stroke

2. IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. M
• Umur : 55 tahun
• Jenis kelamin : laki-laki
• Alamat : Lampung
• Pekerjaan : Karyawan
• Tgl MRS : 05-02-23

3. ANAMNESA
• Keluhan utama:
Anggota gerak sebelah kiri terasa lemas sejak 1
hari yang lalu
• Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke RS mengeluh anggota badan
bagian kiri terasa lemas sejak kemarin, hal ini
dirasakan ketika pasien pulang kerja. Batuk,
Sesak. Pasien juga mengeluh sulit bicara.
Sebelum ke RS pasien jatuh di kamar ketika
bangun dari tempat tidurnya karena badan terasa
lemas. Pasien menyangkal adanya mual atau
muntah. Sakit kepala juga disangkal. Pasien baru

4. RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
• Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 1 tahun ini
tapi tidak pernah terkontrol karena jarang minum obat
Riwayat Penyakit
Keluarga
• Ayah pasien juga mempunyai
riwayat hipertensi

5. PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : sakit sedang
• Kesadaran : composmentis
• Tanda Vital :
• TD : 160/90 mmHg
• Nadi : 78 x/menit
• Suhu : 36,50 C
• RR : 26 x/menit
• Spo2 : 85% on Roomair -> 99% on nasal 5 lpm
• Status Gizi : baik

6. STATUS GENERALISATA
• Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-), refleks cahaya
(+/+)
• Hidung : deviasi (-), sekret (-)
• Mulut : mukosa bibir tidak kering
• Telinga : bentuk normal, tidak ada sekret
• Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak
membesar

7. THORAX
• Jantung
• Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
• Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS 5
midclavicula sin
• Perkusi : tidak dilakukan
• Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-),
gallop (-)
• Paru
• Inspeksi : simetris, tanda radang (-), retraksi (-/-)
• Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan
• Perkusi : tidak dilakukan
• Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
wheezing (-/-)

8. ABDOMEN
• Inspeksi : bentuk datar
• Auskultasi : BU (+) normal
• Perkusi : Timpani
• Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar
dan lien tidak teraba, nyeri ketok CVA -/-
Ekstremitas
Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-),
sianosis (-)
Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-),
sianosis (-)

9. STATUS NEUROLOGIS
• Kesadaran : Compos mentis
• Kuantitatif (GCS) : E4M6V5
• Kualitatif : Tingkah laku : hipoaktif
Perasaan hati : baik
• Orientasi :
• tempat = baik
• waktu = baik
• orang = baik
• sekitar = baik
• Jalan pikiran : Logik
• Kemampuan bicara : Terganggu

10. N. I & N. II
Kanan Kiri
Penglihatan N N
Pengenalan warna N N
Refleks Cahaya N N
Fundus Okuli Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan
Papil Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan
Retina Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan
kanan kiri
Daya pembau + +

11. N.
III
Kanan Kiri
Ptosis - -
Gerakan Mata
Medial N N
Atas N N
Bawah N N
Ukuran Pupil 2 mm 2 mm
Bentuk Pupil isokor isokor
Refleks Cahaya
Langsung
+ +
Refleks Cahaya
Konsensual
+ +
Refleks Akomodasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Stabismus divergen - -

12. N.
IV
Kanan Kiri
Gerakan Mata
Lateral Bawah N N
Strabismus
konvergen
- -
Diplopia - -
Kanan Kiri
Gerakan mata ke
lateral
N N
Stabismus kovergen - -
Diplopia - -
N.
VI

13. N. V
Menggigit Sulit dinilai
Membuka mulut N
Kanan Kiri
Sensibilitas
Atas N Sulit
dinilai
Tengah N Sulit
dinilai
Bawah N Sulit
dinilai
Refleks kornea Baik
Refleks bersin Tidak dilakukan
Refleks masester Tidak dilakukan

