Actualització sobre Drepanocitosi a l'edat pediàtrica.

1. 1
Gemma Nadal Rey
Pediatria HUAV
03/05/23
Drepanocitosi o Malaltia de cèl·lules falciformes

2. 2
Drepanocitosi o Malaltia cèl. falciformes MCF
3/5/2023
1. Introducció
2. Epidemiologia
3. Esperança de vida
4. Cribratge neonatal
5. Fisiopatologia
6. Modificadors de la malaltia
7. Clínica multisistèmica
8. Tractaments
9. Conclusions

3. 3
Introducció de la MCF
3/5/2023
- Clínica multisistèmica per afectació monogènica.
- La polimerització HbS deriva en HEMÒLISIS i VASOCLUSIÓ.

4. 4
Introducció de la MCF
3/5/2023
Els fenotips més agressius són:
HbSS y Sβ0-talassèmia.
Herència autosòmica
recessiva
GRAN VARIABILITAT
d'expressió clínica (modificadors
genètics/no genètics).

5. 5
Epidemiologia mundial
3/5/2023

6. 6
Epidemiologia a Espanya
Segons la REHem fins a 31/12/2017 estan registrats 826 pacients amb MCF
(81.6% del total d'afectats per hemoglobinopaties).
3/5/2023

7. 7
Epidemiologia a Espanya
Segons la REHem fins a 31/12/2017 estan registrats 826 pacients amb MCF
(81.6% del total d'afectats per hemoglobinopaties).
3/5/2023
Genotip Xifra pacients
Hb SS​ 653
HbSC 100​
HbSB+​ 34​
HbSB0​ 33
Altres desconegut​ 6​

8. 8
Esperança de vida
3/5/2023
Increases in Life Expectancy in
Persons with Sickle Cell Disease,
1910 - 2000

9. 9
... qualitat de vida (QV)
3/5/2023
- Quadres ansietat i depressió en 1/3 dels pacients.
- Deteriorament de QV en el funcionament físic global.
- Important el suport familiar i associació de pacients.

10. 10
Cribratge neonatal
3/5/2023
- Implantat en tot el territori estatal.
- Primera visita a CEX Hematologia HVH (inicia antibioteràpia profilàctica) i
derivació a Lleida.
AVANTATGES DEL CN
1. Identificar els pacients.
2. Profilaxis antibiòtica precoç.
3. Oferir Hydrea en període lactant.
4. Correcte diagnòstic de CVO.
5. No retrassar proves complementàries.
6. Educació sanitària.

11. 11
Fisiopatologia
3/5/2023
https://human.biodigital.com/widgets/novartis-
scd/?m=client/novartis_scd/sickle_cell_disease
_audio_v2.json&initial=true&ui-info=true&ui-
zoom=true&ui-share=false&uaid=4c4sk
Pediatric RESEARCH. Volume 81, Number 1, January 2017.
- Disfunció endotelial.
- Deficiència Ox. Nítric.
- Estat proinflamatori.
- Estrès oxidatiu.
- Lesió per reperfusió.
- Hipercoagulabilitat.
- + adhesió neutròfils.
- + activació plaquetar.

12. 12
Fisiopatologia
3/5/2023
Pediatric RESEARCH. Volume 81, Number 1, January 2017.

13. 13
Modificadors de la malaltia
3/5/2023

14. 14 3/5/2023
A fi de conèixer més sobre la malaltia som centre col·laborador en projecte
impulsat per VHIR i serveis clínics Hematologia/Oncohematologia pediàtrica
HVH.
Objectiu de l'estudi:
- Avaluar l'ectacitometria com a biomarcador.
- Establir correlació entre paràmetres ectacitometria, genètica,
metabolòmica i fenotípica.
- Establir un algoritme de diagnòstic integrat d'aquests pacients.
Repercussió en els pacients: realització estudis analítics al HUAV (s'envia a
HVH tub EDTA 4ml) per estudiar la reologia dels hematies.

15. 15
Clínica MULTISISTÈMICA
3/5/2023

16. 16 3/5/2023

17. 17 3/5/2023
Afectació orgànica crònica que deriva en una reducció de l'esperança de vida.

