Rinitis al·lèrgica a l'edat pediàtrica. És la malaltia crònica més freqüent a l'edat pediàtrica. Prevalença, factors de risc, etiologia, diagnòstic i tractament.

1. RINITIS AL·LÈRGICA EN PEDIATRIA
Dra Núria Campa Falcón
Especialista en al·lergologia pediàtrica
European Pediatric Allergist
Pediatra EAP Alcarràs

2. INTRODUCCIÓ
 La rinitis al·lèrgica (RA) és la malaltia crònica més freqüent en nens i adolescents
 Produïda per una reacció immunològica mediada per IgE després del contacte amb
l’al·lergen que desencadena inflamació a la mucosa nasal i , sovint, també conjuntival (rino
conjuntivitis al·lèrgica (RCA))
Prevalent i va en augment
Cronicitat
Afecta a la qualitat de vida i al rendiment escolar
Gran ús de recursos
Molt infra diagnosticada, infra tractada i ignorada

3. PREVALENÇA
 La RA afecta el 25% de la població general a Europa
 80 % dels casos s’inicien abans dels 20 anys de vida
 Infreqüent en menors de 3 anys
 La prevalença a Espanya: (ISAAC Fase III, 2001-2002)
 Entre els 6-7 anys: 8,5%
 Entre els 13-14 anys: 16,3 %
 Múltiples estudis demostren una altra prevalença i rellevància clínica
Gough H, Grbenhenrich L, Reich A. Allergic multimorbidity of asthma, rhinitis over 20 years in the German birth cohort. Allergy Immunlo 2015
Esteban CA, Klein RB, Kopel SJ. Underdiagnosed anb undertreated Allergic Rhinitis in Urban School Chlidren with Asthma. Pediatric Allergy Immunol 2014
EPIDÈMIA AL·LÈRGICA
 Augment Sensibilitat diagnòstica
 Augment de la contaminació
 Canvi en els hàbits de vida

4. FACTORS DE RISC
Història familiar atòpia Al·lèrgia alimentària Sensibilització precoç
a inhalants
Dermatitis atòpica
Progenitors amb RA
(38% risc si ambdós
progenitors)
Exposició al tabac 1r
any de vida
Època de naixement Primogènit
Nissen SP, Kjaerb HF, Nielsen J. The natural course of sensibilitazion and allergic diseases from childhood to adulthood. Pediatr allergy Immunol. 2013

5. Rinitis i Conjuntivitis al·lèrgica
• Patologia al·lèrgica amb més relació
• 70% RA estacionals
• 50% RA perennes
“Marxa atòpica o al·lèrgica”
Patologia al·lèrgica: malaltia sistèmica inflamatòria crònica
La RA no sempre és la malaltia índex
Multimorbiditat
Rinitis i dermatitis atòpica
• S’associa en un 40% dels pacients
Rinitis i al·lèrgia alimentària
• Síndrome pol·len - aliments ( 5-25%):
• RA sensibilitzada a pòl·lens presenten síndrome al·lèrgia oral
(SAO) amb la ingesta de fruites, vegetals ( profilina)
Rinitis i complicacions ORL
• Sinusitis (25-40%) i OME ( 20%)
Rinitis i Asma al·lèrgica
• Malaltia respiratòria crònica amb qui més s’associa
• La RA és un factor de risc pel desenvolupament d’Asma al·lèrgic (AA)
• Concepte “una via, una enfermedad” : ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) (augment
de IL-4 i factor de transcripció GATA3)
• La RA s’acompanya d’asma en un 25-50% (persistents) i en 10-15 % (intermitents), però
el 85% dels nens amb asma tenen RCA
• El bon control de la rinitis afecta al control de l’asma
• Els pacients amb RA poden presentar:
 HRC bronquial
 Augment de la fracció exhalada d’òxid nítric (FeNo)
 Tos com a equivalent asmàtic: disfunció via aèria petita ( tos irritativa que s’inicia o empitjora amb
esforç respiratori i millora amb broncodilatadors)*
* Skylogianni E, Triga M, Dourous K. Small-airway dysfunction precedes the development of asthma in chlidren with AR. Allergol Immunopathol 2018

