Actualització dels criteris diagnòstics i maneig del pacient pediàtric afecte de SIMS-Ped (Síndrome inflamatòria multisistèmica pediàtrica vinculada a SARS-CoV-2).

1. Síndrome inflamatori
multisistèmic pediàtric
vinculat a SARS-CoV-2
Núria Mitjans Rubies
Laura Minguell Domingo
17 de febrer 2021
XXXVIII Curs Actualització en Pediatria

2. Què és?
No hi ha una definició internacional consensuada
• CDC i OMS: Multisystem inflammatory
syndrome in children (MIS-C)
• RCPCH (UK): Pediatric multisystem
inflammatory syndrome temporrally
associated with COVID-19 (PIMS-TS)
• AEP: Síndrome inflamatorio
multisistémico Pediátrico vinculado a
SARS-CoV-2 (SIM-PedS)

3. Què és?

4. Henderson LA, Canna SW, Friedman KG, Gorelik M, Lapidus SK, Bassiri H, et al. American College of Rheumatology Clinical Guidance for Multisystem Inflammatory
Syndrome in Children Associated With SARS–CoV-2 and Hyperinflammation in Pediatric COVID-19: Version 1. Arthritis Rheumatol. 2020;

5. SIM-PedS i Kawasaki
Característiques distintives:
- Edat: >7anys
- Ètnia: africans o hispànics
- Major ↑de marcadors inflamatoris.
- ↑ troponines i NT-proBNP(80%)
Carter MJ, Shankar-Hari M, Tibby SM. Paediatric Inflammatory Multisystem Syndrome Temporally-Associated with SARS-CoV-2 Infection: An Overview.
Intensive Care Med. 2020;

7. Epidemiologia
27/04/20
U
K
:
s
d
H
i
p
e
r
i
n
fl
a
m
a
c
i
ó
i
s
h
o
c
k
S
í
n
d
r
o
m
e
s
K
D
-
l
i
k
e
t
e
m
p
o
r
a
l
m
e
n
t
a
s
s
o
c
i
a
t
s
a
C
O
V
I
D
-
1
9
a
r
r
e
u
d
e
l
m
ó
n
11/03/20
Declaració
pandèm
ia
(OM
S)
07/04/20
1
r
d
x
K
a
w
a
s
a
k
i
a
m
b
P
C
R
C
O
V
I
D
(
+
)
Aparició 3-6
setmanes
després del pic
de COVID19 en
la població local

8. Jiang L, Tang K, Levin M, Irfan O, Morris SK, Wilson K, et al. COVID-19 and multisystem inflammatory syndrome in children and adolescents. The Lancet Infectious Diseases. Lancet Publishing Group; 2020.

9. Epidemiologia
• Retràs en la presentació d'aquest quadre en relació amb la corba de la pandèmia.
• Baixa proporció de pacients amb PCR positiva (1/3)
• Alta proporció de nens amb anticossos positius (90% IgG positiva)
Mecanisme immunològic com a base fisiopatològica

10. Diagnòstic diferencial
• Sèpsia bacteriana
• Altres malalties víriques (adenovirus, enterovirus, xarampió en població no vacunada)
• Abdomen agut simulant peritonitis/apendicitis
• Síndrome de shock tòxic estreptocòccic o etafilocòccic
• Miocarditis per altres microorganismes
• Malaltia de Kawasaki
• Síndrome Stevens Johnson
• Altes malalties reumatoloògiques sistèmiques (AIJ sistèmica entre altres)
• Limfohistiocitosis hemofagocítica primària o secundaria (Síndrome d’activació macrofàgica)

11. Maneig
1) Reconèixer casos potencials:
Guidance: Paediatric multisystem inflammatory syndrome temporally associated with COVID-19. Royal Collage of Paediatrics and Child Health.

