Downloaded 21 times
More Related Content
Similar to Infeksi Varicella Zoster dan Rubella
Infeksi Varicella Zoster dan Rubella
- 1. VARICELLA, ZOSTER, RUBELLA dr. Wulunggono DiskusiTropik Infeksi
- 2. Pokok Bahasan • Etiologi •Epidemiologi • Patofisiologi • Manifestasi klinis • Diagnosis • Terapi • Kondisi khusus • Pencegahan Varicella
- 3. Etiologi • Varicella zostervirus (VZV) • Alphaherpesvirus dengan double-stranded DNA • Hanya menginfeksi manusia, dengan target limfosit T, sel epitel, dan ganglia • Primary infection, childhood varicella (chickenpox) • Reaktivasi, sixth decades herpes zoster • Secara partologi Eosinofilik intranuklear inclusion, multinucleated giant cell Gershon AA, Breuer J, Cohen JI, Cohrs RJ, Michael D, Gilden D, et al. Varicella zoster virus infection. Nat Re v Dis Prim. 2017;1(1):1–41.
- 5. Varicella Zoster presentsin childhood as chickenpox and in adults as shingles. The lesions are manifested by multiples vesicles limited to specific dermatomes. The vesicles ulcerate in time and form encrusted lesions on the epidermis. This photomicrograph shows a large intraepidermal vesicle (arrow) surrounded by inflammatory cell infiltrate. The vesicles cause intense itch and burning sensation and may ulcerate upon scratching leaving exudate and hemorrhage on the skin.
- 6. Histologically, Varicella zosterinfection forms multinucleated cells with ground-glass, slate to steel-gray, nuclear inclusions with irregular chromatin margination. The viral inclusions are almost identical to Herpes simplex infections.
- 7. Epidemiologi Varicella/chickenpox • Insiden13-16 per 1000 orang per tahun dengan variasi berbeda setiap tahunnya, terutama saat musim dingin ke musim semi • Preschool/elementary school 100/1000 orang pertahun • <5-10% adult, daerah tropis = rerata usia 14.5 tahun • Inkubasi 14-17 hari, infeksius dalam 48 jam sebelum onset vesicular rash sampai semua vesikel crusted (4-5 hari) • Attack rate 90% pada seronegatif, menyebar melalui airborne, dari vesikel di kulit • ~ 5 dari 1,000 orang varicella dirawat dan 2–3 per 100,000 patients meninggal
- 8. Epidemiologi Varicella/chickenpox • immunocompromised higher risk of severe complications and death. • first two trimesters of pregnancy severe congenital defects in the newborn in ~1% of affected pregnancies • Zoster post herpetic neuralgia, >10 per 1,000 pasien usia 60 tahun ke atas (developed country) Gershon, AA., Takahashi, M., Seward, JF. Vaccines. Plotkin, S.Orenstein, W., Offit, P., editors. Saunders Elsevier; 2011. p. 915-958 Galil K, Brown C, Lin F, Seward J. Hospitalizations for varicella in the United States 1988 to 1999. Pediatr Infect Dis J. 2002; 21:931–935 Enders G. Varicella-zoster virus infection in pregnancy. Prog Med Virol. 1984; 29:166–196 Kasper D. Harrisons manual of medicine. Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2016 May 22.
- 9. Patofisiologi Infeksi primer • Ruterespirasi (nasofaring) sistem limfatik viremia degenerative changes in dermal (balooning), multinucleated giant cell cairan vesikel mengeruh (recruitment PMN, degenerasi sel, dan fibrin) ruptur Reactivation • Infected dorsal root ganglia, enteric and autonomic ganglia remains latent • hemorrhage, edema, and lymphocytic infiltration • Keterlibatan paru (pneumonitis), atau otak (ensefalitis) biasanya hanya pada imunokompromais
- 12. Manifestasi Klinis • Rash,low grade fever, malaise • Prodromal sindrom 1-2 hari sebelum onset exanthem • Suhu 37.8-39.4 hari ke 3-5, awal lesi di badan, wajah, lalu ke seluruh tubuh • Lesi kulit: makulopapul vesikel scabs (jam sampai hari), eritematosa, dapat ditemukan pada mukosa faring dan atau vagina • Anak lebih sedikit vesikel dibanding dewasa, penularan sekunder dan tersier di keluarga relatif makin banyak • Imunokompromais = komplikasi 30-50%, fatal 15% saat tidak adanya antiviral Kasper D. Harrisons manual of medicine. Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2016 May 22.
- 13. Manifestasi Klinis • Komplikasi= secondary bacterial superinfection pada kulit oleh S. pyogenes atau Staphy. aureus • Klarifikasi bakteri sekunder Gram staining • Komplikasi extrakutan = inflamasi meningeal 21 hari setelah onset rash, ensefalitis 0.1-0.2% • Post herpetic neuralgia nyeri pada lesi sesuai dermatom, debilitating pain, onset nyeri 48-72 jam sebelum/saat lesi muncul, eritematosavesikel dalam waktu cepat, durasi sampai 10 hari, kulit kembali normal sampai 4 minggu • PHN terutama imunokompromais, dapat komplikasi sistemik (pneumonitis, meningoensefalitis,hepatitis) namun jarang fatal
- 14. Lesi vesikel (sisikiri) dan crusted (sisi kanan pada varicella Kasper D. Harrisons manual of medicine. Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2016 May 22.