6. ETIOLOGIA
 Àcars de la pols:
 Dermatophagoides Pteronyssus i Farinae (els + freqüents). Altres: Lepidoglyphus i Blomia
Sense estacionalitat ( tardor-hivern i hivern-primavera)
Típics de zones de costa
S’acumulen a catifes, peluix, roba de llit, mantes....
 Animals:
Epitelis, caspa, saliva i orina
Símptomes per via indirecta
Persisteixen al domicili de 4-6 mesos després de la exclusió de la mascota
PNEUMO-AL·LERGENS
* Compte al·lèrgens alimentaris que poden fer RA
mitjançant el vapor en ser cuinats
AL DOMICILI

7. ETIOLOGIA
Pòl·lens:
Responsables del 75% dels casos de RA
Amb estacionalitat: (època pol·línica)
 Gramínies: primavera ( març-juliol)
 Olea: primavera ( maig)
 Blets (salsola): tardor ( setembre-novembre)
 Cupressàcies ( xiprer): Hivern ( Gener-Febrer)
La distribució i freqüència varia segons la zona geogràfica i clima
Punt informació aerobiològica (PIA-UAB) www.aerobiologia.cat
 Fongs:
Alternaria Alternata: el més freqüent
Sense estacionalitat ( més primavera i tardor)
Compte brossa orgànica al domicili
A L’EXTERIOR
PNEUMO-AL·LERGENS

8. ETIOLOGIA
 La RA requereix la exposició a l’al·lergen durant varies temporades per desenvolupar simptomatologia
 La sensibilització a àcars o alternaria s’associa a rinitis amb asma al·lèrgic i la sensibilització a pòl·lens o
animals a rinitis amb conjuntivitis al·lèrgica
75% dels nens estan polisensibilitzats
 Desencadenants no al·lèrgics: (75% rinitis mixta en RCA adults)
 infeccions víriques
 productes químics
 Aire fred o sec
 Tabac
 Espècies

9. FISIOPATOLOGIA

10. DIAGNÒSTIC
Prurit nasal
Estornuts
Rinorrea
Congestió nasal
Símptoma principal (VPP)
Prurit palatí, faringi i ótic
Múltiples i en salves
Llagrimeig acompanyant
Bilateral
Aquosa (hidrorrea)
Símptoma més molest
Afecta qualitat de vida
Augmenta a la nit
Provoca: roncs, alteració
de la son, apnees.....
2 o més símptomes típics durant 1
hora o més al dia en varis dies
consecutius
Altres símptomes secundaris a complicacions ORL: epistaxi, hipòsmia,
hipoacúsia, cefalea, rinolàlia....
Roberts G, Xatzipsalti M, Borrego LM. Paediatric rhinitis: position paper of the European Academy of Allergy. Allergy. 2013.

11. EXPLORACIÓ FÍSICA
Salutació al·lèrgica
Plec de Dennie Morgan Hipercromia
periorbitària
Plec nasal transvers Facies adenoidea
Rinoscopia anterior
Mucosa pàl·lida
Hipetrofia de cornets
Inspecció
Rinorrea acuosa

12. CLASSIFICACIÓ
1. Segons la durada
INTERMITENT PERSISTENT
Símptomes < 4 dies a la setmana o < 4
setmanes seguides
Símptomes > 4 dies a la setmana i > 4
setmanes seguides
2. Segons la gravetat o alteració qualitat de vida
LLEU MODERADA GREU
Cap dels següents present:
- Alteració del descans nocturn
- Alteració de les activitats diàries,
oci o esport
- Disminució rendiment escolar
- Símptomes molt molestos
De 1 a 3 dels ítems anteriors presents Els 4 ítems presents
Guia ARIA ( Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma, Bousquet J, JACI 2001)
*Modificada por Valero 2007

