Fetal ağrı hissi gelişimi hangi haftalarda olur? Kürtaj yapılan haftalarda fetüs ağrı duyar mı? Yapılan intrauterin invaziv işlemler fetüste ağrıya neden olur mu? Fetal ağrı yolakları hangi haftalarda gelişir. Fetüs en erken hangi haftada ağrı hissetmeye başlar?

1. FETAL
A RIĞ
Doç. Dr. Ayd n Kö üı ş ş

2. İNTRAUTERİN FETAL CERRAHİ

3. Partial birth abortion (D&X)

4. Dilation and Evacuation (D&E)

5. Saline abortion

6. Digoxin abortion

10. • İskelet sistemi ve refleksler----42. gün
• Beynin elektriksel aktivitesi ---43. gün
• El ve ayak parmakları, kulaklar ----49. gün
• Tüm iç organlar----56. gün
• Saçlar, vokal kordlar, tutma, tekme atma,
emme----20 hafta

11. Fetal ağrı
• Gerçek veya potansiyel doku hasarına bağlı
hoş olmayan bir duyusal tecrübe.
• Fetal ağrıyı direkt ölçmenin bir yolu yok.
• İndirekt olarak stress hormonları ve santral
koruyucu etki ile

12. 12
Fetal ağrı
–Preterm infantlar ----anestezi alamaz
(1970).
–Preterm infantlar----minimal anestezi
verilebilir (1980)
–Anand in 1987 ----fetal ağrı ve stres
cevabı
----kötü perinatal sonuçlar
- Magazinde fetal ağrı
- Kanunlarda fetal ağrı

13. 13
• Prematüre infant aynı haftada
doğmamış fetusla aynı
fizyolojiye sahip

14. 14
1
2
3

15. 15
Fetal Cilt
• 7 haftada reseptörler ağız
ve yüzde oluşmaya başlar
• 20 haftada tüm vücuda
yayılmıştır
• Erişkinden daha yoğun ve
yüzeyeldir.
7 hafta fetus

16. 16
Alt nöronal sistem
• Cilt ile spinal kordun
dorsal hornu arasındaki
nöronlar 13. haftaya
kadar oluşur.
Nerve fibers
penetrate
skin

17. Ağrı modülasyonu
• Fetüste ağrı
modülasyonu yada
inhibisyonu 36-40
haftaya kadar
gelişmez.
• Nörotransmitterler 19-
21. haftalarda tesbit
edilmektedir.

18. • Spinal kord talamus
arası nöronlar 17
haftada oluşmuştur.

19. 19
Serebral korteks
• 8-10 haftada oluşmaya başlar
• Subplate zon 15 haftada gelişir ve 16.
haftada korteksş penetre eder.
• 12-28 hafta arası kortikal nöron sayısı 10
kat artar.

22. 22
Stres hormonları
• Stres hormonları 16 hafta gibi erken haftalarda tesbit
edilebilir.
– Catecholamines, B-endorphins, Cortisol

23. 23
Artmış sensitivite
• Ağrı reseptörleri
daha yüzeyel ve
daha fazla
• Cilt daha ince
• Hormon cevabı 3-5
kat daha fazla
• İnhibitör sinirler
gelişmemiş.

24. 24
Beyin matürasyonu
20 haftadan sonra dokunma, duyma, tatalma ve
işitme duyularu gelişmeye başlar
19-20 haftada kortikal aktivite EEG ile ölçülebilir.
Somatosensory evoked potansiyeli ---24 hafta
24 weeks

25. Abortus/Anti abortus
• Fetus 29-30 haftadan önce ağrı hissetmez.
• Korteksin gelişimi 20 haftadan önce olmaz.
• Korteksin tam maturasyonu 34-35 haftada olur.
• Fetus uterusta 3. trimestere kadar “coma like
sleep” halinde.
• Yapılan çalışmalarda fetusun ağrı hissetmediği
tesbit edilmiştir.

