3. Antecedents personals
Sense al·lèrgies medicamentoses conegudes
Sense hàbits tòxics
Viu en medi urbà (Barcelona), amb la seva dona
Treballa com a professor de llatí
No té contacte amb animals
No vacunacions
Independent per ABVD. Sense deteriorament
cognitiu. Barthel 100
Sense antecedents familiars d'interès
4. Antecedents patològics I
Hipertensió arterial de llarga evolució,
en tractament dietètic
Compleix criteris de bronquitis
crònica. No disposa de PFR. No
segueix tractament broncodilatador ni
seguiment per Pneumologia
5. Antecedents patològics II
Infecció per VIH, diagnosticada al 2005 a l’Hospital del Mar
arrán de toxoplasmosis cerebral que va cursar amb
hemiparèsia dreta (recuperació complerta) + herpes faringo-
laringi. CD4 al inici de 398/mL. Segueix TARGA i controls
per Medicina Interna (HUSC). Actualment, CD4 827/mL i
CV indetectable
Infecció per VHC genotip Ib, diagnosticada l’any 2008.
Biòpsia (2008): hepatopatia crònica amb cirrosis, Ishak I.
Inicialment tractat amb interferó pegilat + ribavirina, que se
suspèn per pielonefritis aguda + pancitopènia. Re-
tractament que es para de nou per pancitopènia. Sense
ingressos per descompensació
Gammapatia monoclonal amb IgG lambda, amb
component estable, diagnosticada l’any 2006
6. Antecedents patològics III
Pneumònia de la comunitat per Moraxella Catharralis,
l’any 2008
Ingrés a UCI per sepsis secundària a infecció del tracte
urinari, l’any 2006
Pielonefritis aguda amb bacterièmia secundària l’any
2008 (durant tractament VHC)
Estenosis uretral, que ha cursat amb diversos episodis de
RAO durant el 2012
Espondilodiscitis cervical, amb hemocultius negatius,
tractada de forma quirúrgica fa anys
IQ: adenoïdectomia, pleuritis dreta (drenatge vessament
purulent als 10 anys), pòlips nasals, adenoma de pròstata,
lipodistròfia facial, herniorràfia engonal esquerra,
espondilodiscitis
Tractament habitual: Atripla
7. Malaltia actual
Home de 70 anys
Consulta: juliol 2012
Dispnea progressiva de 3 dies d’evolució
que s’inicia poques hores després de
caiguda amb policontussions (trauma
costal, esquena, canell dret i cama
esquerra)
Un dia després de la caiguda, coincidint
amb viatge llarg en autobús (des de
París), agreujament simptomàtic
Unes hores abans de la consulta, apareix
febrícula, calfreds i malestar general
8. Exploració física a l’ingrés
TA 169/89mmHg; FC 125bpm; FR 40rpm; Tª 36.7ºC;
SatO2 86% (basal)
MEG, conscient i orientat
Sequedat i pal·lidesa cutàneo-mucosa. No es palpen
adenopaties
CV: AC rítmica, sense bufs ni frecs. No IJ, no RHI
AR: hipofonesis amb crepitants bibasals de predomini
dret
ABD: tou i depressible, no dolorós. No es palpen masses ni
organomegàlies. No signes d’irritació peritoneal.
