laporan jaga

1. LAPORAN JAGA
04 Mei 2023

2. Dokter muda:
• Billy Mesty Handoyo
• Sabila Aisyah
• Ainun Trimuharramah
• Anisah Apriani
• Suci JN Juniarti
• Kori Liliani

3. I. Identitas Pasien
Nama :Ny. Mardianis
Umur : 47 tahun
No RM : 242358
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kampung Batu Dalam
Tanggal masuk : 04 Mei 2023

4. II. Anamnesa
Keluhan Utama:
Bengkak di payudara kanan sejak lebih 4 bulan yang lalu SMRS

5. Riwayat Penyakit Sekarang
Primary Survey :
Airway : Clear
Breathing : RR= 21x/menit, SpO2 : 98%
Circulation : TD = 140/77mmHg, HR = 86x/menit
Disability : GCS15, Pupil Isokor kiri dan kanan, refleks cahaya
(+/+)

6. Riwayat Penyakit Sekarang
Secondary Survey :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan bengkak pada payudara kanan sejak
lebih dari 4 bulan yang lalu awalnya bengkak sebesar telur puyuh lama
kelamaan makin membesar sampai sebesar bola tenis, bengkak pada payudara
tidak nyeri,mobile, dan tidak berbenjol-benjol atau multiple. Tidak ada nanah
yang keluar dari payudara kanan. Penurunan berat badan +/- 3kg dalam kurun
waktu 4 bulan ini. Demam (-) Nyeri kepala (-) mual muntah (-). BAB dan BAK
dalam batas normal

7. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat penyakit Hipertensi ada (+)
2. Riwayat penyakit DM tidak ada
3. Riwayat penyakit Jantung tidak ada
4. Riwayat penyakit Asma dan penyakit paru lainnya tidak ada.

8. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada

9. III. Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
• Kesadaran : CMC
• Tekanan darah : 140/77 mmHg
• Nadi : 86x/menit
• Nafas : 21x/menit
• Suhu : 36,7 ⁰C

10. a.) Status Lokalisata
Regio Mamae Dekstra
Inspeksi : Bengkak dan benjolan bulat seperti bola tenis dengan ukuran 10x5x5
Palpasi : Benjolan bersifat mobile, permukaan halus,tidak berbenjol atau
multiple, tidak nyeri konsistensi padat

11. b.) Status Generalisata
• Kepala : Normochepal
• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
reflek cahaya (+/+)
• Telinga : sekret (-), nyeri tarik (-), nyeri tekan (-)
• Hidung : sekret (-), epistaksis (-), septum deviasi (-)
• Mulut : Bibir lembab
• Leher : Pembesaran KGB (-) dan kelenjar thyroid (-)

12. b.) Status Generalisata
• Paru : Dalam batas normal
I : dinding dada simetris kiri kanan
P : taktil fremitus kiri kanan sama
P : sonor (+/+)
A : vesikuler, rhonki (-/-), whezing (-/-)
• Jantung : Dalam batas normal
I : ictus kordis tidak terlihat
P : ictus kosdis teraba
P : dalam batas normal
A : reguler, gallop(-), murmur (-)

13. b.) Status Generalisata
• Abdomen :
Inspeksi : Distensi abdomen (-), sikatrik (-), venektasi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), Nyeri lepas(-) massa (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising Usus (+)
• Genitalia : Dalam batas normal
• Ekstremitas : akral hangat (+/+), CRT <2 detik, edema (-/-)

14. IV. Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan Laboratorium
• Hb : 12.0 gr/dl
• Eritrosit : 4.23x106/mm3
• Hematokrit : 35,0%
• Leukosit : 6,7x103/mm3
• Trombosit : 366 x103/mm3
• MCV : 82.7 fl
• MCH : 28.4 pg/dl
• MCHC : 34.3 g/dl

