Revisió de l'evidència sobre la valoració de la síndrome febril en el/la lactant.

1. Nou enfocament de la
síndrome febril en el lactant
Judith Angel
Pediatra
Hospital Arnau de Vilanova
Cap Capont

2. Objectius de la sessió
1.- Conèixer les peculiaritats de la febre en l’infant menor de 36 mesos
2.- Saber identificar el risc d’infecció bacteriana potencialment greu en aquest
grup d’edat
3.- Revisar la indicació de les exploracions complementàries en el lactant febril

3. I perquè cal parlar de febre en el lactant?
Infecció
Bacteriana
Invasiva
Hemocultiu Cultiu de LCR
(greu)

4. I perquè cal parlar de febre en el lactant?
Infecció
Bacteriana
Invasiva
Edat Febre

5. Introducció
● El maneig del lactant febril SENSE FOCUS està en debat des de fa més de 30 anys
● La majoria d’estudis es basen en població sana
● La gran majoria presentarà una infecció vírica
● Cal saber escollir aquells pacients amb un risc augmentat de patir una IBI
● Hi ha poca adherència a l’ús de guies clíniques entre els pediatres
● Recentment, s’han desenvolupat noves eines per ajudar a la presa de decisions clíniques

6. La importància del RISC
<1 mes
1-3 mesos
3-36 mesos
2,7 - 8%
1.2 - 4%
0.75%

7. Classificació en funció de l’edat
<1 mes
- Risc elevat d’IBI
- Implicació de gèrmens del
canal del part
- Sistema immune immadur
- Immaduresa barrera
hematoencefàlica
- Pitjor pronòstic
28-90 dies
- Risc moderat d’IBI
- Possibilitat d’implicació de
gèrmens del canal del part
- Sistema immune immadur
- Risc elevat d’infecció
d’orina
3-36 mesos
- Risc augmentat d’IBI
- Paper preponderant de
gèrmens ORL i E. Coli
- Sistema immune en
desenvolupament

8. NOVETATS
Vacuna antipneumocòccica
● La introducció de la vacunació antipneumocòccica ha reduït el número de casos de bacterièmia oculta
i meningitis tant en nens vacunats com no vacunats (immunitat de grup) pel que s’ha aconseguit un
maneig més conservador dels lactants de 3 a 36 mesos
● N. Meningitidis causa més freqüent de sèpsia en > 3 mesos segons un estudi multicèntric realitzat als
serveis d’urgències espanyols el 2014, això podria veure’s modificat amb la introducció de la vacuna
antimeningocòccica B

9. ● Estudi prospectiu que analitza les infeccions bacterianes invasives confirmades en pacients de fins 14
anys publicat el 2017
● La introducció de la vacuna conjugada anti Haemophilus Influenze B (Hib) ha portat a una erradicació
d’aquests microorganisme en les poblacions que es vacunen
● La introducció de la vacuna anti- pneumocòccica ha disminuït el número de casos de malaltia
pneumocòccica invasiva
● La vacuna conjugada meningocòccica C ha reduït de forma significativa les infeccions per meningococ
● S. Pneumoniae causa més freqüent de bacterièmia oculta i pneumònia invasiva; i juntament amb N.
Meningitis són la causa més freqüent de shock i meningitis

10. ● S. Pneumoniae és responsable en < 2 anys de bacterièmia i meningitis i està involucrat en la meitat de
casos amb seqüeles o mortalitat
● La prevalença de S. Pneumoniae s’ha reduït amb la introducció de la vacuna però serà més
significativa la reducció millorant la cobertura vacunal ja que la majoria de pneumococs aïllats
corresponien a serotips inclosos en la vacuna
● S. Aureus s’associa a infeccions osteoarticulars i de teixits tous i s’ha objectivat un augment de la
prevalença de S. Aureus meticillin resistents pel què s’hauria de tenir en compte a l’hora d’escollir
l’antibioteràpia
● E. Coli i S. Agalactiae continuen sent més freqüents en lactants petits amb febre sense focalitat

11. NOVETATS
Biomarcadors
● En els últims anys s’han desenvolupat noves tècniques de laboratori (PCR i PCT) que combinades amb
criteris clínics han permès seleccionar els pacients candidats a seguir un maneig conservador.
● Un correcte despistatge d’infecció bacteriana i un adequat seguiment posterior ens permet un maneig
més conservador i domiciliari
PCR PCT

12. ● Són els biomarcadors més precisos per identificar una infecció bacteriana invasiva
● No hi ha una clara evidència que un sigui superior a l’altre
● El tall de PCR i/o PCT per determinar una infecció bacteriana invasiva dependrà de si volem
confirmar-la o descartar-la
● Febre sense focus en un lactant→ 24 % de risc d’infecció bacteriana invasiva
○ Si PCR> 80 mg/L el risc augmenta a 72% i si és < 80 mg/L disminueix al 15%, per reduir el risc d’infecció
bacteriana invasiva al 5% la PCR ha de ser < 20 mg/L
NOVETATS
Biomarcadors

