Caso completo: Fascitis necrotitzant + mionecrosi secundària per infecció d’una ferida profunda per Streptococo pyogenes

1. SESSIÓ CLÍNICA
MICROBIOLÒGICA-INFECCIOSES
Divendres, 2 d’Agost de 2019

2. PRESENTACIÓ
• Home de 30 anys
• Treballa com a entrenador personal
• Sense al·lèrgies conegudes
• Nega antecedents personals d’interès
• Antecedents patològics
• 2013  hematoma posttraumàtic a cama dreta que es va sobreinfectar i va requerir
ingrés i desbridament
• 12/05/2019  dolor i impotència funcional a turmell esquerra per caiguda amb
motocicleta
• 14/05/2019  intervingut. Abordatge lateral sobre el peroné. Neteja del focus de
fractura. Reducció i fixació amb pern i fixació amb placa 1/3 canya de 6 orificis.

4. REINGRÉS 21/06
Tenia bona evolució excepte 2 punts no tancats completament. El dia 20/6 inicia dolor intens de la cama
esquerra, apreciant signes inflamatoris, zona abscessificada i febre que ha augmentat fins 40ºC amb
calfreds el dia de l’ingrés.
Motiu ingrés: descartar infecció de material d’osteosíntesi.
EXPLORACIÓ:
• Turmell esquerre eritematós, calent, edematitzat amb dos punts de dehiscència de la ferida quirúrgica
a nivell distal, amb sortida de material seropurulent. Dolor intens a la palpació de la zona eritematosa.
No fluctuació evident. NVD correcte.
ANALÍTICA:
• Leucòcits 14,80
• Neutròfils 93,50%
• Neutròfils Absoluts 13,80
• VCM 90,4 fL
• T. Protrombina 45%
• INR 1,68
• PCR 16,4

5. EVOLUCIÓ
Es reintervé a quiròfan 22/06
• S’objectiven fistulacions múltiples en el terç mitjà de la ferida quirúrgica amb
quadre cel·lulític que comprèn des de la cara anterior del migpeu fins quasi
tota la cara antero-lateral de la cama  Abordatge sobre la incisió prèvia
ressecant trajectes fistulosos
• S’objectiva sortida activa d’abundant col·lecció purulenta
• S’objectiva dany parcial del ventre muscular peroneal i afectació de la baina
El pacient les darreres 24h ha estat afebril, hemodinàmicament estable i dolor
aparentment controlat.

6. Quin diagnòstic faríeu?

7. Quines proves complementàries
demanaríeu?

8. Què creieu que es va trobar en els
cultius?
Quin tractament antibiòtic donaríeu?

9. EVOLUCIÓ
EXPLORACIÓ
• Constants estables
• Ferida a turmell esquerre, no signes
inflamatoris importants, no crepita,
dolorosa al tacte i a la mobilització
TRACTAMENT
• Penicilina G sòdica + clindamicina EV
EXPLORACIÓ
• Constants estables
• Ferida bé, discret dolor, fluctua en el mal·lèol extern del peu, però no hi ha signes
inflamatoris clars, mobilitza bé, dolor a la flexió
MICROBIOLOGIA:
• Streptococcus pyogenes (a totes les mostres) + E. Coli (a 2 mostres)
25/06 26/06
TRACTAMENT:
• Bencilpenicilina sòdica EV
(canvi a ceftriaxona EV)
• Clindamicina EV
ANALÍTICA:
• Leucòcits 9,2
• Neutròfils 62,60%
• Hematòcrit 34,80%
• Plaquetes 308,00
• Hemoglobina 11,50 g/dL
• Nivell de glucosa 90 mL
• Creatinina 0,72 mg/dL
• Alt/Gpt 96 U/L
• Ggt 25 U/L
• Albúmia 34,7 g/L
• PCR 7,6

10. DIAGNÒSTIC
Fascitis necrotitzant + mionecrosi secundària per infecció d’una ferida profunda
per Streptococo pyogenes.