26. Ağrı reseptörleri 20 haftadan önce tüm vücutta
mevcut. 20 haftadan önce talamus ve korteks
arasındaki bağlantılar oluşurç
Myers, 2004, p.241, para.2, “The first essential requirement for pain is the presence of sensory
receptors, which first develop in the perioral area at approximately 7 weeks gestation and are
diffusely located throughout the body by 14 weeks.95”
Van Scheltema 2008, p.313, para.1 ― “The connection between the spinal cord and the thalamus
(an obligatory station through which nearly all sensory information must pass before reaching the
cortex) starts to develop from 14 weeks onwards and is finished at 20 weeks.”
Cevaplar-1

27. 8 haftada fetus dokunma uyarısına cevap verir. 20
haftadan öncede ağrılı uyaranları algılayabilir.
Gupta R, Kilby M, Cooper G. Fetal surgery and anaesthetic implications. Continuing
Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain. 8:2 (2008) 71-75.
Lowery CL, Hardman MP, Manning N, Clancy B, Hall RW, Anand KJS.
Neurodevelopmental Changes of Fetal Pain. Seminars in Pernatology. 31 (2007) 275-
282.
Cevaplar-2

28. Ağrılı uyaranlara çok ciddi stres hormunu cevabı
mevcuttur.
Tran, KM. Anesthesia for fetal surgery. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. 15
(2010) 40-45.
Derbyshire SW. Fetal Pain: Do We Know Enough to Do the Right Thing? Reproductive
Health Matters. 16: 31Supp. (2008) 117-126.
Cevaplar-3

29. Ağrılı uyaranlar ileriki yaşamda emosyonel,
davranışsal, öğrenme bozuklukları, ağrı eşiğinde
düşme gibi patolojilere yol açmaktadır.
Van de Velde M, Jani J, De Buck F, Deprest J. Fetal pain perception and pain
management. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. 11 (2006) 232-236.
Gupta R, Kilby M, Cooper G. Fetal surgery and anaesthetic implications. Continuing
Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain. 8:2 (2008) 71-75.
Cevaplar-4

30. Fetal cerrahi sırasında uygulanan anestezi fetal stres
hormonlarını düşürür.
L. Giuntini & G. Amato, Analgesic Procedures in Newborns., in NEONATAL PAIN 73
(Giuseppe Buonocore & Carlo V. Bellieni ed., 2007).
De Buck F, Deprest J, Van de Velde M. Anesthesia for fetal surgery. Current Opinion in
Anaesthesiology. 21 (2008) 293-297.
Cevaplar-5

31. Son yapılan çalışmalarda korteksin ağrı algılanması
için şart olmadığı tesbit edildi.
Anand KJS. Fetal Pain? Pain: Clinical Updates. 14:2 (2006) 1-4.
Merker B. Consciousness without a cerebral cortex: A challenge for neuroscience and
medicine. Behavioral and Brain Sciences. 30 (2007) 63-81.
Cevaplar-6

32. Anensefali olan fetuslarda da ağrı algısı gelişmektedir.
Brusseau R. Developmental Perpectives: is the Fetus Conscious? International
Anesthesiology Clinics. 46:3 (2008) 11-23.
Beshker M. The Presence of Consciousness in the Absence of the Cerebral Cortex.
Synapse. 62 (2008) 553-556.
Cevaplar-7

33. Korteksin stimulasyonu yada ablasyonu ağrı algısını
etkilemezken talamusda ise ağrı algısı değişmektedir.
Brusseau R. Developmental Perpectives: is the Fetus Conscious? International
Anesthesiology Clinics. 46:3 (2008) 11-23.
Van Scheltema PNA, Bakker S, Vandenbussche FPHA, Oepkes, D. Fetal Pain. Fetal and
Maternal Medicine Review. 19:4 (2008) 311-324.
Cevaplar-8

34. Fetusta erişkinden farklı beyin oluşumları vardır.
Subkortikal plate denilen bölge fetusta ağrı algısının
ilk toplandığı bölgedir.
Anand KJS. Fetal Pain? Pain: Clinical Updates. 14:2 (2006) 1-4.
Van Scheltema PNA, Bakker S, Vandenbussche FPHA, Oepkes, D. Fetal Pain. Fetal and
Maternal Medicine Review. 19:4 (2008) 311-324.
Cevaplar-9