13. DIAGNÒSTIC ETIOLÒGIC
 PROVES DE CRIBRATGE
• IgE total
• Eosinòfils en sang
• Phadiatop: Aeroal·lergens ambientals. Molt sensible i amb alt VPP ( discerneix entre si i no).
• ImmunoCAP Rapid Infant: sang capil·lar 20 minuts ( discerneix entre 8 aero al·lergens ambiental)
 PROVES IN VIVO
 Proves cutànies o Prick test
• Es la prova més rentable, ràpida, sensible i econòmica
• Necessita personal entrenat per la realització
• Per la seva interpretació la experiència d’un pediatra amb formació al·lergològica apropiada
 PROVES IN VITRO
 Determinació IgE específica
• Valor positiu > 0.35 KU/L
• Cal concordança entre el valor de IgE i la simptomatologia després de l’exposició al al·lergen
 Diagnòstic molecular
• Molt important degut a l’elevada poli sensibilització
• El coneixement dels components al·lèrgics genuïns modifica en més d’un 50% la selecció dels al·lèrgens per iniciar immunoteràpia a
pòl·lens
• Compte panal·lergens a la nostra zona: LTP, profilina.......
Baixa S i E (només 50% de RCA)

14. DIAGNÒSTIC
Història clínica
 Història familiar i
personal atòpia
Símptomes:
 Inici
 Durada
 Intensitat
 Estacionalitat
Tractaments habituals
Exploració física
 Inspecció
 Rinoscòpia anterior
Proves complementàries
 Cribratge: IgE total + Phadiatop
 Diagnòstic etiològic si fos possible: Prick test
 Descartar asma associat:
Espirometria BD ( persistents o moderades-greus)
Classificació
 Intermitent o persistent
 Lleu, moderat, greu

15. DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL
Causes inflamatòries
•Rinosinusitis infecciosa
•Immunodeficiencies (IgA)
•Eosinofilica no al·lèrgica
•Pòlips
•Granulomatosis
Causes NO inflamatòries
•Vasomotora
•Medicamentosa
•Rinorrea de LCR
•Tumors
•Discinesicia Ciliar
Primària
Estructurals
•Hipertrofia adenoidea
•Desviació septal
•Hipetrofia de cornets
•Cos estrany
•Atresia coanes

16. TRACTAMENT
Objectius principals:
 Control de símptomes
 Recuperar la qualitat de vida
Pla terapèutic individualitzat:
 Esglaonat
 Fàcil compliment
 Cost-efectiu
1. Educació sanitària del
nen i de la família
2. Mesures d’evitació i
eliminació d’al·lèrgens
3. Farmacoteràpia
4. Immunoteràpia
específica

17. 1. EDUCACIÓ SANITÀRIA
 L’èxit terapèutic depèn de la concordança i adherència al tractament
 Caràcter crònic
 Reconeixement de símptomes
 Ús precoç i correcte de la medicació
 Pla de tractament
 Expectatives, dubtes...

18. 2. MESURES D’EVITACIÓ D’AL·LERGENS
 Pretenen reduir la càrrega al·lergènica
 Per si sols no tenen prou efectivitat
 Fulls de recomanació: www.seicap.es (Profesionales Hojas de recomendaciones)
 Rentats nasals
• Mesura efectiva, segura i econòmica
• Disminueix simptomatologia
• Evita infeccions secundaries
• Ajuda a la recuperació de la mucosa nasal
• Isotònic (0.9%) o hipertònic (3.5%)

19. 3. FARMACOTERÀPIA
PRIMERA LÍNIA
1- Corticoides intranasals (CIN)
2- Antihistamínics (AntiH1) de nova
generació
3- Combinacions intranasals
ALTRES OPCIONS
 Descongestionants
Anticolinèrgics nasals
 Antileucotriens
 Ac monoclonals anti-
IgE
IMMUNOTERÀPIA ESPECÍFICA

