamen
temizlendiği garantisini sağlamaz.
• Invazif kanser diagnostik eksizyonel bir
prosedür olmaksızın dışlanamaz.
• Bu nedenlerden dolayı, çocuk doğurmuş
kadınlarda tedavi seçeneği total histerektomi
olarak kalmaktadır.

115. • Fertilitenin korunmasını talep eden kadınlarda,
her ne kadar %10 persistan AIS riski ve
eksizyon sınırları negatif bile olsa düşük bir
kanser riski de olsa, gözlem bir seçenek olarak
kalmaktadır.
• Sınır durumu gibi, eksizyonel prosedür
sırasında endoservikal örnekleme de rezidüel
hastalığı önceden bildirebilir.

116. • Dahası, tedaviden sonra negatif bir HPV testi,
persistan veya reküren AIS’ için düşük riskteki
kadınları belirlemektedir.
• 2001 yılında, sınır durumu ve sınırların
yorumlanabilirliği gelecek tedavi
planlamasında kritik olduğundan, konizasyon
LEEP’e tercih edilmektedir.

117. • 2006 yılında, tarz; herhangi bir yaklaşım ile
diaagnostik eksizyona izin verecek şekilde
değişmiştir, ancak örneğin bozulmamış kalması ve
sınırların belirlenebilir olması için, ‘’top-hat’’ seri
endoservikal eksizyonları da içerilerek, örnek
fragmantasyonundan kaçınılarak gereken dikkat
sağlanmalıdır.
• Bu görünür skuamöz lezyonların keserek
alınmasında gereken looplardan daha büyük
loopların alınmasını gerektirmektedir.

118. AIS olan kadınların yönetimi

119. GELECEK ARAŞTIRMALAR İÇİN
ÖNERİLER
• 2012 ASSCP Konsensus Klavuz Konferansı için
literatür incelemesi, hasta yönetiminde
önemli, yüksek-düzeyli kanıt eksikliğine sahip
çeşitli sorunlar belirlemiştir.
• Takip; tedavi edilmiş CIN 2 ve seri ortak test ile
yönetilmiş CIN 3 olan kadınlarda, sonuçları
veya optimal uzun-dönem takip aralıklarını
belirlemede yetersizdir.

120. • Anormal sitoloji’den sonra negatif kolposkopi
veya CIN 1 olan kadınlarda yönetim klavuzu da
kısıtlı kalmaktadır.
• Bu kadınlar için rutin tarama yolu, konsensus
uzman görüşüne dayanmalıdır ve varolan
kanıtlara göre modifiye edilmelidir.
• HPV genotiplemesi kullanılarak takip
çalışmalarında, servikal anormalliklerin
tedavisinde, p16 ve diğer immuno-boyalar ve
diğer markerlar gereklidirler.

121. • Uzun takip periyodları sonrasında geniş
kohortlarda HPV aşılamasının etkisi halen
çalışılmaktadır ve önceki HPV aşılamasının
sitolojik veya histolojik anormalliklerin
yönetimi değiştirdiği belirsiz kalmaktadır.
• Tarama, diagnostik ve tedavinin negatif
sonuçlarının prospektif çalışması risklerin ve
yararların dengelenmesinde gerekmektedir.

122. • Üç-aşamalı CIN terminolojisinin iki-aşamalı
terminolojiye translasyonunda, ve iki aşamalı
terminolojide histolojik tanılama için, spesifik
yönetimin belirlenmesinde LAST projesinin iki-
aşamalı skuamöz intraepitelyal lezyon (SIL)
terminolojisi kullanılarak sonuçların analizi
gerekmektedir.
• Özellikle, günümüzdeki çalışmalar, çalışma sonu
olarak diyagnostik eksizyonu içerdiğinden dolayı,
histolojik HSIL sahibi genç kadınlarda gözlemde
güvenirlik üzerine çalışmalar gerekmektedir.

123. • Regresyon ve progresyon oranları ve sonunda
eksizyon ihtiyacı duyacak kadınların oranı
gerekmektedir.
• Tedavi olmaksızın, regresyon sonrası uzun-
dönemli sonuçlar bilinmemektedir.

124. • Tedavi kararlarında geçmiş tarama ve tedavi
öykülerini birleştiren risk skorlamasının
geliştirilmesi, konsensus klavuzundan daha
bireysel bir yaklaşım ile risk ve yararları
dengelemeye yardımcı olabilir.
• Yeni yaklaşımların entegre edilmesinde
gelecek konsensus konferansları
gerekmektedir.

125. Özet Olarak Tüm Şemalar

127. NILM: «Negative for
intraepithelial lesion or
malignancy»

135. HSIL'lu kadınların tedavisi

138. Sonraki Yönetim

139. ASC-H veya HSIL’den önce lezyon
olmayan veya CIN 1 varlığındaki
kadınların yönetimi

141. CIN 2, CIN 3, ve CIN 2,3 olan kadınların
yönetimi

142. Özel Popülasyonlarda CIN 2, CIN 3, veya CIN 2,3
Genç Kadınlar

143. AIS olan kadınların yönetimi