Peristaltisme conservat. PPLB negativa
EEII: no edemes ni signes de flebitis. Polsos presents
EESS: edema canell dret (dolorós)
NRL: sense signes de focalitat ni meningisme
9. Exploracions complementàries a
Urgències
ECG: RS a 130bpm, PR normal, eix a 60º, HBA
Analítica: Hb 14g/dL; Hto 41%; plaquetes
101.000/mL; leucòcits 2990/mL (N 82.1%); APTT
40.3seg; TP 64.1%; glucosa 1.92g/dL; creatinina
4.25mg/dL; Na 139mmol/L; K 3.3mmol/L; CK
138u/L; troponina T <50ng/L; PCR 435U/L
GAB: pH 7.27; pCO2 47mmHg; pO2 52mmHg;
HCO3 21.6mEq/L; SatO2 80.9%
Rx tòrax: ICT <0.5, sinus costofrènics lliures,
condensació a LID
12. Orientació diagnòstica inicial
1) Sèpsia greu de focus respiratori
2) Pneumònia de la comunitat a base
dreta, FINE V, en pacient
immunodeprimit per VIH
3) Insuficiència respiratòria normocàpnica
aguda secundària
4) Insuficiència renal aguda
13. Conducta inicial
Es prenen dos hemocultius, cultiu
d’orina i d’esput i antigenúria
Es trasllada inicialment a UCI i s’inicia
cobertura amb levofloxacino +
ceftriaxona ev
Es retira Atripla i es canvia a Abacavir
+ 3TC
14. Primers resultats i evolució a
UCI
Hemocultius (x2): S.Pneumoniae
multisensible a penicil·lina
Antígens en orina: pneumococ(+),
legionella(-)
Cultiu d’esput: S.aureus multisensible
Cultiu d’orina: negatiu
Milloria clínica, gasomètrica i de la funció
renal a les 48h de tractament
Pas a planta convencional al 5è dia,
iniciant tractament dirigit amb
amoxicil·lina-clavulàmic
15. Evolució I
Inicia pics febrils i dolor articular important a
canell dret i a nivell lumbar
Es prenen nous hemocultius, que resulten
negatius i es demana gammagrafia òssia:
reacció osteogènica inflamatòria/infecciosa a
articulació sacro-ilíaca dreta i ràdio-cúbito-
carpiana dreta
S’inicia tractament amb imipenem +
vancomicina, pensant en artritis sèptica
poliarticular per S.pneumoniae i/o S.aureus
Un frotis nasal descarta MRSA se substitueix
vancomicina per cloxacil·lina
16. Evolució II
Se sol·licita gammagrafia amb Ga67: bursitis
pertrocantèria infecciosa activa i acumulacions
patològiques a nivell cervical C5-C6, L4-L5,
sacro-ilíaca dreta i carp dret
Se sol·licita RMN: espondilodiscitis C4-C5, L4-
L5, T12-L1, amb canvis inflamatoris a
musculatura paravertebral cervical, lumbar i
glútia. Abscés epidural C4-C5 a regió posterior
de canal raquidi amb abscés de parts toves al
mateix nivell. Sacroileitis.
Es realitza ecocardiograma i TAC toraco-
abdominal, sense alteracions a destacar
18. Evolució III
Una setmana després del canvi d’antibiòtics
(imipenem + cloxacil·lina), desapareixen els pics
febrils, amb important milloria clínica i dels
paràmetres analítics
Completant 4 setmanes de tractament endovenós,
afebril i amb PCR gairebé normal, és donat d’alta
amb:
Kivexa 0-1-0
Sustiva 0-0-1
Levofloxacino 500mg 1-0-0
Rifampicina 600mg 1-0-0
19. Diagnòstics finals
1) Pneumònia de la comunitat a LID, FINE
V, per S.Pneumoniae
2) Artritis sèptica politòpica, d'origen
bacterièmica, per S.Pneumoniae
3) Infecció per VIH
20.
21. Artritis sèptica en adults I
Prevalença: 8-27%
Factors predisponents:
>80 anys
Diabetes mellitus
Artritis reumatoide
Pròtesis articular, cirurgia articular recent
Infecció cutània, ulceració cutània
Abús de drogues endovenoses, alcohol
Infecció intraarticular de corticoides
Immunosupressió
Focus d’infecció:
Traumatisme o mossegada
Inoculació directa
Disseminació des de focus ossi pròxim
Bacterièmia major risc en ADVP, artritis preexistent,
22. Artritis sèptica en adults II
El genoll és l’articulació més afectada.
Patògens:
S. Aureus (inclou MRSA) 52% casos
S. Pyogenes
Streptococcus pneumoniae (3ª causa)
N.gonorrhea
BGN
Micobacteris
Fongs
Spiroquetes
Mycoplasma hominis
Polimicrobiana
Mortalitat global del 10-15%
23. Artritis sèptica per
pneumococ
Causa rara: 0.5-0.7%
El risc varia en funció del serotip
Factors de risc d’infecció disseminada per pneumococ (presents
en el 85% casos):
<2 anys o bé >65 anys
Malaltia cardiovascular, pulmonar, renal o hepàtica crònica
Diabetes mellitus
Alcoholisme, tabaquisme, cocaïna
Pròtesis articulars
Asplènia (funcional o anatòmica)
Immunosupressió: VIH, ID congènita, mieloma múltiple, AR,
quimioteràpia, etc.