18. 18 3/5/2023
1. CRISIS DOLOR AGUT
- Dolor per CVO inici súbit-agut; pot associar SIGNES
INFLAMATORIS +/- FEBRE +/- alteració ANALÍTICA.
- Important DDif: OSTEOMIELITIS / ARTRITIS.
- Dactilitis en < 2adv.
- Vigilar corticoides!!
2. NECROSIS AVASCULAR (sobretot a pelvis/espatlla).
3. OSTEOPÈNIA / OSTEOPOROSIS (risc de massa
òssia disminuïda). Densitometria 5adv.
4. ÚLCERES CAMES (sobretot a maleols), possible ef
2ari Hydrea.
5. CRISIS DOLOR CRÒNIC (multifactorial, més en
adults).
OSTEOARTICULAR

19. 19 3/5/2023
Si DOLOR LLEU – TRACTAMENT AMBULATORI:
hidratació + calor + analgèsia
(paracetamol, ibuprofè o ketorolac +/- metamizole)
Si DOLOR MODERAT – GREU -- VALORACIÓ A URGÈNCIES:
- Constants + perfussió EV NNBB.
- O2 si hipoxèmia (SatHb < 94%), estudi Rx Tòrax.
- Analgèsia EV (dosis pautada): Fentanil intranassal, Morfin bolus + AFEGIR
analgèsia convencional pautada.
- Valorar BIC Morfina si alta necessitat de bolus.
- Si crisis greu prolongada valorar la TRANSFUSIÓ ?
- SEMPRE aconsellar EXERCICIS INSPIROMETRIA INCENTIVADA.

20. 20 3/5/2023
- Asplènia funcional.
- Alteració de la IMMUNITAT i COMPLEMENT.
- Quadres vírics potencialment ++ greus.
TENIR EN COMPTE:
- Si FEBRE SENSE FOCUS fer estudi analític + altres proves segons clínica.
- IMPORTANT ANTIBIÒTIC precoç.
- RISC POTENCIAL QUADRE GREU: MEG, esplenectomia, portador CVC,
alteració analítica.
- Qualsevol infecció pot derivar en CVO / STA.
- IMPORTANT les mesures de prevenció (antibiòtic profilàctic / vacunes).
INFECCIOSA

21. 21
CRITERIS INGRÉS en Sd Febril en MCF
1. Afectació estat general.
2. Lactants <12mdv + febre sense focus.
3. Febre alta (40º).
4. Pacients mal vacunats i no adherència a penicil·lina/amoxicil·lina).
5. Antecedent de sèpsia.
6. Esplenectomia sobretot si <5adv i realitzada últims 12m.
7. Anemització greu (Hb<5g/dl o caiguda >2g/dl).
8. Leucocitòcis (>30.000).
9. Trombopènia (<100.000)
10. Sospita STA.
11. Dolor moderat – greu.
12. HC positiu.
Si no compleix criteris ingrés valorar Ceftriaxona o Amox-clavulànic oral i reavaluació clínica en 24 hores.
3/5/2023

22. 22 3/5/2023
SEGREST ESPLÈNIC
Quadre clínic en < 5 anys d'edat (pic incidència 3 mesos - 2
anys).
Augment brusc de la MELSA per atrapament de gran
volum sanguini.
XOC HIPOVOLÈMIC. EMERGÈNCIA MÈDICA.
Sospita si episodi EMG aguda + descens Hb mínim 2g/dl
respecte basal amb reticulòcits normals o alts (+/-
trombopènia).
IMPORTANT instruir la familia en la palpació de melsa.
Alta taxa de recurrències 50-75%, individualitzar el
tractament.

23. 23 3/5/2023
 DOLOR ABDOMINAL sol ser 2ari a CVO abdominals.
!! Important el DDif altres causes.
 Síndrome del quadrant abdominal HD
• 2ari a hemòlisi: colelitiasis / colecistitis.
• CVO intrahepàtica: segrest hepàtic / colestasis
intrahepàtica.
• Altres: hepatitis víriques, hepatotoxicitat.
 Complicacions cròniques
• Litiasis Biliars.
• Hepàtiques cròniques: hepatitis, hepatopatia
DIGESTIU

24. 24 3/5/2023
 Accidents cerebrovasculars aguts (ACVA) (isquèmic +/-
hemorràgic).
 Accident isquèmic transitori (AIT).
 Vasculopatia cerebral de grans vasos / Sd de moyamoya.
 Infarts cerebrals silents (risc dèficits neuropsicològics).
 Cefalees recurrents.
 Epilèpsia.
 Hemorràgies extraaxials.
NEUROLÒGIC

25. 25 3/5/2023
NEUROLÒGIC SENSE MESURES PREVENTIVES
- 11% dels nens amb MCF presentaran un ACVA
abans dels 20a.
- Major risc en nens entre 2-5 anys (333
vegades superior).
- Risc de recurrència ACVA és 60-70%.
LA RECOMANACIÓ
- ECO-doppler TC (pacients SS, SB0 de 2 a
16 anys; control anual).
- RM/AngioRM (1ª als 4-6a si asimptomàtic).

