Dokumen tersebut membahas tentang rabies dan profilaksis pasca paparan. Rabies adalah penyakit yang dapat dicegah dengan vaksinasi yang menyebabkan kematian 99.9% tanpa perawatan. Profilaksis pasca paparan meliputi pembersihan luka, vaksinasi, dan imunoglobulin berdasarkan kategori paparan.

1. RABIES & PROFILAKSIS
PASCA PAPARAN
Case report
Pembimbing : Dr. dr. Soroy Lardo Sp.PD
PPDS IPD FKUI : dr. Hikmat Pramukti
Sub SMF/Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi
Departemen Penyakit Dalam
RSPAD Gatot Soebroto

2. Fakta tentang rabies
• Rabies adalah penyakit yang dapat dicegah
dengan vaksinasi.
• Rabies terdapat di 150 negara seluruh dunia1
• Case Fatality Rabies 99.9%2
• Eliminasi rabies dapat dilakukan dengan
memvaksinasi Hewan peliharaan1
• Biaya PEP dengan biaya mengvaksinasi 50
anjing atau kucing1
1. F.X.Meslin, T. Hemachuda, H. Wilde and G.Gongal, 2010. WHO Standards for Rabies Control(prevention of human infection,
professional hazards)
2. Warrell MJ, Warrell DA. Rabies: the clinical features, management and prevention of the classic zoonosis. Clin Med [Internet]
2015;15(1):78–81. Available from: http://www.clinmed.rcpjournal.org/content/15/1/78.full

4. Identitas
• Nama : Tn. M
• Umur : 49 tahun
• MR :
• Pekerjaan : TNI
• Pembiayaan: BPJS Dinas

6. Keluhan Utama
• Luka di paha kanan karena digigit anjing

7. Riwayat Penyakit Sekarang
1 hari SMRS
Pasien mengaku digigit anjing saat sedang beristirahat di
pinggir jalan.
Pasien mengeluh kepala pusing, nyeri dada kanan seperti
pegal, nyeri menjalar(-) keringat dingin (-). Mual dan muntah
(-) pasien sudah mencuci luka dengan air mengalir dan
betadine

8. Riwayat penyakit dahulu
• HT, DM, TB paru tidak ada
• Riwayat Vaksinasi : lengkap imunisasi dasar,
vaksinasi rabies (-)
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang TNI, tidak merokok,
tidak minum minuman keras

9. Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : sakit sedang
• Kesadaran : compos mentis E4M6V5
• Tek. Darah : 110/70 mmHg
• Frek. Nadi : 88 x/mnt, Isi cukup.
• Frek Napas : 20 x/mnt (Sat O2: 99% O2 room air)
• Suhu : 360C
• Berat badan : 55 Kg
• Tinggi badan : 165 cm
• BMI : 20.2 kg/m2

10. Pemeriksaan Fisik
• Mata : konjungtiva tak anemis , sklera tidak ikterik
• Leher : JVP 5-2 cmH2O, KGB tidak teraba membesar.
• Jantung :
– Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat
– Palpasi : Ictus kordis teraba di ICS 5 1 jari medial linea midklavikula
kiri
– Perkusi : Batas kanan : ICS V linea parasternalis kanan
Batas kiri : ICS 5 1 jari medial linea midklavikula kiri
Pinggang Jantung : ICS III linea parasternalis kiri
– Auskultasi : BJ I & II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop

11. Pemeriksaan Fisik
• Paru
– Inspeksi: bentuk dan gerak simetris
– Palpasi: fremitus kiri = kanan
– Perkusi: paru kanan & kiri sonor
– Auskultasi: Vesikuler kiri sama dengan kanan, ronkhi tidak ada,
wheezing tak ada
• Abdomen
– Inspeksi: datar
– Palpasi: supel, hepar dan lien tidak teraba membesar,
– Perkusi: Timpani
– Auskultasi: Bising usus normal
• Ekstremitas: akral hangat, edema tidak ada, vulnus morsum suspek
caninum a.r femoral kanan

