Wanita 58 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas dan mual. Pemeriksaan menemukan nyeri pada perut kanan atas dan USG menunjukkan batu empedu. Diagnosa akhir adalah cholelithiasis.

1. RESPONSI
CHOLELITHIASIS
Oleh : Firda Rani F.
2008.04.0.0028
Pembimbing : dr. Hertanto B., Sp. B

2. Identitas Pasien
• Nama : Ny. RL
• Umur : 58 tahun
• Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
• Agama : Islam
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Suku Bangsa : Jawa
• Alamat : Bratang Binangun, Surabaya
• Tanggal MRS : 23 Oktober 2013
• Tanggal Periksa : 24 Oktober 2013 Pukul : 07.00 WIB

3. Anamnesa
• Anamnesa Khusus
– Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas
– Keluhan Tambahan : Mual

4. – Riwayat Penyakit Sekarang :
Penderita datang ke RSAL dengan keluhan nyeri perut
kanan atas sejak 1 tahun sebelum MRS. Nyeri dirasakan
pasien pada perut kanan atas sampai ke ulu hati kadang terasa
tembus ke punggung, seperti ditusuk-tusuk, terus-menerus,
biasanya berlangsung selama 10-30 menit, nyeri tidak menjalar
ke bahu kanan. Nyeri dan mual terutama dirasakan pasien
setelah makan makanan yang berlemak, nyeri berkurang bila
pasien posisi berbaring. Rasa mual pasien hilang bila minum
anti mual (pasien lupa nama obatnya). Satu tahun yang lalu
pasien pernah merasakan nyeri yang mencengkram yang
dirasakan seharian penuh pada perut kanan atasnya, nyeri
tidak hilang dengan berbaring atau dengan parasetamol. Dalam
2 bulan belakangan nyeri lebih sering timbul dan tidak dapat
diatasi dengan obat penghilang nyeri. Pasien mengaku tidak
pernah muntah-muntah, tidak demam, tidak mengigil, tidak
sakit kuning.

5. – Riwayat Penyakit Dahulu :
• Riwayat sakit kuning disangkal
• Riwayat maag
– Riwayat Penyakit Keluarga :
• Ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini
(2 kakak kandung pasien)

6. • Anamnesa Psikososial :
– Pasien adalah seorang ibu rumah tangga
– Pasien memiliki 3 orang anak
• Anamnesa Kebiasaan :
– Pasien jarang olah raga
– Sering makan makanan berlemak

7. Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : Baik
• Kesadaran : 4-5-6
• BB : 55 Kg
• Tinggi : 157 cm
• Gizi : Kesan Cukup
• Vital Sign :
– Tensi : 120/80 mmHg
– Nadi : 84 x/menit
– Suhu axilla : 36 0
C
– RR : 20 x/menit

8. • Kepala : Konjungtiva anemis (-)
Sklera Ikterik (-)
• Leher : Pembesaran KGB (-)
• Thoraks :
Pulmo : Inspeksi : Normochest, gerak nafas
simetris
Palpasi : fremitus raba simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : Suara nafas vesicular rh -/- Wh
-/-
Cor :Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba 2 jari pada
MCL sinistra ICS V, tidak kuat
angkat
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : S1 S2 tunggal, murmur (–), gallop (–)

9. • Abdomen (Status lokalis) :
Inspeksi : flat, simetris
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan RUQ, RLQ
dan epigastrik; murphy’s
sign (-), hepar/lien tak
teraba
Perkusi : Timpani,meteorismus(-)
• Ekstremitas : oedema - - , akral hangat + +
- - + +

10. Resume
Wanita 58 tahun datang dengan keluhan :
• Nyeri perut kanan atas sering dirasakan sejak
setahun lalu dan memberat 2 bulan belakangan.
Nyeri terasa sampai ke ulu hati, kadang tembus
ke punggung, seperti ditusuk-tusuk, terus-
menerus, biasanya berlangsung selama 10-30
menit.
• Selain nyeri pasien juga merasa mual terutama
setelah makan makanan berlemak.
• Ada 2 saudara kandung yang pernah menderita
penyakit yang sama dengan pasien.

11. • Pemeriksaan Fisik
Abdomen (Status lokalis) :
Palpasi : Nyeri tekan RUQ, RLQ
dan epigastrik; murphy’s
sign (-)

12. • Diagnosa Kerja
Suspek Cholelithiasis
• Diagnosa Banding
Gastritis, pankreatitis
• Planning Diagnosa
USG Abdomen

13. Hasil Pemeriksaan Penunjang (USG Abdomen)
Hasil USG Doppler Abdomen:
Gall Bladder: besar normal;
tampak batu ukuran 8 mm;
dinding tak menebal ; CBD
normal
Kesan: Cholelithiasis

14. • Diagnosa
Cholelithiasis
• Planning
1. Planning Terapi : Operatif : Cholecystectomy
2. Planning Monitoring : Keadaan umum, vital sign
3. Planning Edukasi :
Pengertian dan penjelasan tentang cholelithiasis
Faktor resiko terjadinya cholelithiasis
Penanganan, diagnosa banding dan komplikasi