26. 26
ANEMITZACIÓ AGUDA - TRANSITÒRIA (descens Hb 2g/dl)
- Resposta reticulocitària?
- Transfusions prèvies?
3/5/2023

27. 27 3/5/2023
RENAL / UROLÒGIC
- TUBULOPATIA: sobretot la pèrdua de
concentració urinària.
- Si enuresis valorar uroteràpia
estàndard.
- INSUFICIÈNCIA RENAL (evitar AINEs)
- AGUDA: sobretot factors prerenals.
- CRÒNICA: afectació progressiva FG +
proteïnúria i lesió glomerular.
- HEMATÚRIA asimptomàtica, pot afectar
a portadors de falciforme.
- Ddif: Carcinoma medul·lar renal!!
VIGILAR NEFROTÒXICS!!

28. 28 3/5/2023
PRIAPISME
- Episodis des de la INFÀNCIA + predomini 1ª HORA MATÍ.
- Classificació: transitoris (<2-4h) o greus (>4h).
MANEIG TERAPÈUTIC
Si TRANSITORI: líquids + analgèsia + forçar diüresis + dutxa/bany o exercici. Si
recidives valorar tractament mèdic alfa-adrenèrgic.
SI GREU tractament urgent
- Hidratació EV (SSF 10ml/kg en 1h + perfussió NNBB).
- Analgèsia.
- No fred local.
- Uròleg: aspiració - irrigació.
Si persistent >24h malgrat tractament: shunt quirúrgic + eritrocitoafèresis.

29. 29 3/5/2023
PULMONAR
- Síndrome Toràcic Agut (STA)
- Asma (nens al·lèrgics +/- STA).
- Hipoxèmia nocturna. SAHOS
- Síndrome pulmonar falciforme crònic.
CARDIOVASCULAR
- HTA
- HIPERTENSIÓ PULMONAR

30. 30 3/5/2023
HIPERTENSIÓ ARTERIAL en MCF
- Revisió a partir dels 3 anys, control anual.
- Possible situació hipertensió relativa.
- Important instauració precoç del tractament.

31. 31 3/5/2023
HIPERTENSIÓ PULMONAR (HTP)
- Clínica inespecífica. Sospitar si: cansament, dolor toràcic, síncopes,
intolerància a exercici.
- Screening per Ecocardiografia (iniciar sobre 8adv).
- En adults 6-11% amb MCF deriven en HTP.
- Factor de risc de mort.

32. 32 3/5/2023
SÍNDROME TORÀCIC AGUT (STA)
- Rx Tòrax: nou infiltrat.
- Clínica respiratòria.
- Hipoxèmia (+/- febre).
Etiologia infecciosa Bacteriana (S. Pneumoniae, S. Aureus, Chlamydophila
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae). Vírica. Pic incidència entre 2-4 anys.
INGRÉS HOSPITALARI + MONITORITZACIÓ CV
- Suport respiratori (inspirometria incentivada).
- Antibioteràpia empírica (amoxicil·lina-clavulànic + azitromicina)
- Mesures generals (hidratació, analgèsia).
- Hemoderivats (transfusió simple / eritrocitoafèresis)
Alta taxa de recurrències, derivació a CEX Pneumologia.
Espirometria bassal a partir 8adv.

33. 33 3/5/2023
OCULAR
Revisions a partir 8 – 10 anys, controls anuals
Patologia més greu en SC/SB+ !!
Vigilar signes d'alarma: canvis visió, miodesòpsies/fotòpsies, post-
traumatismes.