20. 3. FARMACOTERÀPIA. CORTICOIDES INTRANASALS
Són els fàrmacs d’elecció en RA persistents o moderades-greus
Milloren els 4 símptomes principals
• Controlen fase immediata i tardana
inflamatòria produïda per la IgE
• Disminueixen l’acumulació de cèl·lules
efectores
• Baixa absorció i mínima biodisponibilitat
sistèmica (<0.5%)
• NO afecten al creixement
MECANISME D’ACCIÓ
• Milloren tots els símptomes
• Inici d’efecte a les 6-8hores
• Màxima eficàcia 2-3 dies
• Milloria símptomes de HRC bronquial i
asma
• Millora símptomes oculars (fluticasona)
EFICÀCIA
• Intermitents: de 2 a 4 setmanes
• Persistents: de 1 a 3 mesos (ús preventiu si cal)
• NO ÚS PUNTUAL!!
DURADA DEL TRACTAMENT
• Olor o sabor desagradable
• Sequetat nasal i/o epistaxis
• Irritació nasofaringea
EFECTES ADVERSOS
I perquè a vegades no funcionen?

21. 3. FARMACOTERÀPIA. CORTICOIDES INTRANASALS
OPCIONS TERAPÈUTIQUES
CIN BAIXA BIODISPONIBILITAT NOM COMERCIAL PRESENTACIÓ DOSIS PULVERITZACIONS/FOSSA
NASAL/dia
Fluticasona fuorato Avamys ® 27,5 µg/p >6a: 1p; >12a: 2p
Fluticasona propionato Flixonase ®, Fluticasona Teva ®,
Flonase ®* Rinosone®
50 µg/p >4a: 1p; >12a: 2p
Mometasona Nasonex ®, Naso-Aldo ®,
Mometasona genèrica
50 µg/p >3a: 1p; >12a: 2p
ALTRES CIN (compte
biodisponibilitat!!)
NOM COMERCIAL PRESENTACIÓ DOSIS PULVERITZACIONS/FOSSA
NASAL
Budesonida (BDS 35%) Budesonida Alcon ® Aldo-Union ®,
Rhinocort ®*
50, 64 i 100 µg/p; >6a. Dosis mínima: 256 µg. Dosi
màxima: 400 µg
Beclometasona (BDS 45%) Beclo-Rino Aerosol ®, Beconase ® 50 µg/p >6a: 2p
Triamcinolona (BDS 45%) Nasacort® 55 µg/p >6a: 1p; >12a: 2p
* No finançats SPS

22. 3. FARMACOTERÀPIA. ANTIHISTAMÍNICS (ANTIH1)
Són els fàrmacs d’elecció en RA intermitents
Milloren la rinorrea i els esternuts
• Agonistes inversos del receptor de histamina
H1 Disminueixen nº receptors
• Lipofílics ( capacitat de penetrar a barrera
hematoencefàlica)
• Estabilitzen mastòcits
MECANISME D’ACCIÓ
• Milloren rinorrea, esternuts i prurit
• No útils per l’edema i la congestió nasal
• Inici d’efecte 1-3 hores
• Pic màxim plasma 5 hores
EFICÀCIA
• Cefalea
• Somnolència
• Augment de la gana
• Nerviosisme
EFECTES ADVERSOS
PRIMERA GENERACIÓ ( Dexclorfeniramina, hidroxizina, difenhidramina)
 NO és recomana el seu ús. Múltiples efectes secundaris associats
SEGONA GENERACIÓ ( loratadina, ebastina, mizolastina i cetirizina)
 Menor lipofília, però compte 10% dels pacients tenen efectes secundaris
TERCERA GENERACIÓ ( desloratadina, rupatadina, bilastina, levocetirizina i fexofenadina)
 Utilitzen només isòmer actiu
 Incrementen especificat acció
 Disminueixen possibles efectes adversos
 Poca evidència actual de grans avantatges en pràctica clínica ( cost/efectivitat)
CLASSIFICACIÓ: segons lipofília
• 2 a 5a: 2.5 mg
• >6 a 12a: 5 mg
• >12: 10 mg
DOSIFICACIO
DURADA DEL TRACTAMENT
• Els dies que siguin necessaris per
controlar símptomes
• No barrejar amb sucs àcids
c/24h
*x2 si convé