12. Assitència i estabilització inicial
A
• Valorar permeabilitat via aèria
• Administrar O2 segons necessitats
• Monitoritzar SatO2 i EtCo2 (si és possible)
B
• Monitoritzar FR
• Possible taquipnea sense dificultat respiratòria (compensació acidosis metabòlica per shock)
• Si dificultat respiratòria o auscultació patològica: sospitar infecció pulmonar o edema pulmonar cardiogènic
C
• Valorar TA, FC i perfusió perifèrica (reompliment capil·lar, Tª i coloració cutània, polsos)
• Via perifèrica (si sospita de shock 2 vies)
• Si precisa expansors de volèmia: solucions isotòniques (20cc/kg)
oSi dades suggestives de sobrecàrrega o disfunció miocàrdia ↓ ritme i volum
oSi no resposta: medicació ionotròica/vasoactiva segons tipus de shock
D
•Nivell de consciència, pupil·les, glucèmia i presència de dolor amb escala adequada per edat.
•Si dolor→ analgèsia segons intensitat
E
•Presència d’exantemes/ petèquies
•Tª
Consenso nacional sobre diagnóstico, estabilización y tratamiento del Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico vinculado a SARS-CoV-2 (SIM-PedS). Grupo de
redacción multidisciplinar conformado por la Asociación Española de Pediatría.

13. Proves complementàries

14. 1. PPCC no
vinculades
a
SARS-CoV2

15. 2. PPCC vinculades a SARS- CoV2
• PCR
• En tot pacient amb sospita de SIM-PedS mínim una mostra per PCR de SARS-CoV2
• Si PCR negativa però alta sospita clínica → repetir PCR en 24-48 hores
• Si empitjorament clínic que requereix VM → aspirat traqueal per PCR
• Serologia
• Realitzar almenys una serologia (independentment dels resultats de PCR)
• El rendiment és superior un cop passats mín 10 dies des del primer signe/símptoma
• Si PCR negativa i serologia negativa però alta sospita clínica → repetir serologia a les
3-4 setmanes de l’ingrés hospitalari
Pacients amb SIM-PedS
26-55% PCR positiva
90% IgG postiva

16. 3. PPCC d’imatge
Poden estar indicades en cas de:
• Simptomatologia respiratòria
• Exploració patològica
TC toràcic → no de rutina, només si pneumònia
complicada, mala evolució o ID
Eco o TC abdominal → si clínica abdominal
suggestiva d’abdomen agut, descartar necessitat de
Qx
(SIM-PedS es relaciona amb ileocolitis)
L’afectació respiratòria no és una troballa
destacable en el SIM-PedS, però pot presentar-se
fins en un 50% dels casos com a focus de la infecció
o alterar-se per afectació cardíaca, sobrecàrrega de
volum o augment de la permeabilitat vascular.

17. 4. PPCC de funció cardíaca
• ECG
• Generalment inespecífic
• Alteracions suggestives d’afectació miocàrdica
• Bloqueig AV de diversos graus, arrítmies
supraventriculars i ventriculars
• Marcadors de dany miocàrdic
• ↑ Troponina I o T (55-68%)
• ↑ BNP/ NT-proBNP (83-100%)
• Ecocardiografia → en TOTS els pacients amb SIM-PedS
• Formes lleus: ecocardiografia sol ser normal
• Formes greus:
• Disfunció sistòlica del VE amb FE<55%
• Disfunció del VD
• IM
• Vessament pericàrdic
• Dilatació o aneurismes de les artèries coronàries
• RMN cardíaca → no en període agut
❖ Voltatges baixos
❖ Alteracions ST
❖ Ona T i/o interval QTc perllongats

18. Hospitalització
Tot pacient estable i amb sospita de SIM-PedS → ingrés

19. Tractament farmacològic

20. 1. Tractament immunomodulador
• 1a línia: IGIV i corticoteràpia
IGIV
- 2g/kg dosis única (sobretot si compleix criteris de Kawasaki o Sd. Shock
tòxic)
- Si inestabilitat hemodinàmica: 1g/kg/dia durant 2 dies
- Si persistència de febre: 2a dosis a les 36h de la finalització de la primera