34. 34
SCREENING (si clínica adelantar)
3/5/2023
Eco-TC 2 – 16 anys
Eco-abdominal 3-5 anys
RM cerebral 4-6 anys .
Densitometria 5 anys.
Dentista 5 anys.
Audiometria 5 anys.
Nefrologia 5 anys.
Espirometria 8 anys (c/3a)
Cardio 8 anys (c/3a).
Ofltamo 8 – 10 anys.
Si Hydrea en noies
adolescents -- anticoncepció
REVISIONS
<12mdv: c/3m
1 – 5 anys: c/6m
>6adv: c/12m
A TOTES LES VISITES
- CONSTANTS
- PES I TALLA
- Tanner.
A/S completa anual.
Si transfusions: VIH,
VHB, VHC.
Si Hydrea controls A/S
c/3-4 mesos.
Endocrí
- Si talla baixa 6a: cariotip, celiaquia, tiroides, edat òssia.
- Si retard puberal: 13a : estudi hormonal

35. 35
TRACTAMENTS
1. TRACTAMENTS DE SUPORT
- Profilaxis antibiòtica.
- ACFOL.
- VITAMINA D.
- PAUTA VACUNAL COMPLERTA.
- PAUTA TRANSFUSIONAL / ERITROCITOAFÈRESIS
2. TRACTAMENTS MODIFICADORS DE LA MALALTIA
3. TRACTAMENTS CURATIUS
3/5/2023

36. 36
TRACTAMENTS
1. TRACTAMENT DE SUPORT
- Profilaxis antibiòtica.
3/5/2023
- Mantenir dels 2mdv fins als 5adv inclòs.
- No suspendre si antecedents de malaltia pneumocòccica invasiva,
TPH, esplenectomia quirúrgica.
< 3 anys Penilevel 125mg/12hores o
Amoxicil·lina 20mg/kg/dosi-dia
Entre 3 – 5 anys Penilevel 250mg/12hores
Amoxicil·lina 20mg/kg/dosi-dia
>6 anys Si < 25kgs: Penilevel 250mg/12h
Si > 25kgs: Penilevel 400mg/12h
O Amoxicil·lina 250 – 500mg/24h

37. 37
TRACTAMENTS
3/5/2023
- No caldria de forma sistemàtica.
- Iniciar sobre els 12mdv.
- Dosis 1-2 comp/setmana, segons nivells.
- Si quadre infecciós passar a 1comp/dia.
1. TRACTAMENT DE SUPORT
- Acfol

38. 38
TRACTAMENTS
3/5/2023
(dosis segons controls 25-OH-D)
Deficiència < 12ng/ml.
Insuficiència 12 – 19ng/ml.
Nivell òptim > 20ng/ml.
- Dosis: 800 ui/dia.
- Solen cursar amb nivells subòptims.
1. TRACTAMENT DE SUPORT
- Vitamina D.

39. 39
TRACTAMENTS
1. TRACTAMENT DE SUPORT
- PAUTA VACUNAL COMPLERTA
Tenir en compte!!
-Encapsulats per asplènia funcional.
-Infeccions víriques (varicel·la, grip) per major morbiditat.
-Evitar hepatitis per prevenció hepatopatia multifactorial.
Si transfusió hemoderivat S'HA D'ESPERAR 5-7 m a la vacunació virus vius
(varicel·la, triple vírica, febre groga).
3/5/2023

40. 40 3/5/2023

41. 41 3/5/2023

42. 42
TRACTAMENTS
3/5/2023
1. TRACTAMENT DE SUPORT
- SUPORT TRANSFUSIONAL
Transfusió simple (TS) Recanvi eritrocitari
automatitzat
Disponibilitat Amplia Limitada
Formació personal Mínima Major
Cost Baix Elevat
Eficàcia per disminuir HbS Baix Alt
Sobrecàrrega fèrrica Sí No
Augment volèmia/Htc Sí No
Accés venós Únic Doble, CVC
Unitats de sang necessàries 1-2 6-9
Cost-efectivitat Menor Major
Al·loimmunització No diferència No diferència

43. 43
TRACTAMENTS
1. TRACTAMENT DE SUPORT
- SUPORT TRANSFUSIONAL
3/5/2023
- Objectiu: prevenir/tractar complicacions agudes/cròniques.
- Previ a 1ª transfusió realitzar fenotip eritrocitari ampliat + grup sanguini.
- NO SUPERAR Hb 10 – 11g/dl o Htc 30-33% post-transfusional.
PENSAR SEMPRE EN EFECTES SECUNDARIS
- Hiperviscositat (TS)
- Al·loimmunització.
- Sd Hiperhemolític.
- Hemòlisis.
- Sobrecàrrega fèrrica (TS)
- Infeccions.