11. TIPUS INFECCIÓ PER FERIDA QUIRÚRGICA (SSI)

12. TIPUS INFECCIÓ PER FERIDA QUIRÚRGICA (SSI)
SUPERFICIAL PROFUNDA ÒRGANS/ ESPAI
Temps 30 dies després de la intervenció 30-90 dies després de la intervenció 30-90 dies després de la intervenció
Extensió de
teixits
Pell i teixit subcutani Teixits profunds (com fàscia i músculs)
Qualsevol part més profunda que la
fàscia/múscul
Criteris
diagnòstics
• Drenatge purulent
• Organismes identificats obtinguts
de manera asèptica de la incisió
superficial o del teixit subcutani,
mitjançant cultiu o sense cultiu,
realitzat amb finalitats de
diagnòstic o tractament clínic
• Sensibilitat / dolor;
Inflamació, eritema, calentor
(peri-incisional)
• Diagnòstic clínic pel cirurgià o un
altre clínic
• Drenatge purulent
• Dehiscència espontània – fistulitza /
oberta pel cirurgià.
+
Organismes identificats a partir de teixits
tous profunds de la incisió mitjançant un
cultiu o sense cultiu que es realitza amb
finalitats de diagnòstic o tractament clínic
+
Febre >38ºC; Sensibilitat o dolor
localitzat
• Abscés o altres evidències d’infeccions
profundes que involucren la incisió
profunda
• Drenatge purulent
• Organismes identificats a partir
de fluids o teixits d’òrgans/ espai
mitjançant un cultiu o sense
cultiu que es realitza amb
finalitats de diagnòstic o
tractament clínic.
• Abscés o altres evidències
d’infeccions profundes que
involucren òrgan/espai
Comentaris
Tipus:
• Primària
• Secundària
Tipus:
• Primària
• Secundària
Vàries característiques clíniques
(febre, hipotensió, nàusea, vòmits,
dolor/sensibilitat abdominal,
transaminases elevades, ictèria...)

13. INFECCIONS PER
STREPTOCOCCUS PYOGENES
ERISIPELES
• Teixit cutani superficial (dermis i implicació limfàtica)
• Característiques:
• Lesions ben delimitades i al voltant de la pell danyada
• Color salmó-vermell
• Sobretot a extremitats inferiors
• Expansió ràpida amb marges vermells limitants
• Amb un diagnòstic i tractament primerenc, la prognosi és
excel·lent

14. INFECCIONS PER
STREPTOCOCCUS PYOGENES
CEL·LULITIS ESTREPTOCÒCCICA
• Teixit cutani i subcutani
• Conseqüència de:
• Infecció per cremada
• Ferides
• Incisió quiúrgica
• Trauma sever
• Diagnòstic:
• Dolor local, sensibilitat, inflamació i eritema
• Afectacions sistèmiques: febre, calfreds, malestar
• Causes predisposants
• Mal drenatge limfàtic a les extremitats
• Injecció parenteral de drogues il·lícites

15. INFECCIONS PER
STREPTOCOCCUS PYOGENES
FASCITIS NECROTITZANT (GANGRENA ESTREPTOCÒCCIC A)
• Teixit subcutani profund
• Conseqüència de:
• Trauma
• Incisió quirúrgica
• Característiques:
• Expansió molt ràpida de la necrosi per gangrena de la pell i estructures del voltant
• A les 24-72h la pell torna fosca i morada, i apareix fluid groguenc i hemorràgic
• És freqüent bacterièmia i l’aparició d’abscessos metastàtics
• Diagnòstic:
• Pell vermellosa, dolor, inflamació
• Febre i dolor sever
• Altres: taquicàrdia, desviació a l’esquerra, alts nivells de creatina fosfoquinasa
• En molts casos als 2-3 dies associat a mionecrosi

16. INFECCIONS PER
STREPTOCOCCUS PYOGENES
• Freqüent en pacients amb fascitis necrotitzant i síndrome de
shock sèptic per estreptococs
• La diferenciació entre fascitis necrotitzant i mionecrosi s’ha de
fer per mitjà d’una inspecció quirúrgica o biòpsia
MIOSITIS I MIONECROSI

17. INFECCIONS PER
STREPTOCOCCUS PYOGENES
• Shock i fallada d’òrgans esporàdicament
• Afectació de teixits profunds i torrent sanguini. Pot travessar
membranes mucoses com la mucosa faríngia
• S’escapen de la fagocitosi perquè tenen la proteïna M que ofereix
propietats antifagocítiques
• Fases:
• 1a  Febre, calfreds, miàlgies, nàusees, vòmits i diarrees que
procedeixen a la hipotensió
• 2a  Taquicàrdia, taquipnea, febre persistent i dolor sever (si han
esdevingut fascitis necrotitzant o mionecrosis)
• 3a  shock o fallida d’òrgans
SÍNDROME DEL SHOCK TÒXIC
ESTREPTOCÒCCIC