21. 1. Tractament immunomodulador
Corticoides sistèmics
-Com a 1r esglaó i/o en aquells
pacients que no responguin a la 1a
dosis d’IGIV
-Ús precoç si factors de risc per
aneurismes coronaris o criteris
analítics de síndrome d’activació
macrofàgica
• Metilprednioslona iv 1-2mg/kg/dia 3-5 dies i STOP
• Si ttc de ≥6d o persisteix clínica/biomarcadors inflamació:
prednisona vo i reducció en 2-3 setmanes
Formes
lleus-
moderades
• Metilprednisolona iv 1-2mg/kg/dia durant 3-5 dies o
30mg/kg/dia 1-3 dies (màxim 1gr)
• Si bona resposta passar a prednisona vo 1-2mg/kg/dia amb
↓progressiva fins normalitzar paràmetres inflamatoris
Formes
greus
• Corticoides + IGIV si alt risc resistència a IGIV*
Formes
Kawasaki-like
* Alt risc resistència a IG: ♂, <12m, PCR>100, Plaquetes<300,000, ALT >100, neutrofília >80%, Na<133

23. 1. Tractament
immunomodulador

24. 2.Tractament antiviral
• Sense evidència clara
• NO es recomana hidroxicloroquina ni
hidroxicloroquina + azitromicina
• Valorar Remdesivir (si infecció activa,
alta sospita o casos greus): ús restringit,
només en assajos clínics o ús compassiu

25. •Factors de risc trombòtic
3. Tractament antitrombòtic
Es considera la profilaxi amb heparina de baix pes molecular (enoxaparina) en cas que presentin factors de risc trombòtic:

26. 3. Tractament antitrombòtic
Clínica
Dímers-D > 5 vegades per sobre
del límit de la normalitat Factors de risc trombòtic Profilaxi
Pacient simptomàtic
(SIMS-Ped)
Si Si Si*
No No
No Si Si*
No No
Pacient simptomàtic
(no SIMS-Ped)
Especialment pneumònia i
quadre inflamatori
Si Si
(especialment > 12anys)
Si*
No No
No 1 o més
(especialment >12 anys)
Individualitzar
No No
Pacient assimptomàtic No aplica Múltiples
(especialment > 12 anys)
Si*
1 o cap No
*en absència de contraindicacions: trombocitopènia , hipofibrinogenèmia greu, ús d’AAS concomitant a dosi (>5mg/kg)

27. 3. Tractament antitrombòtic
•ENOXAPARINA SC
● Dosis habituals: 1mg/kg/Dia
○ Si IR amb FG<30ml/min/m2: 0,25mg/kg/12h
● Control anti-Xa a les 48-72h (nivell recomanat 0,3-0,49)
● Mantenir fins resolució del quadre i DD normal
● Si pacient amb tromboembolisme o sospita TVP: 1mg/kg/dosis cada 12h
o Control anti-Xa a les 48h (nivell recomanat 0,5-1)
o Mantenir tot l’ingrés. Consulta amb hematologia previ a l’alta

28. 4. Tractament amb AAS
Indicació antiinflamatòria
• Pacients que compleixin criteris de EK clàssic o incomplet
• Indicat juntament amb IGIV
• Iniciar a 30-50mg/kg/dia c/6h vo fins a aconseguir 48h afebril → Disminuir a dosis antiagregant
(3-5mg/kg/dia c24h vo) fins 6-8 setmanes de l’inici del quadre i després de comprovar normalització de
plaquetes, RFA i ecocardiograma
Indicació antiagregant
• Clínica greu
• Aneurismes
• Trombocitosis >700.000/mm3
• 3-5mg/kg/dia c24 vo durant 6 setmanes (confirmar eco cardio normal després)

29. Criteris alta hospitalària
• Afebril mín 24-48 hores
• Sense necessitat d’oxigenoteràpia durant 12-24h (aire ambient, SpO2 ≥ 90-92%
sense signes de dificultat respiratòria)
• Milloria/ normalització de les proves d’imatge (rx tòrax, imatge cardíaca)
• Milloria analítica→ monitoritzar i comprovar normalització o milloria de
limfopènia, RFA, DD, IL-6 i biomarcadors cardíacs.
• Ingesta oral adequada
• Capacitat o possibilitat de completar el ttc a casa si fos necessari

30. CAS CLÍNIC

31. MOTIU DE CONSULTA
Nen de 10 anys que acut a urgències de l’HUAV el dia 3/11/20 per presentar
febre (màx 39,5ºC) de 72 hores d’evolució, cefalea, odinofàgia i abdominàlgia
intermitent.