23. 3. FARMACOTERÀPIA. ANTIHISTAMÍNICS (ANTIH1) OPCIONS TERAPÈUTIQUES
AntiH1 2a generació NOM COMERCIAL
PRESENTACIÓ DOSIS FICHA TÉCNICA mg/24h
Xarop (mg/ml) Comprimits (mg/comp) 2-5 a >6-12a >12a
Loratadina Loratadina, Clarytine ®* 1 10 <30kg: 5 >30Kg: 10 10
Ebastina Ebastina, Ebastel ®, Bactil ®*, Ebacina ®* 1 10 i 20 2,5 5 10
Cetirizina Cetirizina, Zyrtec®, Alerlisin ® 1 10 2,5 5 10
Mizolastina Mizolen ® - 10 - - 10
AntiH1 3a generació NOM COMERCIAL
PRESENTACIÓ DOSIS FICHA TÉCNICA mg/24h
Xarop (mg/ml) Comprimits (mg/comp) 2-5 a >6-12a >12a
Desloratadina Desloratadina, Aerius®, Dasselta® 0,5 5 1,25 2,5 5
Rupatadina Rupatadina, Rupafin®, Rinialer®, Alergoliber® 1 10 2,5 5 10
Bilastina Bilastina, Ibis®, Bilaxten®, Bilamax®, Abisax®,
Abrilia®*
2,5 10 i 20 - 10 20
Levocetirizina Levocetirizina, Xazal®, Aralevo®, Muntel® 0,5 5 2,5 5 5
Fexofenadina Fexofenadina, Telfast® - 120 i 180 - - 120
AntiH1 tòpics nasals NOM COMERCIAL PRESENTACIÓ (mg/ml) DOSIS FICHA TÈCNICA
Azelastina Afluon®, Tebarat® Spray: 1 >6a: 1p/12h
Levocabastina Bilina ® Spray: 0.5 >4a: 2p/12h
Pitjor tolerats

24. 3. FARMACOTERÀPIA. COMBINACIONS NASALS
Són els fàrmacs d’elecció en RA moderades-greus que no millorin amb CIN
Milloren els 4 símptomes principals, fins i tot simptomatologia ocular
Ràpid inici d’acció ( 30 minuts)
CIN + AntiH1 nasal NOM COMERCIAL PRESENTACIÓ DOSIS PULVERITZACIONS/FOSSA
NASAL
Fluticasona propionato + Azelastina Dymista ®, Rinoduo® 50/137 µg/p >12a. 1p/12h
Mometasona + Olopatadina Ryaltris ® 25/600 µg/p >12a. 2p/12h

25. 3. FARMACOTERÀPIA. DESCONGESTIONANTS NASALS
D’elecció només si bloqueig nasal complert. MAI EN MONOTERÀPIA
No milloren picor ni esternuts, mínimament rinorrea
• Fàrmacs α-adrenèrgics: produeixen VC
MECANISME D’ACCIÓ
• ÚS PUNTUAL!! Màxim 3-5 dies
• Millor 1 hora abans de l’administració del CIN
DURADA DEL TRACTAMENT
• Taquifilaxia
• Rinitis medicamentosa
EFECTES ADVERSOS
Orals (pseudoefredina) en combinació amb antiH1 NO RECOMANATS: alerta AEMPS per risc encefalopatia
posterior reversible i síndrome vasoconstricció cerebral reversible
DESCONGESTIONANT NOM COMERCIAL
Oximetazolina Utabon®*, Respibien®*,NasalVicks®*,
Lairesp®*
Xilometazolina Rhinovin®*, Isadal®*, Amidril®*
Fenilefrina Disneumon pernasal®*

