Pneumonia nosocomial

718 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
718
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
164
Actions
Shares
0
Downloads
9
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Pneumonia nosocomial

  1. 1. PNEUMÒNIA NOSOCOMIAL Normativa SEPAR Núria Bruguera Àvila R2 de pneumologia.
  2. 2. Pneumònia Nosocomial <ul><li>1. Patogènia </li></ul><ul><li>2. Factors de risc </li></ul><ul><li>3. Diagnòstic </li></ul><ul><li>4. Tractament </li></ul><ul><li>5. Prevenció </li></ul>
  3. 3. Què és la pneumonia nosocomial? <ul><li>Infecció pulmonar </li></ul><ul><li>Absent en el moment de l’ingrés </li></ul><ul><li>Apareix a les 48h o dins els 10 primers dies post-alta </li></ul><ul><li>Elevada morbi-mortalitat. </li></ul>
  4. 4. Classificació de la pneumònia nosocomial: <ul><li>Precoç: < 4 dies </li></ul><ul><li>Tardana: > 5 dies </li></ul><ul><li>Pneumònia associada al ventilador </li></ul><ul><ul><li>Subgrup de pneumònia nosocomial en pacients amb via aèria artificial. </li></ul></ul><ul><ul><li>Representa el 80% de les pneumònies a la UCI </li></ul></ul>
  5. 5. Patogènia: <ul><li>Multifactorial: Combinació de diversos mecanismes </li></ul><ul><ul><li>Aspiracions </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteració de l’autoinmunitat </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteració de la deglució i del reflex tussigen </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminució aclariment mucocil·liar </li></ul></ul><ul><ul><li>Comorbilitats </li></ul></ul><ul><li>Formació de la biocapa bacteriana sobre tub endotraqueal. </li></ul>
  6. 6. Factors de risc: <ul><li>Intrínsecs: </li></ul><ul><ul><li>Malalties cròniques </li></ul></ul><ul><ul><li>Hàbits tòxics </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteració del nivell de consciència </li></ul></ul><ul><ul><li>TCE </li></ul></ul><ul><ul><li>Malnutrició </li></ul></ul><ul><ul><li>Inmunodepressió </li></ul></ul><ul><ul><li>Boca sèptica </li></ul></ul><ul><li>Extrínsecs: </li></ul><ul><ul><li>Traqueostomia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hospitalització </li></ul></ul><ul><ul><li>Antibioticoteràpia </li></ul></ul><ul><ul><li>Tractament amb IBP, corticoides, sedants… </li></ul></ul><ul><ul><li>Nutrició enteral </li></ul></ul><ul><ul><li>IQ abdominal </li></ul></ul><ul><ul><li>SNG </li></ul></ul><ul><ul><li>Decúbit-supí </li></ul></ul>
  7. 7. Diagnòstic: <ul><li>Diagnòstic clínic </li></ul><ul><ul><li>RX + 2 criteris clínics (febre, leucocitosi, hipoxèmia o secrecions purulentes). </li></ul></ul><ul><li>Diagnòstic microbiològic </li></ul><ul><ul><li>Anàlisi qualitatiu i quantitatiu de l’esput </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemocultiu: poc sensible  Px </li></ul></ul><ul><ul><li>Biomarcadors: PCR, procalcitonina i sTREM-1  Seguiment </li></ul></ul>
  8. 8. Diagnòstic: <ul><li>Escala predictora  CPIS </li></ul><ul><ul><li>Increment de S i E. </li></ul></ul><ul><ul><li>Puntuació > 6 s’associa al diagnòstic de pneumònia </li></ul></ul><ul><ul><li>Avaluació de l’efectivitat del tractament </li></ul></ul>
  9. 9. Diagnòstic: <ul><li>Atenció especial en pacients ventilats que presentin: </li></ul><ul><ul><li>Clínica d’infecció respiratòria </li></ul></ul><ul><ul><li>Aïllament de microorganismes en cultius </li></ul></ul><ul><ul><li>Sense infiltrat radiològic compatible </li></ul></ul><ul><li>TRAQUEOBRONQUITIS ASSOCIADA AL VENTILADOR </li></ul><ul><ul><li>Si no tractament ATB: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>* Incrementa els dies de VM </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>* Incrementa la mortalitat </li></ul></ul></ul>
  10. 10. Tractament: <ul><li>Determinació del tipus d’ATB segons: </li></ul><ul><ul><li>Temps d’aparició </li></ul></ul><ul><ul><li>FR per a microorganismes multi-R </li></ul></ul><ul><li>Inici < 4d sense FR  microorganismes d’origen comunitari i poca probabilitat de multiresistències </li></ul><ul><li>Inici > 5d o amb FR  tractamet empíric d’ampli espectre i en combinació. </li></ul>
  11. 11. Tractament: <ul><li>Objectiu de la biteràpia: </li></ul><ul><ul><li>Sinèrgia entre diferents grups d’ATB </li></ul></ul><ul><ul><li>Ampliar l’espectre </li></ul></ul><ul><ul><li>Assegurar la cobertura de GN </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar l’aparició de resistències. </li></ul></ul>
  12. 12. Etiologia: <ul><li>Pneumònia precoç </li></ul><ul><ul><li>S. pneumoniae </li></ul></ul><ul><ul><li>H. influenzae </li></ul></ul><ul><li>FR que afavoreixen gèrmens multi-R: </li></ul><ul><ul><li>MPOC i ATB prèvia  P.aeruginosa </li></ul></ul><ul><ul><li>Corticoteràpia  MRSA </li></ul></ul><ul><li>Pneumònia tardana </li></ul><ul><ul><li>BGN </li></ul></ul><ul><ul><li>Gèrmens multi-R </li></ul></ul>