12. Lab Hasil
Hb 15.7
Ht 47
leukosit 6940
Trombosit 287000
MCV 84
MCH 28
MCHC 33
SGOT 17
SGPT 15
ureum 30
Creatinin 1
Na 148
K 4.1
Cl 102
Pemeriksaan Tambahan :
• PCR saliva : -
• Biopsi jaringan luka : tidak dapat
dilakukan

13. Elektrokardiogram
Sinus rhythm, 90 kali per
menit, normoaksis,
gelombang P normal,
QRS kompleks 0,08
detik, PR interval 0,12
detik, ST-T changes tidak
ada BBB negatif, LVH
negatif, RVH negatif

14. RESUME PASIEN
Pasien laki-laki 49 tahun digigit anjing 1 hari SMRS,
Pasien mengeluh kepala pusing, nyeri dada kanan
seperti pegal, nyeri menjalar(-) keringat dingin (-).
Mual dan muntah (-) pasien sudah mencuci luka
dengan air mengalir dan betadine
Pasien seorang TNI. Merokok (-), Alkohol (-)
Pemeriksaan fisik ditemukan : Luka di femoral kanan
Pemeriksaan lab : DPL 15/47/6940/287.000, lain lain
dalam batas normal

15. Epidemiologi
• endemis di 24 propinsi di Indonesia
– Provinsi Bali, Sumatera Utara, Maluku, NTT.
• Di Indonesia, rabies pada hewan sudah
ditemukan sejak tahun 1884, dan kasus rabies
pada manusia pertama kali ditemukan pada
tahun 1894 di Jawa Barat

16. GHPR,VAR dan Kasus Rabies

17. Etiologi
• Ciri khas
– Bullet-shaped (75 x 180 nm)
– Enveloped
– Single stranded RNA
genome, 12 kb
– Host dari virus beragam
• Klasifikasi
– Family Rhabdoviridae
• Genus Lyssavirus

19. • Hewan yang dapat terkena rabies
– Semua hewan berdarah panas dengan
kerentanan yang berbeda
• High – serigala, coyote, rubah, anjing
• Intermediate – sigung, rakun , kelelawar
• Low – possum
– Virus terdapat di saliva, nervous system,
urin, lymph, air susu

20. Patogenesis

21. Definisi kasus Rabies :
• sindrom neurologis akut (ensefalitis) didominasi oleh
bentuk hiperaktivitas (yaitu furios rabies) atau
sindrom lumpuh (yaitu dumb rabies) memberat
menuju koma dan kematian, dengan gagal jantung
atau pernapasan, biasanya dalam 7-10 hari setelah
tanda pertama.
WHO, 2010

22. Manifestasi Klinis
• Non specific prodrome
• Acute neurologic encephalitis
– Acute encephalitis
– Disfungsi berat batang otak
• Koma
• Kematian
– terjadi dalam beberapa hari atau minggu ( kasus
jarang  recovery hanya ada 10 kasus tercatat sampai
saat ini )[1,2]
1. De Souza A, Madhusudana SN. Survival from rabies encephalitis. J Neurol Sci [Internet] 2014;339(1-2):8–14. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jns.2014.02.013
2. Jackson AC. Recovery from rabies: A call to arms. J Neurol Sci [Internet] 2014;339(1-2):5–7. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jns.2014.02.012

23. Manifestasi Klinis
Fase Prodormal
• Gejala non spesifik
• 1 - 2 hari  1 minggu
• Demam, sakit kepala, sakit tenggorokan
• Anorexia, nausea, vomiting,
• Agitasi, depresi
• Paresthesia atau fasikulasi sekitar area inokulasi
virus
Organization WH. WHO Expert Consultation on rabies. World Heal Organ Tech
Rep Ser 2013;931:7, 88.