15. IV. Rontgen Thorax PA

16. Diagnosis
Tumor Mamae Dekstra

17. V. Penatalaksanaan
ORIF 1/3 distal femur Dekstra

18. TERIMAKASIH

19. LAPORAN JAGA
04 Mei 2023

20. Dokter muda:
• Kori Liliani
• Anisah Apriyani
• Ainun Tri Muharramah
• Suci JN Juniarti
• Sabila Aisyah Putri
• Billy Mesty H

21. I. Identitas Pasien
Nama : Ny. Gusmaweti
Umur : 53 tahun
No. RM : 165665
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Guguk Peti Batu Bajanjang
anggal masuk : 04 Mei 2023

22. II. Anamnesa
Keluhan Utama:
Pasien perempuan datang ke poliklinik orthopedi dengan
keluhan rencana membuka pen dibagaian pergelangan tangan
kiri

23. Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien perempuan datang ke poliklinik orthopedi dengan keluhan rencana
membuka pen dibagaian pergelangan tangan kiri. Awalnya pasien post
terjatuh saat berladang sekitar 2 bulan yang lalu dan sudah dilakukan
pemasangan pen
• Demam (-)
• Mual dan muntah (-)
• Nyeri kepada (-)
• BAK dan BAB dalam batas normal

24. Riwayat Penyakit Dahulu
• Tidak ada

25. Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada

26. III. Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
• Kesadaran : CMC
• Tekanan darah : 158/89 mmHg
• Nadi : 75 x/menit
• Nafas : 20 x/menit
• Suhu : 36,5⁰ C

27. a) Status Generalisata
• Kepala : Normocepal,
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), skelra ikterik (-/-),
reflek cahaya (+/+) ukuran 2mm/2mm,
Telinga : Sekret (-), nyeri tarik (+)
Hidung : Sekret (-), epistaksis (-), napas cuping hidung (-)
• Mulut : T1 - T1, tonsil tidak hiperemis, faring tidak
hiperimis
• Leher : Pembesaran KGB (-)

28. a) Status Generalisata
• Paru : Dalam batas normal
I : dinding dada simetris kiri kanan
P : taktil fremitus kiri kanan sama
P : sonor
A : vesikuler, rhonki (-), whezing (-)
• Jantung : Dalam batas normal
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kosdis tidak teraba
P : Dalam batas normal
A : Reguler, gallop(-), murmur (-)

29. a) Status Generalisata
• Abdomen : Dalam batas normal
I : Pembesaran (-), Asites (-), sikatrik (-),
distensi (-)
P : Nyeri tekan (+) diseluruh perut , nyeri
lepas (-)
P : Tympani
A : Bising usus (+) 13 kali/menit

30. a) Status Generalisata
• Genitalia : Dalam batas normal
• Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 x/detik

31. b) Status Lokalis
• Regio Bracii
Look : edema (-), hiperemis (-), Tampak adanya bekas operasi (+)
feel : Nyeri tekan (-)
Move : ROM tidak terbatas

32. V Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 28-04-2023
• Hb : 13,2 gr/dl
• Eritrosit : 4,68 106/mm3
• Hematokrit : 39,9 %
• Leukosit : 6,3 mm3
• Trombosit : 306 103/mm3
• Glukosa darah : 103 mg/dL
• Ureum : 26 mg/dL
• Kreatinin : 0,87 mg/dL
• SGOT : 14 U/L
• SGPT : 11 U/L

33. V . Pemeriksaan Penunjang
Kesan :
• Gambaran Bronkopneumonia
• Kardiomegali

34. IV. Diagnosa Kerja
Pro ROI Radius sinistra

35. VI. Penatalaksanaan
• IVFD RL 12 jam/kolf
• Inj Cefotaxim 2x1 gr (iv)
• Inj ranitidine 2x 50mg (iv)
• Inj ketorolac 2x 30mg (iv)

36. LAPORAN JAGA
O4 Mei 2023

37. Dokter muda:
• Kori Liliani
• Anisah Apriyani
• Ainun Tri Muharramah
• Suci JN Juniarti
• Sabila Aisyah Putri
• Billy Mesty H