  13. 13. Tractament: <ul><li>Pneumònia nosocomial i pneumònia associada al ventilador d’inici precoç sense FR de multi-resistència: </li></ul>
  14. 14. Tractament: <ul><li>Pneumònia nosocomial i pneumònia associada al ventilador d’inici tardà o amb FR de multiresistència: </li></ul>
  15. 15. Tractament: <ul><li>Durada: </li></ul><ul><ul><li>Precoç: 7-10 dies </li></ul></ul><ul><ul><li>Tardana: 14-21 dies </li></ul></ul><ul><li>Reavaluació: Reducció de l’espectre o num. d’ATB en funció de resultats de microbiologia. </li></ul>
  16. 16. Resposta al tractament: <ul><li>Millora clínica evident entre les 48-72h </li></ul><ul><li>Es recomana nous cultius a les 72h </li></ul><ul><li>Deteriorament Rx inicial freqüent en pacient amb bacterièmia </li></ul><ul><li>Recompte leucocitari, oxigenació i temperatura central </li></ul><ul><li>Determinació seriada de PCR i procalcitonina per evolució </li></ul>
  17. 17. Resposta al tractament: <ul><li>Incidència del 20-60% </li></ul><ul><li>Falta de resposta si: </li></ul><ul><ul><li>Passades 72h persistència de </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Leucocitosi elevada </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Febre </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipoxèmia </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Dins de les primeres 72h </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>No millora de l’oxigenació o necessitat IOT </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Febre persistent o hipotèrmia + secrecions purulentes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Increment de >50% dels infiltrats pulmonars en Rx </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aparició de shock sèptic o disfunció multiorgànica </li></ul></ul></ul>
  18. 18. Causes de falta de resposta al tractament: <ul><li>Microorganismes R a l’ATB empírica (BGN, MRSA, patògens no habituals fora de l’espectre) </li></ul><ul><li>Inmunodeficiència no coneguda </li></ul><ul><li>Altres causes de febre simultània </li></ul><ul><li>Complicacions de la pneumònia  empiema i abcés pulmonar. </li></ul><ul><li>Dx equivocat de pneumònia nosocomial: atel·lèctasi, ICC, TEP, contusió pulmonar, SDRA, broncoaspiració, pneumònia organitzativa, hemorràgia alveolar… </li></ul><ul><li>Factors de l’hoste: VM perllongada, IR, malaltia respiratòria crònica, edat, infiltrats bilaterals… </li></ul>
  19. 19. Avaluació de la falta de resposta: <ul><li>Cultiu de mostres respiratòries: BAS, BAL </li></ul><ul><li>Hemocultius </li></ul><ul><li>Ampliar cobertura ATB </li></ul>
  20. 20. Avaluació de la falta de resposta: <ul><li>Si els estudis microbiològics i Rx són negatius: </li></ul><ul><ul><li>Wait and see  modificar pauta ATB? </li></ul></ul><ul><ul><li>Ampliar estudi buscant infecció extrapulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>FBS amb BAL i BAS buscant microorganismes no comuns </li></ul></ul><ul><ul><li>Bx pulmonar? </li></ul></ul>
  21. 21. Prevenció: <ul><li>Rentat de mans abans i després de la visita mèdica </li></ul><ul><li>Tubs endotraqueals recoberts de plata  activitat bactericida </li></ul><ul><li>Descontaminació oral amb clorhexidina </li></ul><ul><li>Aspiració de secrecions subglòtiques </li></ul><ul><li>VMNI en MPOC </li></ul><ul><li>Estrategies posicionals: incorporació a 45º </li></ul>
  22. 22. En resum: <ul><li>Pneumònia nosocomial > 48h de l’ingrés o durant els 10 dies post alta </li></ul><ul><li>Diferenciar entre precoç (<4d) i tardana (>5d) </li></ul><ul><li>NAV: 80% pacients UCI </li></ul><ul><li>Patogènia multifactorial </li></ul><ul><li>Factors de risc intrínsecs i extrínsecs </li></ul><ul><li>Diagnòstic clínic + microbiològic </li></ul>
  23. 23. En resum: <ul><li>Atenció especial a la TRAQUEOBRONQUITIS ASSOCIADA AL VENTILADOR </li></ul><ul><li>Tractament empíric més aviat possible en funció de tipus d’infecció i del microorganisme més freqüent </li></ul><ul><li>Biteràpia si està indicada </li></ul><ul><li>Corregir-lo en funció de resultats de cultius </li></ul><ul><li>Si NN tardana tractament d’ampli espectre i combinat </li></ul>
  24. 24. En resum: <ul><li>Si no resporta clínica en 72h : recultivar, valorar ampliar cobertura antibiòtica, modificar pauta… </li></ul><ul><li>Si malgrat això no millora: buscar altres focus infecciosos, NN complicada?, diagnòstic equivocat? </li></ul>
  25. 25. <ul><li>Per acabar…. </li></ul>
  26. 26. Algoritme diagnòstic:

×