44. 44 3/5/2023

45. 45 3/5/2023

46. 46
TRACTAMENTS
2. Tractaments modificadors de la malaltia
3/5/2023

47. 47
TRACTAMENTS
2. Tractaments modificadors de la malaltia
- HYDREA® (hidroxiurea)
- ADAKVEO® (crizanlizumab)
3/5/2023

48. 48
HIDROXIUREA (HU)
aprovat FDA 1998
3/5/2023
++ Òxid nítric
Potent vasodilatador
Neutròfils
Plaquetes
Disminució inflamació
++ eritropoesi immadura
++ Hb F
Milloria valors Hb i VCM

49. 49
HIDROXIUREA (HU)
DOSIS única diària: objectiu milloria clínica +/- HbF>20%.
- Dosis estàndard 20mg/kg/dia (màximes 35mg/kg/dia)
INDICACIONS
- 3 o + ingressos per CVO/any.
- 2 o + ingressos per STA/en 2 anys.
- Qualsevol combinació 3 o + episodis/any.
- 1 STA greu, priapisme, necrosis avascular femoral/humeral, ACV o altres
greus.
- Lactant ≥ 9mdv asimptomàtics en SS o SB0
- Pacients molt anèmics.
- Pacients amb règim crònic transfusional com a profilaxis primària ACVA
per EcoDTC patològica.
3/5/2023

50. 50
HIDROXIUREA (HU)
TOXICITAT
- Mielosupressió reversible (neutropènia, plaquetopènia)
- Molèsties digestives.
- Alopècia.
- Úlceres maleolars.
- Afectació de la fertilitat.
- Teratogenicitat.
3/5/2023
Important la monitorització hemogrames.
Stop Hidroxiurea si:
- Trombopènia <80.000
- Neutropènia <1250 – 1500
- Reticulocitopènia.
- Clínica GI greu, úlceres maleolars, erupció
cutània greu.
Valorar reiniciar a dosis inferiors.

51. 51
CRIZANLIZUMAB (aprovat EMA 2022 per ≥ 16 anys d'edat)
Ac monoclonal humanitzat.
Anti-P selectina.
Prevenció de CVO recurrents en MCF.
Dosis recomanada 5mg/kg EV durant 30 minuts
(setmana 0, 2 i c/4 setmanes).
3/5/2023

52. 52
TRACTAMENTS
3. Tractaments curatius:
- Trasplantament de Progenitors Hematopoètics (TPH).
- Teràpia gènica.
3/5/2023

53. 53
TPH
Nens afectes MCF simptomàtica + germà donant HLA idèntic és indicació de
trasplantament tan aviat com sigui possible (font de cèl·lules mare de
medul·la o sang cordó umbilical).
- El 18% disposa d'aquesta condició.
- Risc infertilitat (s'aconsella criopreservació)
- Alta supervivència i curació de la malaltia.
3/5/2023

54. 54
TPH
CONSIDERAR TPH de donant alternatiu si es compleix 1 criteri:
- ACVA.
- STA recurrent o amb necessitat de eritrocitoafèresis.
- CVO recurrent (≥ 2 episodis/any durant varis anys).
- Priapisme recurrent.
- Alteració de la funció neuropsicològica amb RM alterada.
- Malaltia pulmonar crònica secundària a MCF.
- Retinopatia proliferativa bilateral amb afectació visual.
- Osteonecrosis de múltiples articulacions.
- Al·loimmunització eritrocitària (≥ 2 anticossos) en règim transfusional crònic.
3/5/2023

55. 55
TPH
Opció d'oferir Diagnòstic preimplantacional i HLA compatible.
Derivació dels pares a Hospital Sant Pau.
3/5/2023

56. 56
TERÀPIA GÈNICA
esperança futura
3/5/2023

57. 57
CONCLUSIONS sobre la MCF
- Patologia amb afectació multisistèmica i alta morbiditat en famílies amb
dificultats socio-econòmiques.
- Situacions de no consciència de malaltia. Sovint barrera idiomàtica.
- Malgrat noves expectatives de tractament l'únic tractament curatiu en
l'actualitat és el TPH.
- És necessari el maneig multidisciplinari i una bona
comunicació/interacció entre primària i hospitalària.
- Noves eines com l'associació de pacients: www.asafefalciforme.org
3/5/2023

58. 58
Moltes Gràcies
3/5/2023

59. 59