Actualització del protocol de tractament de la bronquiolitis aguda a planta d'hospitalització i al servei d'urgències de pediatria.

1. PROTOCOL DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA
A URGÈNCIES I PLANTA D'HOSPITALITZACIÓ
JUDITH ÀNGEL SOLÀ
19 DE SETEMBRE DE 2023

2. DIAGNÒSTIC I AVALUACIÓ DE LA GRAVETAT
▪ A l’arribada a urgències Triangle d'Avaluació Pediàtrica + ABCDE.
▪ Si dificultat respiratòria greu: Maniobres d'obertura de la via aèria, aspiració de
secrecions i administrar oxigen, abans de fer la història i exploració física detallades.
▪ Un cop realitzada la primera avaluació, identificar factors de risc (antecedents de
malaltia o prematuritat) i interrogar sobre els símptomes (tos, rinorrea, sorolls
respiratoris i signes de dificultat respiratòria), la durada i la interferència amb el son i
l'alimentació.

3. DIAGNÒSTIC I AVALUACIÓ DE LA GRAVETAT
▪ Caldrà preguntar sobre quins tractaments han rebut i si han estat efectius.
▪ El tractament depèn del grau d’afectació que es mesurarà al l’escala clínica: BROSJOD
▪ La valoració s’ha de realitzar després de fer un rentat nasal o aspirar les secrecions
nasofaringes, ja que l'obstrucció en lactants empitjora els signes de dificultat respiratòria.
▪ La SatO2 s'ha de monitoritzar de forma intermitent, juntament amb la resta de constants,
inclosa la FR. Només monitorització contínua en nens que rebin oxigen suplementari.

4. Score BROSJOD: 0-6 lleu, 7-9 moderat, greu 10 o més.

5. Proves complementàries
▪ En general, no s’han de realitzar proves complementàries.
▪ L'única coinfecció bacteriana amb una incidència apreciable en nens amb BA és la ITU (5%)
realitzar despistatge de ITU en lactants amb febre elevada (> 39,5ºC) persistentment.
▪ Pot associar-se a OMA (30-50%) i pneumònia (15%) No es recomana l'ús rutinari de la RxT,
només si deteriorament clínic evident o dubtes diagnòstics.
▪ Diagnòstic etiològic amb PCR d’aspirat nasofaringi, en aquells pacients, que requereixin ingrés
hospitalari per adoptar mesures preventives.

6. Proves complementàries

7. Tractament
▪ BA lleus:
▪ Alta amb mesures de suport a domicili (rentats nasals, elevació de la capçalera de bressol a
30º aproximadament i fraccionament de les preses)
▪ Normes de reconsulta (apnea, rebuig de la ingesta, febre de nova aparició, augment de la
freqüència respiratòria i/o augment del treball respiratori)
▪ Control pel seu pediatre habitual en 24 - 48 hores

8. Tractament
▪ BA moderades/greus que precisen ingrés si rebuig de la ingesta i/o signes de deshidratació, considerar
l’alimentació amb SNG o mantenir hidratació amb sueroterapia de manteniment IV.
▪ Administrar O2 (ulleres nasals/mascareta), si la (SatO2) es manté <92%.
▪ No es recomana la monitorització contínua de SatO2 de manera rutinària.
▪ Considerar OAF si score greu després d'optimització amb les mesures habituals o score moderat i SatO2 < 90%
després del fracàs de les mesures habituals.
▪ Si no millora clínica i/o gasomètrica en 2 hores de l’OAF, cal escalar a altres mesures de suport respiratori.

9. Fàrmacs
▪ Totes les guies existents sobre el tractament de la BA, assenyalen que cal evitar l'ús rutinari de
broncodilatadors.
▪ Únicament l'adrenalina nebulitzada apareix com medicació de rescat, amb efecte molt
transitori, en pacients hospitalitzats amb BA moderada-greu.
▪ Adrenalina nebulitzada:
◦ De rescat si BA moderada-greu.
◦ Nebulitzar 1-3 mg, amb SSF i flux d'oxigen de 6-8 l/min. Dosi 0,5 mg/kg (màx. 3 mg).
▪ Salbutamol inhalat/ nebulitzat:
o > 12 mesos AP o familiar d'atòpia i/o asma, fora del període epidèmic VRS (novembre-febrer)
▪ No estan indicats els corticoides ni les nebulitzacions amb SSH 3%

10. Fàrmacs
▪ Les nebulitzacions s'han de fer amb SSF. La nebulització SSH 3%, sol o acompanyat de
broncodilatadors, no ha mostrat fins ara aportar beneficis addicionals.
▪ Si no es constata resposta als broncodilatadors, no continuar l’administració i seguir amb
mesures de suport i vigilància.
▪ Altres tractaments farmacològics com mucolítics, expectorants, antitussigens, antibiòtics,
broncodilatadors orals, teofil·lina, bromur d’ipratropi i corticoides orals o inhalats actualment no
estan indicats en el tractament de BA.
▪ Els antibiòtics només s’han d’indicar si hi ha sospita de infecció bacteriana concomitant.