24. Acute Neurologic
Encephalitis
1 – 2 hari to < 1 minggu
• Furious Rabies
– Aktivitas motorik berlebih ,
Eksitasi, Agitasi,
Inkoordinasi, Hyperaktivitas
– Confusion, Halusinasi,
Delirium, ( periode lucid
coma )
– Isi pikiran absurd, kejang ,
– Muscle spasms,
Meningismus, Opisthotonic
posturing
– Hypersalivasi,keringat
berlebih, Lakrimasi, irregular
pupils dilatasi
– Aphasia, Pharyngeal spasms,
– Demam > 40.60
– Upper motor neuron
paralysis
– Deep tendon reflexes
– Extensor plantar responses
– Hydrophobia or
Aerophobia (50 -70% )
• Dumb/paralysis
1. Organization WH. WHO Expert Consultation on rabies. World Heal Organ Tech Rep Ser 2013;931:7,
88.

25. Komplikasi
– Cardiac:
• aritmia, hipotensi,
myocarditis and cardiac
failure
– Respiratory:
• asfiksia, pneumonia,
pneumothorax,
inspiratory spasms,
periodic breathing-
cluster breathing,
Cheyne–Stokes dan
gangguan irama respirasi
lain, ARDS and
respiratory failure
– Neuroendokrin :
• kejang,
hypo/hyperpyrexia,
diabetes insipidus,
inappropriate ADH
secretion dan cerebral
oedema
– Gastroenterological:
• perdarahan, Mallory–
Weiss tears dan stress
ulcer
1. Organization WH. WHO Expert Consultation on rabies. World Heal Organ Tech Rep Ser
2013;931:7, 88.

26. Rabies Sign & Symptom

27. Diagnosis
• Laboratory diagnosis
– PCR : saliva
– Serology : serum dan LCS
– Biopsi jaringan : nervus kutaneus dari dekat luka
– Jaringan otak pada hewan atau manusia (post mortem)
• Animal control
– Hewan yang dicurigai rabies dilakukan euthanasia dan
diperiksa secara histopathology untuk mencari Negri
bodies dan viral antigen dari brain stem dan cerebellum
(24-72 jam)
– Observation period ( 10 hari )

28. PENCEGAHAN
• Preexposure Prophylaxis
– Veterinarian, Penjaga hutan , pekerja lab , Animal
handlers
– Imunisasi aktif (Vaksin) dengan jadwal: 0, 7, 21 (28)
• Postexposure Prophylaxis
– Cuci bersih dan perawatan luka dengan air dan sabun
– Imunisasi Pasif (Vaksin Rabies)
– Imunisasi Aktif (Imunoglobulin)

29. Kategori Paparan
• Kategori I:
– menyentuh atau makan hewan, jilatan pada kulit utuh, bersentuhan
langsung dari kulit utuh dengan kotoran dari hewan rabies atau
manusia, tidak dianggap sebagai eksposur, dan tidak ada profilaksis
pasca pajanan diperlukan.
• Kategori II:
– mengunyah kulit terbuka, goresan kecil atau lecet tanpa perdarahan.
Vaksin harus disuntikkan sesegera mungkin.
• Kategori III:
– satu atau beberapa gigitan transdermal atau goresan, jilatan pada kulit
yang rusak, kontaminasi selaput lendir dengan air liur dari jilatan dan
paparan kelelawar. Vaksin rabies dan immunoglobulin harus diberikan
di tempat yang berbeda sesegera mungkin. Rabies Immuno Globulin
dapat diberikan sampai hari 7 suntikan dari dosis pertama vaksin[4].
Organization WH. WHO Expert Consultation on rabies. World Heal Organ Tech Rep Ser
2013;931:7, 88.