13. Lab - score
● Lab- score validat al 2008 identifica PCR, PCT i la tira d’orina com marcadors independents de risc
d’infecció bacteriana
● PCT o PCR> a 0.5 ng/mL i/o 40 mg/L respectivament→ 2 punts
● PCT> 2 ng/mL i/o PCR > 100 mg/L→ 4 punts
● Tira d’orina positiva → 1 punt
● Especificitat 81% i sensibilitat 94% si Lab- score > 3 punts
● La alta sensibilitat permet disminuir el número de pacients tractats amb antibiòtic que tenen una
infecció vírica

14. Lab - score
● S'avalua la precisió del Lab- score en lactants de 7 dies a 36 mesos
● El Lab- score és més precís que els marcadors analítics d’infecció bacteriana per separat
● Tot i que és més útil per confirmar que per descartar infecció bacteriana
● La majoria de lactants són portats a urgències les primeres hores de febre, pel què es considera que
hauria d’incloure’s la duració de la febre en l’score

15. Utilització de PCR, PCT i Lab - Score
● Tant PCR i PCT són bons predictors d’infecció bacteriana invasiva i la duració de la febre afecta els seus
valors predictius
● Lab - score obté una discreta millora en la determinació d’infecció bacteriana comparant - lo amb els
marcadors per separat
● En molts pacients no està indicat realitzar PCR i PCT i en valors de PCR > 100 mg/L o < 20 mg/L la PCT
no aporta informació rellevant
● La tira d’orina patològica confirma però no descarta risc d’infecció bacteriana

16. ● Al 2004 es va realitzar un estudi prospectiu que relacionava el risc d’infecció bacteriana concomitant
amb infecció per VRS:
○ No es va reportar cap cas de meningitis i bacterièmia en > 28 dies de vida
○ Un 5.4% tenien una infecció per VRS i una ITU
● El risc d’infecció bacteriana en pacients amb grip és significativament menor que aquells sense grip,
tot i que en alguns casos s’han detectat casos de ITU
NOVETATS
Proves de detecció ràpida

17. ● Un algoritme que incorporés la detecció ràpida de virus disminuiria el temps d’estada hospitalària, els
temps de duració de l’antibioteràpia i reduiria costos
● La majoria d’infeccions virals detectades per PCR són positives durant menys de dues setmanes però
en alguns casos poden ser positives fins a 3 setmanes després de la resolució dels símptomes
NOVETATS
Proves de detecció ràpida

18. Nounats (<1 mes)
● Probabilitat d’IBI “alta” - Principalment per E. Coli
● Elevat risc de seqüeles - Immaduresa de la barrera hematoencefàlica
● Implicació de gèrmens del canal del part
● Consens els primers 21 dies de vida
● Entre els 21-28 dies de vida hi ha certa controvèrsia
2.7-8%

19. 1-3 mesos
TEP inestable?
MEG?
ALT
RISC
RISC
INTERMIG
BAIX
RISC
<21 dies
Leucocitúria
PCT ≥0.5ng/ml
PCR > 2mg/dl ó
Neutròfils totals
> 10.000cel/microL
SI
NO
NO
NO
NO
NOSI
SI
SI
SI
10,8%
8,5%
3,5%
8,1%
3,4% 0,7%

20. 3-36 mesos
● Gran influència de la introducció de les vacunes en les taxes de bacterièmia en aquest grup d’edat:
○ Vacuna antimeningocòccica C
○ Vacuna antiHiB
○ Vacuna antipneumocòccica 7- valent i després 13 - valent
○ Introducció antimeningocòccica B
● La ITU segueix essent en aquest grup d’edat la infecció bacteriana més freqüent

21. 3-36 mesos
Febre + TEP
estable
ITU
BAIX
RISC
AG + HC +
Descartar ITU
PCR ≥ 2-4mg/dL
o
PCT ≥ 0,5-0,7ng/dL
SI
≥39,5ºC
NO
?
<39,5ºC
0,6-0,75%
NO BAIX
RISC
TDR?

22. CONCLUSIONS
● La febre sense focus és un camp en constant evolució
● Pocs canvis en el maneig de la febre sense focus en el nounat de menys de 21 -28 dies
● Introducció de nous algoritmes de presa de decisió en el lactant de 1 - 3 mesos basats en els canvis
epidemiològics i els nous tests diagnòstics
● A partir dels 3 mesos la introducció de noves vacunes ha permés un maneig més conservador en
aquest grup d’edat
● Convé validar els resultats a cada centre per optimitzar els punts de tall

23. https://www.mdcalc.com/step-step-approach-febrile-infants