32. • ANTECEDENTS PATOLÒGICS
– No antecedents perinatològics d’interès
– No al.lèrgies
– Inmunitzacions al dia (+ antimeningocòccica B i antipneumocòccica13v)
– Ingrés a l’any 2016 per PNA. Eco abd i gammagrafia renal diferida normal.
– Ingrés al març 2020 per febre de setmanes d’evolució: Infecció respiratòria per Mycoplasma
pneumoniae.
– No altres antecedents patològics d’interès.
– No antecedents familiars d’interès.
* El dia 06/10/20 es va realitzar estudi de contactes d’aquest nen perque el pare i el germà van ser
COVID19+. Ell presentava PCR COVID19+ però assimptomàtic.

33. • EXPLORACIÓ FÍSICA
TEP: estable. BEG. Normocolorejat i normohidratat. Actiu i reactiu.
Ausc cardioresp: normal. Taquipnea intermitent. Abdomen: normal. Otoscòpia
normal. Faringoscòpia: normal. Adenopaties laterocervicals bilaterals
subcentimètriques. OFT: Hiperèmia conjuntival bilateral. NRL: normal. Pell:
edema palpebral superior i inferior amb eritema palpebral, llavis hiperèmics i
fissurats, hiperèmia palmell de les mans i lleu descamació palmell mà dreta. No
altres lesions.
Constants: FC 110pm, FR 36pm, Tª 38,1ºC, TA 104/43mmHg, Sat hb 99%, Pes 32kg

34. • PROVES COMPLEMENTÀRIES
– Estudi d’orina: normal. Proteinuria +
– Analítica sang : GOT 91, GPT 124, PCR 83,6mg/L, PCT 7,1ng/mL, CK 45, alb 3,4g/dL,
ferritina 995,4ng/mL, VSG 75mm. IL 6 142,4pg/mL, proBNP 1287pg/mL. Troponina I
87.60 pg/mL. Resta BQ normal. Hemograma: leucòcits 5570, CAN 4290, Linfòcits
560, Hb 11,9g/dL, plaquetes 65000. Hemostàsia: DD 1418, resta normal.
– ECG: normal
– Rx de tórax: normal
– PCR SARS-COV2: +
– PCR VRS, GRIP i array: Negatives
– Es cursa UC, HC i serologies (CMV, VEB, Toxoplasma, COVID19)
INGRÉS
Cefotaxima
Perfusió
Antitèrmics

35. PROVES COMPLEMENTÀRIES II
• Ecocardiograma: NORMAL
• UC i HC: Negatius
• SEROLOGIA

36. PCR 83,6mg/L
PCT 7,1ng/mL
Ferritina 995,4ng/mL
VSG 75mm
IL 6 142,4pg/mL
proBNP 1287pg/mL
Troponina I 87.60 pg/mL

37. • Durant la primera infusió presenta hipertèrmia (Tª 41,6ºC), escalfreds, vòmits, agitació i
hipotensió.
STOP Infusió
SSF 10cc/kg ev
Antitèrmic ev
Antihistamínic ev
S’inicien Corticoides ev
Es reinicia infusió més lent.
No s’inicia profilaxi antitrombòtic
TRACTAMENT
- S’administra la 2ª infusió de gg ev
- Es manté corticoteràpia ev a 1mg/kg/dia
durant 4 dies
Clínica
Dímers-D > 5 vegades
per sobre del límit de la
normalitat
Factors de risc
trombòtic
Profilaxi
Pacient simptomàtic
(SIMS-Ped)
Si Si Si*
No No
No Si Si*
No No
Pacient simptomàtic
(no SIMS-Ped)
Especialment
pneumònia i quadre
inflamatori
Si Si
(especialment > 12anys)
Si*
No No
No 1 o més
(especialment >12 anys)
Individualitzar
No No
Pacient assimptomàtic No aplica Múltiples
(especialment > 12 anys)
Si*
1 o cap No
*en absència de contraindicacions: trombocitopènia , hipofibrinogenèmia greu, ús d’AAS concomitant a
dosi (>5mg/kg)
Gammaglobulina ev a 2g/kg (en 2 dosis d’ 1g/kg)