11. Nebulització amb OAF
▪ Amb Aerogen® i Airvo® o cánules alt flux convencional (Optiflow®):
▪ Reduir el flux de gas: A 2 L/min.
▪ Al acabar la nebulització, restaurar els paràmetres de flux i FiO2 prèvia.
▪ Sense Aerogen® i Airvo® o cánules alt flux convencional (Optiflow®):
▪ Retirar les cànules per no obstruir l'entrada nasal del medicament.
▪ La nebulització es realitzarà mitjançant mascareta nebulitzadora, a un flux de 6-8 l/min.
▪ En finalitzar la nebulització, es mantindran els paràmetres de flux i FiO2 previs.

12. Criteris d’hospitalització
▪ Presència d'un o més factors de risc: cardiopatia amb repercussió hemodinàmica significativa, malaltia
pulmonar crònica (DBP, FQP), immunodeficiència, prematuritat < 35 setmanes.
▪ Edat < 4 setmanes, independentment del score clínic.
▪ Episodi d'apnea referit pels pares o presenciat per personal sanitari.
▪ Ingesta inadequada o episodis d'ennuegament freqüents, mal estat general, deshidratació o letargia.
▪ Requeriments d'O2 per mantenir una SatO2 >90 - 92%.
▪ BROSJOD score moderat/greu després d'aspiració de secrecions.
▪ Entorn social desfavorable.

13. Mesures generals pacients
hospitalitzats
▪ Capçalera del llit incorporat a 30º.
▪ Aspiració de secrecions nasals, especialment abans de les preses i de les inhalacions.
▪ Oferir preses fraccionades, si mala tolerància oral o distrès important, valorar l'alimentació enteral per SNG o
la instauració de perfusió IV 80% del manteniment si no hi ha deshidratació.
▪ Monitor en nens de risc: < 4 setmanes d'edat o apnees referides prèvies a l'ingrés.
▪ Administrar O2 (ulleres nasals/mascareta) humidificat, si presenta distrès important o SatO2 < 92%.
▪ Adrenalina nebulitzada/beta-2 inhalats o nebulitzats només si s'ha documentat resposta positiva, a demanda.
▪ Rentat de mans.
▪ Aïllament de contacte i agrupament dels pacients per cohorts (VRS positiu i VRS negatiu).

14. Criteris d’ingrés a UCIP
▪ Hipòxia amb satO2 < 90% i FiO2 40%.
▪ Apnees recurrents.
▪ Insuficiència respiratòria greu tot i el tractament mèdic optimitzat i fracàs amb les CNAF.
▪ Acidosi en l’analítica sanguínia (pH<7.2).
▪ Malaltia ràpidament progressiva.
▪ Infecció bacteriana greu associada.
▪ Símptomes extrapulmonars greus.

15. Criteris d’alta a domicili
▪ FR < 60x’ en < 6 mesos, < 55x’ entre 6 - 11 mesos i < 45x’ en > 12 mesos.
▪ El pacient estable sense requerir oxigen suplementari en les últimes 12 hores.
▪ El pacient té una ingesta de líquids adequada per mantenir-se hidratat.
▪ Els pares saben com realitzar correctament els rentats nasals i coneixen l’evolució natural de la BA.

16. Recomanacions al alta
▪Mesures com la fisioteràpia i la humitat ambiental s'han demostrat ineficaços en la BA.
▪Rentats nasals si presenta dificultat respiratòria, especialment previ a les preses, al son i si en requereix, de
l’administració de la medicació inhalada.
▪ Oferir preses de forma fraccionada.
▪ Elevació de la capçalera del bressol o llit 30º.
▪ Evitar tabaquisme passiu.
▪Administrar antitèrmics si té febre.
▪Els pares han de ser informats de la possibilitat d'empitjorament dels casos lleus, donant les normes d'observació
domiciliària. Han de saber, a més, que la durada mitjana és de 12 dies, persistint amb símptomes fins als 21 dies un
20% dels nens.

18. Dubtes i/o aportacions?
Gràcies per la vostra atenció!