38. I. Identitas Pasien
Nama : Tn. Sanir
Umur : 63 tahun
No. RM : 239470
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kincir, Solok
anggal masuk : 04 Mei 2023

39. II. Anamnesa
Keluhan Utama:
Pasien Laki-laki datang ke IGD RSMN dengan keluhan nyeri
pada bahu kiri sejak 1 hari Sebelum masuk rumah sakit

40. Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien Laki-laki datang ke IGD RSMN dengan keluhan nyeri pada bahu
kiri sejak 1 hari Sebelum masuk rumah sakit, awalnya pasien datang ke
poliklinik ortopedi sekitar 2 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama.
sebelumnya pasien terjatuh karena tergelincir di depan rumah dengan
lengan yang menumpu badan pasien setelah itu pasien merasakan nyeri di
bahu kiri lalu dibawa berobat ke poli orthopedi, kemudian pasien
dilakukan reposisi karena bahu pasien mengalami dislokasi, namun
beberapa waktu setelah itu pasien mengeluhkan nyeri kembali, nyeri
dirasakan secara terus-menerus.
• Sakit kepala (-)
• Mual dan muntah (-)
• BAK dan BAB dalam batas normal

41. Riwayat Penyakit Dahulu
• Tidak ada

42. Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada

43. III. Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
• Kesadaran : CMC
• Tekanan darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 78 x/menit
• Nafas : 20 x/menit
• Suhu : 36,7⁰ C

44. a) Status Generalisata
• Kepala : Normocepal,
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), skelra ikterik (-/-),
reflek cahaya (+/+) ukuran 2mm/2mm,
• Telinga : Sekret (-), nyeri tarik (+)
• Hidung : Sekret (-), epistaksis (-), napas cuping hidung (-)
• Mulut : T1 - T1, tonsil tidak hiperemis, faring tidak
hiperimis
• Leher : Pembesaran KGB (-)

45. a) Status Generalisata
• Paru : Dalam batas normal
I : dinding dada simetris kiri kanan
P : taktil fremitus kiri kanan sama
P : sonor
A : vesikuler, rhonki (-), whezing (-)
• Jantung : Dalam batas normal
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kosdis tidak teraba
P : Dalam batas normal
A : Reguler, gallop(-), murmur (-)

46. a) Status Generalisata
• Abdomen : Dalam batas normal
I : Pembesaran (-), Asites (-), sikatrik (-),
distensi (-)
P : Nyeri tekan (+) diseluruh perut , nyeri
lepas (-)
P : Tympani
A : Bising usus (+) 13 kali/menit

47. a) Status Generalisata
• Genitalia : Dalam batas normal
• Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 x/detik

48. b) Status Lokalis
• Regio Scapula
Look : Edema (-), hiperemis (-), perdarahan aktif (-)
Feel : Nyeri tekan (+) dibagian bahu kiri
Move : ROM tidak terbatas

49. V Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 02-05-2023
• Hb : 14,5 gr/dl
• Eritrosit : 4,46 106/mm3
• Hematokrit : 41,3 %
• Leukosit : 6,3 mm3
• Trombosit : 217 103/mm3
• Glukosa darah : 78 mg/dL
• Ureum : 18 mg/dL
• Kreatinin : 1,25 mg/dL
• SGOT : 25 U/L
• SGPT : 12 U/L

50. IV Pemeriksaan Penunjang
• Foto Rontgen bahu
posisi AP
Kesan :
• Proses degenerasi
acromiclavicuar joint
dan glenohumeral
sinistra

51. IV Pemeriksaan Penunjang
Foto Rontgen Toraks posisi AP
Kesan :
• Tidak tampak kelainan
radiologis jantung dan paru
• Dislokasi glenohumeral kiri
dengan pergeseran
humerus ke inferomedial

52. V. Diagnosa Kerja
Dislokasi Shoulder Sinistra

53. VI. Penatalaksanaan
• IVFD RL 12 jam/kolf
• Inj Cefotaxim 2x1 gr (iv)
• Inj ranitidine 2x 50mg (iv)
• Inj ketorolac 2x 30mg (iv)