35. Fetus coma like sleep halinde değildir. Çünkü in utero
cerrahi sırasında fetal hareketler cerrahiyi
sorlaştırmakta ve sedasyon gerektirmektedir.
Fetal Awareness: Review of Research and Recommendations for Practice. Report of a
Working Party. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. March 2010.
Lee SJ, Ralston HJP, Drey EA, Partridge, JC, Rosen, MA. A Systematic
Multidisciplinary Review of the Evidence. Journal of the American Medical Association.
294:8 (2005) 947-954.
Cevaplar-10

36. Sonuç olarak 20 haftalık fetüsün ağrıyı hissetme
kapasitesi gelişmiştir.
U.S. Congress. House of Representatives. Committee on the Judiciary. Pain of the
Unborn: Hearing Before the Subcommittee on the Constitution. 109th Cong., 1st
Sess., 2005.
Anand KJS. Fetal Pain? Pain: Clinical Updates. 14:2 (2006) 1-4.
Cevaplar-11

37. Neropsikiyatrik gelişim
• Azalmış ağrı eşiği
• Stres bozukluklarına yatkınlık
• Anksiyete problemleri
• Hafıza kaydı ve ileri yaşamda tekrar yaşama

38. • Minnesota law recognizes fetal pain
• MCCL helped to pass Minnesota’s Woman’s Right to
Know law in 2003, which, among other things, informs
women that their unborn child can feel pain at 20
weeks gestation. MCCL also strongly supported
the Unborn Child Pain Prevention Act, which became
state law in 2005. The law requires that abortionists
and referring physicians inform women that pain-
reducing medication is available for their unborn baby.
Pregnant women must sign a form to either request or
refuse the administration of pain-reducing drugs to
their unborn child prior to an abortion.

39. Fetal anestezi dikkat!
• Fetal organlar immatür
• Fetus yüksek vagal tonusa sahip---bradikardi
• Fetal kan volumü düşük
• Anestezik maddelerin fetal seviyeleri düşük
• Fetal myokardium depresyonu
• Hipotermi önlenmeli
• İmmatür koagülasyon sistemi
• Umblikal kord kingi
• Normal fetal O2 saturasyonu %60-70
• İntraoperatif fetal distres açısından takip
• Maternal hiperventilasyon—plasental vazokonstriksiyon

40. • Opioids (e.g. fentanyl 10 mg/kg or sufentanil 1
mg/kg)----kordon yada IM
• Kas gevşetici (e.g. pancuronium 0.3 mg/kg)

41. 41
Maternal anestezi
• IV anestetik kana geçecek
• KC yıkımına uğrayacak
• Plasentadan geçecek
• Fetuse yeterli miktarda geçmeli

42. Klinik uygulamalar
İn utero invaziv girişimlerde
• Kan transfüzyonu
• Şunt yerleştirilmesi
• Endoskopik laser uygulamaları
• Fetoskopic endotrakeal oklüzyon
• Açık cerrahi

43. • Geç terminasyon olguları
• Ciddi ağrılı fetal anomaliler
• Enstrümental vajinal doğum

44. Uygulama yolları
• Transplasental (maternal oral yada parenteral)
• Direkt fetüs uygulaması (IV, IM, intraamniotik)
• Halojen anestezikler, opioids,
benzodiazepinler

45. • Açık cerrahi--- genel anestezi ---inhalasyon
• Fetal hareketleri sık olanlarda direkt fetal
uygulama

46. • Fetüs cerrahisi yada geç terminasyon olguları
• Maternal anestezi---maternal lokal yada
rejyonel anestezi
• Genel anesteziye gerek yok
• Direkt fetal anestezi---Umblikal yada IM

47. • Plasental yada umblikal girişimler
• Maternal sedasyon (maternal anestezi ve
fetal immobilizasyon)

52. AĞRISIZ GÜLEN BEBEKLER
MUTLU YARINLAR