38. EVOLUTIU DURANT L’INGRÉS
• Afebril a les 24 hores de la 2ª dosi de GG ev.
• Milloria de la clínica → assimptomàtic
• AS a l’alta: Alb 2.9g/dL, AST 65U/L, ALT 62 U/L, PCR 17.2mg/L, IL-6
7.8pg/mL, plaquetes 275000, linfòcits 2170, DD 641ng/Ml
• ALTA al 6è dia d’ingrés.

39. EVOLUCIÓ CCEE
• AS control als 15 dies de l’alta: IL 6 1.7 pg/mL proBNP 29, Limfòcits
3230, V.S.G 16 mm, DD 212, PCR <2.0 mg/L, Albúmina 3.8 g/dL,
GOT 69 U/L, GPT 88 U/L GGT 37 U/L LDH 477 U/L
• EXPLORACIÓ FÍSICA: NORMAL
• ECOCARDIOGRAMA AL MES: NORMAL.
• Pendent pròxim control analític i clínic al març 2021

40. • I aquí a Lleida com ho tenim fins ara??
– 8 CASOS: 4 TRASLLATS A UCIP
• 1 fallida multiorgànica (IRA; requeriment de teràpia de substitució renal)
• 1 alteració neurològica
• 2 hipotensions que van precisar drogues vasoactives (colitis/pneumònia)
– TOTS BONA EVOLUCIÓ

41. Bibliografia
1. Guidance: Paediatric multisystem inflammatory syndrome temporally associated with COVID-19.
2. Ahmed M, Advani S, Moreira A, Zoretic S, Martinez J, Chorath K, et al. Multisystem inflammatory syndrome in children: A systematic review.
EClinicalMedicine. 2020 Sep 1;26.
3. Feldstein LR, Rose EB, Horwitz SM, Collins JP, Newhams MM, Son MBF, et al. Multisystem Inflammatory Syndrome in U.S. Children and Adolescents. N
Engl J Med. 2020 Jul 23;383(4):334–46.
4. Jiang L, Tang K, Levin M, Irfan O, Morris SK, Wilson K, et al. COVID-19 and multisystem inflammatory syndrome in children and adolescents. The Lancet
Infectious Diseases. Lancet Publishing Group; 2020.
5. Harwood R, Allin B, Jones CE, Whittaker E, Ramnarayan P, Ramanan A V., et al. A national consensus management pathway for paediatric inflammatory
multisystem syndrome temporally associated with COVID-19 (PIMS-TS): results of a national Delphi process. The Lancet Child and Adolescent Health. Elsevier
B.V.; 2020.
6. Paediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with COVID-19 | Canadian Paediatric Society [Internet]. [cited 2020 Nov 1].
Available from: https://www.cps.ca/en/documents/position/pims
7. Carter MJ, Shankar-Hari M, Tibby SM. Paediatric Inflammatory Multisystem Syndrome Temporally-Associated with SARS-CoV-2 Infection: An Overview.
Intensive Care Med. 2020;
8. CLINICAL GUIDELINE MIS-C: Clinic-Diagnostic/Dispo recs for Suspected Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) Associated with
COVID-19 (Age <21 years).
9. Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas (SECPCC) SE de CIP (SECIP), SE de IP (SEIP), SE de PH (SEPHO), SE de R pediátrica
(SERPE),. Consenso nacional sobre diagnóstico, estabilización y tratamiento del Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico vinculado a SARS-CoV-2
(SIM-PedS). 2020.
10. Royal Collage of Paediatrics and Child Health. Guidance: Paediatric multisystem inflammatory syndrome temporally associated with COVID-19.

42. Gràcies