18. INFECCIONS PER
STREPTOCOCCUS PYOGENES
• CONTROL:
• TAC i RM
• TRACTAMENT
• Alta dosi de penicil·lina i clindamicina
1. Sensible a penicil·lina
2. Poca resistència a eritromicina i clindamicina
3. Eritromicina i clindamicina efectius en fascitis necrotitzant i mionecrosis
4. Penicil·lina inefectiva en infeccions per ferida quirúrgica greus en què hi ha varis
bacteris presents
5. Clindamicina suprimeix exotoxines i proteïna M que produeix el Streptococcus
6. Clindamicina té vida mitja més llarga
7. Combinacions entre penicil·lina i clindamicina tenen poques interaccions
8. Clindamicina i azitromicina suprimeix la producció de citocines per cèl·lules
mononuclears

19. EXPLORACIÓ
• Constants estables
• Ferida continua amb secreció serohemàtica per
1/3 superior de la ferida del turmell. No signes
de cel·lulitis aparents, dolor a la pressió a nivell
de la ferida. Mobilitza bé
ANALÍTIQUES
• Leucòcits 8,56
• Neutròfils 61,60%
• Hematòcrit 36,6%
• Plaquetes 436,00
• Hemoglobina 12,00 g/dL
• Creatinina 0,77 mg/dL
• PCR 2,83 mg/dL
02/07 08/07 I 09/07
ECOGRAFIA PARTS BLANDES
• Edema i hiperèmia del teixit cel·lular
subcutani a nivell de la cicatriu de la
cara lateral del turmell esquerre.
RX TURMELL AP i LAT (16/07)
EXPLORACIÓ
• Constants estables
• Edema i hiperèmia del teixit cel·lular
subcutani a nivell de la cicatriu de la
cara lateral del turmell esquerre
• No signes d’infecció activa, només anvis
residuals de la cicatriu del mal·lèol
intern, extensió limitada.
Pendent de visita amb traumatologia.
EVOLUCIÓ

22. EXPLORACIÓ
• Constants estables
• Ferida continua amb secreció serohemàtica per
1/3 superior de la ferida del turmell. No signes
de cel·lulitis aparents, color a la pressió a nivell
de la ferida. Mobilitza bé
ANALÍTIQUES
• Leucòcits 8,56
• Neutròfils 61,60%
• Hematòcrit 36,6%
• Plaquetes 436,00
• Hemoglobina 12,00 g/dL
• Creatinina 0,77 mg/dL
• PCR 2,83 mg/dL
02/07
24/07
Tractament completat amb ceftraixona
EV i clindamicina oral en HAD fins dia
10/7. Es suspendrà tractament antibiòtic
amb amoxicil·lina oral.
Analítica de control en 2 mesos
08/07 I 09/07
EVOLUCIÓ
22/07
ANALÍTICA
• Leucòcits 6,15
• Neutròfils 42,70%
• Hematòcrit 40,90%
• Plaquetes 389,00
• VSG 24 mm
• Hemoglobina 12,90 g/dL
• Sodi 142 mEq/L
• Potassi 4,2 mEq/L
• PCR 0,28
ECOGRAFIA PARTS BLANDES
• Edema i hiperèmia del teixit cel·lular
subcutani a nivell de la cicatriu de la
cara lateral del turmell esquerre.
RX TURMELL AP i LAT (16/07)
EXPLORACIÓ
• Constants estables
• No signes d’infecció activa, només
canvis residuals de la cicatriu del
mal·lèol intern, extensió limitada.
Pendent de visita amb traumatologia

23. BIBLIOGRAFIA
• Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th
edition. 2010
• Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver C, JarvisWR, Hospital T, et al.
Prevention of Surgical Site. Am J Infect Control. 2014;20(4):250–80.
• CDC. National Healthcare Safety Network, Centers for Disease Control and
Prevention. Surgical site infection (SSI) event. 2019; (January):1–34.
• Deverick J Anderson, MD, MPH, Daniel Jexton, MD. Overview of control measures
for prevention of surgical site infection in adults. 2019.