Ringkasan dokumen tersebut adalah: (1) Pasien wanita berusia 79 tahun dirujuk ke rumah sakit dengan keluhan nyeri lutut dan tulang belakang, (2) Pemeriksaan fisik menunjukkan gejala osteoartritis lutut bilateral dan kemungkinan osteoporosis, (3) Pemeriksaan laboratorium dan radiologi diperlukan untuk mendiagnosis lebih lanjut dan merencanakan terapi.

1. MORNING REPORT
DEPARTMENT OF INTERNAL MEDICINE
HASANUDDIN UNIVERSITY
Darren
DEPARTEMENT OF INTERNAL MEDICINE
FACULTY OF MEDICINE
HASANUDDIN UNIVERSITY MAKASSAR
2023

2. • Nama : Ny. N
• Umur : 79 tahun
• Alamat : Makassar
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Ruangan : Bukhari
• RM : 243142
• Tgl Konsul : 28 Maret 2023
• DPJP : Dr. dr. Femi Syahriani, SpPD, K-R
Identitas Pasien

3. • Nyeri pada kedua lutut dialami sejak +- 1 bulan yang lalu sebelum masuk RS, nyeri lutut di rasakan
hilang timbul, tidak bengkak, tidak merah, tidak hangat. Nyeri terutama dirasakan saat pasien
berjalan, dan membaik saat istirahat, pasien tidak merasakan kaku pada lututnya, Kadang pasien
merasakan bunyi pada lutut sebelah kiri saat berjalan. Nyeri tidak menjalar sampai ke kaki.
• Nyeri pada tulang belakang ada dialami sejak 5 bulan yang lalu SMRS, riwayat terjatuh ataupun
terbentur tidak ada, saat jongkok pasien merasakan sedikit nyeri pada tulang belakang.
• Lemas sejak 2 minggu terakhir, lemas tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Nyeri ulu hati tidak ada, mual
tidak ada, muntah tidak ada, nafsu makan pasien baik. Penurunan berat badan tidak ada.
• BAK kesan lancar, warna kuning jernih, volume kesan cukup.
• BAB kesan normal, konsistensi padat lunak, warna coklat kekuningan, riwayat BAB Hitam encer atau
berdarah tidak ada.
• Riwayat menopause sejak usia 55 tahun. Riwayat penggunaan obat obatan dalam jangka waktu lama
tidak ada, pasien hanya konsumsi obat jika berobat dipuskesmas.
Anamnesis
Pasien dikonsul alih rawat dengan Kecurigaan OA genu bilateral

4. ANAMNESIS
Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat Hipertensi ada diakui sudah
lama, pasien tidak rutin minum obat
hipertensi, pasien hanya minus saat
hanya berobat ke puskesmas
• Riwayat Diabetes Mellitus tidak ada
• Riwayat Penyakit Jantung tidak ada
• Riwayat Alergi tidak ada
Riwayat Biopsikososial dan keluarga
• Pasien sudah menikah dan tinggal
bersama keluarga
• Riwayat merokok tidak ada
• Riwayat konsumsi alkohol tidak ada
• Riwayat minum jamu tidak ada
• Riwayat pekerjaan saat masih usia
muda pasien berjualan dipasar dan
menjahit

5. Deskripsi Umum
Keadaan Umum : Sakit sedang
Status Nutrisi : Gizi normal
Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)
• Tanda Vital
• Tekanan Darah : 140/80 mmHg
• Nadi : 88 x/ min regular
• Pernapasan : 20 x/min
• Suhu : 36.5 C (axilla)
• SpO2 : 98% tanpa modalitas
• VAS : 4/ 10
• BB dan TB :48 Kg,149 cm
• IMT :21,9 (normal)
Pemeriksaan Fisik

6. • Kepala : Normocephal, rambut hitam panjang ,alopesia (-)
• Wajah : Ruam malar tidak ada
• Mata : Pupil isokor, Refleks cahaya ada, konjungtiva pucat ada, sklera tidak
ikterik
• Telinga : Tidak ada kelainan
• Hidung : Tidak tampak epistaksis, atau darah kering di hidung
• Mulut : kering tidak ada, ulkus (-), stomatitis (-)
Pemeriksaan Fisik

7. • Paru
• Inspeksi : simetris kiri dan kanan
• Palpasi : vokal fremitus sama kiri dan
kanan, massa tak ada, nyeri tekan tidak
ada
• Perkusi : Sonor
• Auskultasi : vesikuler, rhonki tidak ada,
wheezing tidak ada
Pemeriksaan Fisik
• Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tampak pada ICS V
linea midclavicularis sinistra
• Palpasi : Ictus cordis tampak pada ICS V
linea midclavicularis sinistra
• Perkusi :
• Batas jantung kanan pada ICS IV linea
parasternalis dextra
• Batas jantung kiri ICS V linea mid axillaris
• Auskultasi : S1/S2 regular

8. • Abdomen :
• I : datar, ikut gerak napas
• A : Peristaltik (+) normal
• P : Hepar dan lien sulit dievaluasi, nyeri tekan epigastrium
(-)
• P : Ascites (-)
• Extremitas : CRT <2 detik, edema tidak ada
Pemeriksaan Fisik

9. Gait : pasien dalam keadaan duduk
A :
Manus dextra : Tophus (-), Hiperemis (-), Nyeri (-)
Manus sinistra : Tophus (-), Hiperemis (-), Nyeri (-)
L :
• Knee dextra: nyeri (+), edema (-), ballotement (-) calor (-) eritematous (-), krepitasi
(-) tofus (-).
• Knee sinistra: nyeri (+), bulging (-), edema (-), hiperemis (-), krepitasi (+), tofus (-).
• Pedis dextra: edema (-), eritematous (-), calor (-), nyeri (-), tofus (-)
• Pedis sinistra : edema (-), eritematous (-), calor (-), nyeri (-), tofus (-)
S : tidak ada kelainan
STATUS RHEUMATOLOGIS

10. FOTO KLINIS

11. FOTO KLINIS

12. PEMERIKSAAN PENUNJANG
PARAMETER
RS Ibnu
SIna
26/3/23
WBC 4.700
HGB 12,6
MCV 93
MCH 30
PLT 195.000
Neu 54,1
Lym 27,6
Ureum 22
Kreatinin 1,0
SGPT 8
PARAMETER
RS Ibnu
SIna
26/3/23
Na 138
K 3,8
GOT 18
Asam urat 4,9

13. Problem Plan Diagnostic Plan Therapy
OA Genu bilateral
Kriteria OA lutut ACR 1990, kriteria klinis :
- Nyeri sendi lutut & terdapat 3 dari 6 kriteria
- Usia > 50 tahun (pada pasien 76 tahun)
- Krepitus
- Perabaan tidak hangat
- LED
- RO genu bilateral
- Paracetamol 500 mg/8 jam/oral
Low Back Pain ec. Suspek osteoporosis
- Nyeri tulang belakang yang bertambah berat saat
aktivitas, berkurang saat istirahat
- VAS 4/10
- Wanita, usia 76 tahun
- Ro lumbosacral
- Pemeriksaan BMD dan DXA
• Vitamin D3 1000/24 jam/oral
• Kalsium laktat 500 mg/12
jam/oral
Hipertensi grade I
- Riwayat hipertensi dialami sejak lama, tidak rutin
minum obat hipertensi
- TD 140/90 mmhg
- Urinalisa
- creatinin
• Amlodipin 10 mg/24 jam/oral

14. Thank You