14. N.
VII
Kanan Kiri
Kedipan Mata Normal +
Sudut Mulut Normal -
Mengerutkan dahi Normal -
Mengerutkan alis Normal Normal
Menutup mata Normal +
Meringis Normal -
Mengembangkan
pipi
Normal Sulit dinilai
Tiks fasialis - -
Lakrimasi Tidak Tidak

15. N. VIII Kanan Kiri
Mendengar suara
berbisik
+ +
Mendengar detik arloji + +
Tes Rinne Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan
Tes Weber Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan
Tes Schwabach Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan
Arkus faring Simestris
Daya Kecap Lidah 1/3
belakang
Tidak
dilakukan
Refleks muntah Tidak
dilakukan
Sengau -
N. IX

16. N.
X
Kanan Kiri
Memalingkan
kepala
N N
Sikap bahu N N
Mengangkat bahu N N
Trofi Otot bahu eutrofi eutrofi
N.
XI
Arkus faring Simetris
nadi Reguler
bersuara Sulit dinilai
menelan Baik
Sikap lidah Deviasi ke kiri
Artikulasi Baik
Tremor lidah -
Menjulurkan
lidah
Deviasi ke kiri
Trofi otot lidah Eutrofi
Kekuatan lidah Sulit dilakukan
N.
XII

17. Trofi otot punggung : Eutrofi
Nyeri membungkukkan
badan : Sulit dinilai
Kolumna vertebralis
- Bentuk
- Nyeri tekan
:
:
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Trofi otot dada : Eutrofi
Palpasi dinding perut : Supel
Gerakan : Sulit dinilai
Refleks dinding perut
- Kanan
- Kiri
:
:
Tidak dilakukan
Refleks kremaster : Tidak dilakukan
Alat kelamin : Tidak dilakukan

18. ANGGOTA GERAK ATAS
Lengan Atas Lengan Bawah Tangan
D S D S D S
Gerakan Normal Terbatas Normal Terbatas Normal Terbatas
Kekuatan 5 4 5 4 5 4
Tropi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Tonus + + + + + +
Jenis
Rangsang
Lengan atas Lengan bawah Tangan
Kanan Kiri Kanan kiri kanan kiri
Termis Tdl tdl tdl tdl tdl tdl
Taktil + + + + + +
Nyeri + + + + + +
Diskriminasi tdl tdl tdl tdl tdl Tdl
Posisi Normal Normal Normal Normal Normal normal
Vibrasi tdl tdl tdl tdl tdl tdl

19. ANGGOTA GERAK BAWAH
Tungkai atas Tungkai bawah Kaki
D S D S D S
Gerakan Bebas Terbatas Bebas Terbatas Bebas Terbatas
Kekuatan 5 4 5 4 5 4
Tonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi eutrofi
Sensibilitas :
nyeri + + + + + +
termis Tdl Tdl Tdl Tdl Tdl Tdl
taktil + + + + + +
diskriminasi Tdl Tdl Tdl Tdl Tdl Tdl
posisi Normal Normal Normal Normal Normal Normal
vibrasi Tdk
dilakukan
Tdk
dilakukan
Tdk
dilakukan
Tdk
dilakukan
Tdk
dilakukan
Tdk
dilakukan

20. REFLEX FISIOLOGI
Reflex Biceps : ++/+
Reflex Trisep : ++/+
Reflex Ulnaris : ++/+
Reflex Radialis : ++/+
Reflex Patella : ++/+
Reflex Achilles : tdl
Reflex Glabella : tdl
Refleks Patologik Dextra Sinistra
Babinski - -
Chaddocck - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Bing - -
Rossolimo - -
Mendel-Bechterew - -

21. PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Pemeriksaan tambahan Dextra Sinistra
Tes Laseque - -
Brudzinski 2 - -
Kernig - -
Klonus patela Tdk dilakukan Tdk dilakukan
Klonus kaki
Tdk dilakukan
Tdk dilakukan