26. 3. FARMACOTERÀPIA. ALTRES TRACTAMENTS
• Bloquejant muscarínic d’escassa aborció
• Millora la rinorrea
• Indicat en > 6a amb hidrorrea molt intensa que
no millora amb CIN
• Ex: Bromur d’ipratropi (Atrovent®, Rhinovin®)
Anticolinèrgics
• No de 1a elecció
• Adjuvant en RCA persistent
• Fitxa tècnica: aprovat si RCA cursa amb asma
• Ex: montelukast (Singulair®, Pluralais®)
Antileucotriens
• Autoritzat en asma al·lèrgica greu
• Millora rinitis concomitant
• Ex: omalivizumab (Xolair®
Ac Monoclonal anti-IgE
Homeopatia, acupuntura, etc... No han demostrat
eficàcia davant de placebo

27. 4.IMMUNOTERÀPIA(IT)
 Modifica el curs natural de la malaltia
• Disminueix la progressió a l’asma
• Evita augment de sensibilitzacions
 Milloria clínica a partir dels 4-6 mesos de tractament
Únic tractament potencialment curatiu. Millora TOTS els símptomes
 Manté el seu efecte clínic a llarg termini (ús mínim de 3
anys)
 Molt bon tractament cost-efectiu
Complementa la resta de tractaments en fases inicials
• RCA intermitent moderada-greu o persistent
• No control amb anti-H1 i dosis mitjana de CIN
• Si té asma al·lèrgic o complicacions ORL
• Pateix efectes secundaris de fàrmacs
INDICACIONS
• Segura, efectiva i de
millor compliment
• Evidència científica
avalada per la majoria
d’al·lèrgens
• Més econòmica
• Millor adherència si
símptomes pol·línics curts
• Efectes adversos locals
però lleu i transitoris
• Més cara
• Evidència científica per
àcars i graminees
Subcutània Sublingual
Indicació i elecció d’al·lèrgens: al·lergòleg pediàtric
D’elecció: Pauta clúster o semi-clúster d’administració
hospitalària. En desús inici en pauta convencional
Dosis de manteniment a l’Atenció primària
NO INDICAT REDUIR LA DOSI DE MANTENIMENT:
- SI APERTURA DE NOU VIAL
- EN ÉPOCA POL·LÍNICA

28. IMMUNOTERÀPIA ESPECÍFICA
ALGORITME DE TRACTAMENT RINITIS AL·LÈRGICA

29. SEGUIMENT
Avaluació de la simptomatologia amb EVA
Avaluació de la qualitat de vida ( test específic P-RQLQ)
 Si asma associat:
 CARATKids (Control of Allergic Rhinitis and Asthma Test for Children): de 6 a 12 anys
 RhinAsthma (RhinAsthma Patient Perspective): versió curta per adolescents
Disposar de plans de tractament que faciliten l’autocura
Actualment la guia Aria, incorpora algoritmes de maneig mitjançant tecnologia mòbil (app)
Diari de símptomes i medicació
Control clínic per monitorització
Millor control

30. CRITERIS DE DERIVACIÓ AL·LÈRGIA PEDIÀTRICA
 Rinitis persistent de qualsevol intensitat
 Rinitis intermitent moderada o greu
 Per confirmar diagnòstic i etiologia si alta sospita i proves de cribratge negatiu
 Si s’associa a asma
 Si presenta complicacions ORL ( a més de IC a ORL)
 No milloria amb tractament habitual

31. TIPS PER RECORDAR
 La RA és la malaltia crònica més freqüent a pediatria
 Afecta a la qualitat de vida i està molt infra diagnosticada i infra tractada
 És un factor de risc d’asma i de la seva gravetat
 El diagnòstic es bàsicament clínic amb correlació posterior a sensibilitzacions
 Els corticoides intranasals de baixa absorció són el tractament d’elecció
 La immunoteràpia específica és l’únic tractament curatiu