30. Rabies Post Eksposure Prophylaksis (PEP)
Status Vaksinasi Intervensi Regimen
Belum pernah
divaksinasi
Bersihkan luka
Semua PEP dimulai dengan memberikan
luka dengan air dan sabun. Bila tersedia
gunakan agen virusidal ( Povidone
iodine)
Human Rabies
Immunoglobulin (HRIG)
Berikan 20 IU/kg BB. Bila memungkinkan
berikan secara infiltrasi pada daerah
sekitar luka dan sebagian secara IM pada
tempat yang berjauhan dengan HRIG
Vaksin
Human Diploid Cell Vaccine (HDCV) atau
Purified Chick Embrio Cell vaccine
(PCECV) 1.0ml IM (deltoid) dgn jadwal
0,3,7,14,(28)*
Pernah divaksinasi** Bersihkan Luka
Semua PEP dimulai dengan memberikan
luka dengan air dan sabun. Bila tersedia
gunakan agen virusidal ( Povidone
iodine)
HRIG HRIG tidak diberikan
Vaksin
HDCV atau PCECV 1.0 ml IM (deltoid)
pada hari ke 0 dan 3
• * Pada keaadaan immunocompromised
• ** Termasuk pernah dilakukan PEP sebelumnya
• CDC recommeddations and reports March 19,2010/59(RR02);1-9

31. Regimen Vaksin Rabies
• Regimen yang direkomendasikan terdiri dari lima dosis
(1-1-1-1-1) atau empat dosis (2-0-1-0-1 atau 2-1-1):
• Regimen 'Essen’ (1-1-1-1-1)
– terdiri dari satu dosis diberikan, jadwal hari 0, 3, 7, 14 dan
28.
– 'Essen' dipersingkat empat dosis ( 1-1-1-1-0) satu dosis
pada setiap hari 0, 3, 7 dan 14, untuk individu sehat,
immunokompeten, paparan kategori III atau kategori II
atau pada individu yang sudah divaksin rabies
• Regimen 'Zagreb’ (2-0-1-0-1 atau 2-1-1)
– terdiri dari dua dosis vaksin disuntikkan pada hari 0 (dua
situs deltoid atau paha) diikuti oleh satu dosis pada setiap
hari 7 dan 21.

32. Regimen Vaksin Rabies
Administrasi intradermal
• Regimen Thai Red Cross (2-2-2-0-2)
– suntikan 0,1 ml vaksin di dua lokasi intradermal
berbeda pada hari 0, 3, 7 dan 28.
– adalah rejimen dapat digunakan untuk orang
dengan paparan kategori II atau III di negara-
negara di mana rute intradermal telah disahkan
oleh otoritas kesehatan nasional

33. Profilaksis pasca paparan untuk
individu riwayat vaksinasi
sebelumnya
• Satu dosis vaksin IM atau ID di satu lokasi di hari 0
dan 3.
• RIG tidak diindikasikan dalam kasus tersebut.
• sebagai alternatif :
– vaksinasi empat titik dalam satu kali kunjungan sebanyak
0.1 ml di deltoid kanan dan kiri serta paha dan area
suprascapular

34. Vaksinasi pada individu
immunocompromised
• Diwajibkan melakukan perawatan luka secara
baik dan adekuat dibarengi dengan pemberian
antiseptik
• infiltrasi dari Rabies Immuno Globulin
• dosis lengkap vaksin rabies sebanyak 5 seri.

35. • Tidak ada pemeriksaan rutin yg
direkomendasikan untuk mengecek status
kekebalan/serokonversi sesudah PEP1
• serum specimens dapat diperiksa collected 1--
2 minggu sesudah prophylaxis selesai.
Kekebalan tubuh yang cukup dapat
menetralisir virus setidaknya 1:5 oleh rapid
fluorescent focus inhibition test (RFFIT).
1. Report MW. Morbidity and Mortality Weekly Report Human Rabies Prevention — United States ,
2008 Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices depar. 2008.

36. Treatment
• Kematian hampir tidak dapat dihindarkan pada
pasien yang tidak diimunisasi
• Hanya tindakan suportif yang direkomendasikan.
• Pasien yang mengalami encephalitis rabies
memerlukan tindakan paliatif termasuk sedasi,
disarankan untuk dirawat diruang observasi yang
privat namun tidak perlu isolasi
• Obat antiviral seperti ribavirin dan interferon
alpha menunjukkan aktivitas yang terbatas untuk
rabies

37. Treatment
• Saat ini dikembangkan immunoglobulin yang
diproduksi dari hewan (mouse monoclonal
antibody) cocktail
• Vaksin baru yang lebih murah
• Pemberian vaksin secara intradermal

38. TERIMAKASIH