22. FUNGSI VEGETATIF
Miksi
Inkontinensia urin
Retensio urine
Anuria
Poliuria
:
:
:
:
-
-
-
-
Defekasi
Inkontinensia alvi
Retensio alvi
:
:
-
-

23. RESUME PEMERIKSAAN
• Kesadaran : composmentis
• Tingkah laku : hipoaktif
• Kemampuan bicara : buruk
• Pemeriksaan ekstremitas :
Refleks fisiologis Refleks patologis
Kekuatan, kesan  anggota gerak kiri lebih lemah daripada kanan
++ +
++ +
- -
- -
5 4
5 4

24. DIAGNOSA
• Diagnosis klinis :
• hemiparese sinistra
• Hipertensi grade II
• Diagnosa topik:
• hemisphere cerebri dekstra
• Diagnosis etiologik :
• emboli
DD/ trombus
• Diagnosis patologi :
• Infark
DD/ -Perdarahan, Edema otak

25. PENATALAKSANAAN
• Bed rest
• Kepala dan tubuh atas dalam posisi 30° dengan
bahu pada sisi lemah diganjal dengan bantal.
• Periksa kadar oksigen, bila hipoksia berikan
oksigen.
• Pemasangan DC
• Pemasangan infus RL 30tts/menit

26. PEMERIKSAAN PENUNJANG
• CT-Scan kepala tanpa kontras
• Rontgen thorax
• EKG
• Lab : darah lengkap, GDS, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT,
Elektrolit.

27. PENGOBATAN
• Farmakoterapi (IGD) + Tambahan dpjp
• Aspilet 1x1  antiplatelet
• Captopril 2x12.5 mg
• Amlodipin 1x5mg
• Lancid
• Citicolin 250 inj 2x2 amp
• NAC 3x1
• Non Farmakoterapi (tambahan DPJP)
• Fisioterapi, okupasi, speech

28. TX
• ivfd rl loading 1000cc 2j maintenance rl 2000cc/24j
• kcl 50 meq dlm rl 500 hbs 12j, 1x
• ceftri 2x1gr iv
• azitro 1x500mg iv
• omz 2x1iv
• amlodipin 1x10mg
• as folat bicnat caco3 3x1tab
• pct 4x1tab
• curcuma 3x1tab
• velutin nebu 1x extra
• px urin hr-1 ur kr ulang → kamis

30. CT SCAN DAN RO
• Kesan : Lacunar infark di insular kiri capsula,corona
radiata bilateral dan interna kanan
• Hasil Ro Thorax  Cardiomegaly

31. FOLLOWUP (6-2-23)
• Keluhan : kelemahan anggota gerak (+), batuk (+)
• Keadaan umum : TSR
• Kesadaran : composmentis
• Tanda Vital :
• TD : 140/90 mmHg
• Nadi : 80 x/menit
• Suhu : 36,50 C
• RR : 23 x/menit
• Status Gizi : baik

32. FOLLOWUP (7-2-23)
• Keluhan : kelemahan anggota gerak (+), batuk (-)
• Keadaan umum : TSR
• Kesadaran : composmentis
• Tanda Vital :
• TD : 150/90 mmHg
• Nadi : 83 x/menit
• Suhu : 36,80 C
• RR : 20 x/menit
• Status Gizi : baik

33. FOLLOWUP (8-2-23)
• Keluhan : Kelemahan, Batuk
• Keadaan umum : TSR
• Kesadaran : composmentis
• Tanda Vital :
• TD : 145/90 mmHg
• Nadi : 90 x/menit
• Suhu : 36,70 C
• RR : 21 x/menit
• Status Gizi : baik

34. FOLLOWUP (9-2-23)
• Keluhan : keluhan membaik
• Keadaan umum : TSR
• Kesadaran : composmentis
• Tanda Vital :
• TD : 140/90 mmHg
• Nadi : 80 x/menit
• Suhu : 36,50 C
• RR : 20 x/menit
• Status Gizi : baik

35. TERIMA KASIH