Trasplantats o pacients amb implants coclears
Fístules LCR
Presència d’infecció viral respiratòria concomitant (10% casos)
24. La majoria dels casos són monoarticulars, si bé
l’afectació poliarticular es dóna fins en el 36%
dels pacients
L’articulació més afectada segueix sent el genoll
(35% casos), seguida del colze
Només el 50% dels pacients tenen un altre focus
aparent d’infecció pneumocòccica:
36% pneumònia
15% meningitis
6% endocarditis
El diagnòstic requereix hemocultius positius per
S.pneumoniae, o el seu aïllament en altres
líquids estèrils
L’antigenúria acostuma a ser també positiva
25. Tractament:
Es recomana teràpia combinada empírica*:
vancomicina 1g/12h + ceftriaxona 2g/12h ó cefotaxima
2g/6h
La durada del tractament antibiòtic no està establerta (3-4
setmanes, incloent 1-2 setmanes de tractament ev)
És recomanable el drenatge articular sempre que sigui
possible
Mortalitat del 17-19% (major les primeres 72h). Risc
augmentat en:
>60 anys
Malaltia severa
Immunosupressió
Afectació poliarticular
El 95% té bon pronòstic, amb retorn a la funcionalitat
articular basal
* infecció pneumocòccia disseminada
26. VIH i infecció pneumocòccica
invasiva
VIH augmenta el risc d’infecció disseminada,
especialment si CD4 <200cèls/mm3
Altres factors de risc:
Càrrega viral elevada
Cirrosis
Tabaquisme
Hipoalbuminèmia
Alcoholisme, ADVP
Episodis previs de pneumònia
Es recomana el cribatge de VIH en tots els casos d’infecció
pneumocòccia disseminada
27. VIH i infecció pneumocòccica
invasiva
Els pacients VIH, estan en risc d’infecció
invasiva pneumocòccia recurrent, que
en part s’explica per una major
predisposició a la colonització naso-
faríngia
La majoria es deuen a serotips inclosos en
les vacunes disponibles es recomana
la vacunació antipneumocòccica, tant
aviat com sigui possible, si CD4
>200cèls/mm3 (preferentment, 13-valent)
Major risc de resistència antibiòtica
28. Bibliografia
1. Approach to the HIV-infected patient with pulmonary symptoms, Diane E.Stover, UpToDate, January 2013
2. Bacterial pulmonary infections in HIV-infected patients, Gregory M.Lucas, UpToDate, January 2013
3. Septic polyarthritis caused by Streptococcus pneumoniae: primary pneumococcal pneumonia as a risk factor
in older patients? A case report. Susanne Habelt, Adrian Schwalker et al. BMJ Case Report, 2009
4. An atypical pneumococcal arthritis. Pascal Rossi, Brigitte Granel et al. BMJ Case Report, 2010
5. Artritis séptica por Streptococcus pneumoniae. M.J.González-Abad. Anales de Pediatría; Cartas al Editor,
2010
6. Septic arthritis due to Streptococcus pneumoniae in Nottingham, United Kingdom, 1985-1998. P.Ispahani,
V.C.Weston and P.J.Turner. Clinical Infection Diseases 1999;29;1450-4
7. Artritis neumocócica bacteriémica en un Hospital Universitario de Madrid (1993-2003). Lucía Barahona,
Francisco Soriano, Ricardo Fernández Robles et al. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica
2005:23(1):22-4
8. Pneumococcal Septic Arthritis: review of 190 cases. John J.Ross, Charles L.Saltzman, Philip Carlman et al.
Clinical Infection Diseases 2003;36:319-27
9. Invasive pneumococcal (Streptococcus pneumoniae) infections and bacteriemia. Daniel J.Sexton. UpToDate,
January 2013
10. Septic arthritis in adults. Don L.Goldenberg, Daniel j.Sexton. UpToDate, January 2013
11. Documento de consenso sobre alteraciones osteoarticulares en la infección por el VIH. Grupo de Expertos del
Plan Nacional sobre el SIDA y de GESIDA. Junio 20100
12. Pneumococcal immunization in HIV-infected patients. Patricia L.Hibberd. UpToDate, January 2013
13. The stages and natural history of HIV infection. John G.Barthlett. UpToDate, January 2013
14. Selecting antiretroviral regimens for the treatment naive HIV-infected patient. John G.Bartlett. UpToDate,
January 2013
15. Normativa SEPAR: Neumonía adquirida en la comunidad. Archivos de Bronconeumología. Septiembre 2010
16. ¿Cuándo, dónde y cómo ingresar al paciente con neumonía adquirida en la comunidad?, A.Julián-Jiménez,
J.González-Castillo, F.J. Candel González. Revista Clínica Española. Febrero de 2012.