- 15. Herpes Zoster padaODHA, sesuai gambaran dermatomal Kasper D. Harrisons manual of medicine. Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2016 May 22.
- 16. Diagnosis • Diagnosis dengankarakteristik rash dan anamnesis • Smallpox = threat of bioterorrism, lesi vesikel lebih besar • Rickettsialpox = herald spot, pronounce headache • Herpes zoster = unilateral, dermatomal pattern, kadang tanpa rash • Diagnosis fase prodromal sulit • Lab hanya jika tidak khas • Serokonversi, atau 4x atau lebih titer antibodi, terdeteksinya VZV DNA dari PCR (bila curiga resisten) • Smear sensitivitas low (60%) • Imunoperoksidase assay tidak dijual komersil • Fluoresens antibody to membrane antigen (FAMA) test dan ELISA paling sensitif
- 17. Terapi Non farmakologis: • Goodhygiene, bathing, skin care, cropping fingernails • Antipruritic drugs • Kompres basah lebih baik daripada losion untuk atasi gatal • Aspirin hindari pada anak Reye Sindrome Farmakologis • Asiklovir 800 mg, 5x sehari) selama 5-7 hari, dimulai <24 jam, Valasiklovir 1 g 3x sehari selama 5-7 hari • Alumunium asetat untuk mandi
- 18. Terapi kondisi khusus •Herpes zoster = sama saja • Imunokompromais high risk = IV acyclovir dosis 10 mg/kg setiap 8 jam selama 7 hari, lesi kulit mungkin hilang lebih lama • Imunokompromais low risk = oral acyclovir • Zoster opthalmicus = refer ke TS mata analgesik dan atropin, glukokortikoid • PHN = difficult, analgesic ranging from non narcotis to narcotics • Gabapentin, pregabalin, amitriptilin ada tempatnya untuk pain relief
- 19. Terapi Kondisi Khusus •Hamil • Higher risk congenital abnormalities • Intravena acyclovir (category B)/8 jam • Onset varicella pada 5 hari pre melahirkan dan 2 hari setelah melahirkan perlu profilaksis imunoglobulin Sauerbrei A, Wutzler P. Herpes simplex and varicella-zoster virus infections during pregnancy: current concepts of prevention, diagnosis and therapy. Part 2: Varicella-zoster virus infections. Med Microbiol Immunol. 2007; 196:95–102.
- 20. Vaksin? • Vaksin hidupdilemahkan vOka strain, mutasi pada gen ORF62 untuk stop kodon • Long lasting 15 tahun, efikasi 90%, 70% yang hanya sekali vaksin tanpa booster • Pada zoster efektif 61%, bila menderita zoster pun berkurang durasi nyerinya dibanding yang tidak pakai • Masih rendah penggunaan karena kurang dirasakan kepentingannya • Tidak perlu booster pada vaksin zoster saat ini Oxman MN, Levin MJ. Vaccination against herpes zoster and postherpetic neuralgia. J Infect Dis. 2008; 197(Suppl):S228–S236. Morrison VA, et al. Long-term persistence of zoster vaccine efficacy. Clin Infect Dis. 2014; 60:900–909
- 21. A. Antiviral treatmentof varicella is indicated in immunocompromised individuals, neonates, patients with chronic skin or lung diseases and in individuals aged >13 years. B. The treatment of zoster follows a similar algorithm; here compromised immunity, illness, severe rash, involvement of eyes or face, and other complications are indications for antiviral treatment Gershon AA, Breuer J, Cohen JI, Cohrs RJ, Michael D, Gilden D, et al. Varicella zoster virus infection. Nat Re v Dis Prim. 2017;1(1):1–41.
- 23. Pokok Bahasan • Etiologi •Epidemiologi • Patofisiologi • Manifestasi klinis • Diagnosis • Terapi • Kondisi khusus • Pencegahan Rubella
- 25. Etiologi • Rubella termasukfamily Togaviridae, genus Rubivirus • Single-stranded ukuran diameter 50-70 nm • Spike-like projection E1 dan E2 glycoprotein • E1 untuk reseptor-mediated endocytosis • E2 untuk membrane bound dan membentuk koneksi dengan E1 • Reservoir hanya manusia Frey TK. Molecular biology of rubella virus. Advances in Virus Research. 1994; 44:69–160.
- 26. Epidemiologi • Remain importainpublic health problem • Real threat when infects fetus, pada trimester pertama Congenital Rubella Syndrome (CRS) • Mata (cataracts, microphthalmia, glaucoma, pigmentary retinopathy, chorioretinitis) • hearing (sensorineural deafness), • heart (peripheral pulmonary artery stenosis, patent ductus arteriosus or ventricular septal defects), and the • Brain (microcephaly) • Seluruh dunia tahun 1999 900 ribu kasus menurun hingga 103 ribu kasus 2010, dan 94 ribu kasus tahun 2012 Lambert et al. Rubella. Lancet. 2015 June 6; 385(9984): 2297–2307 Cong H, Jiang Y, Tien P. Identification of the myelin oligodendrocyte glycoprotein as a cellular receptor for rubella virus. Journal of Virology. 2011; 85(21):11038–11047.
- 27. Patofisiologi • Menyebar viadroplet respiratori • Masuk dan bereplikasi di nasofaring dan menyebar ke limfonodus viremia • Bila sedang hamil maka penularn bisa transplasenta, menyebar ke fetus, ke multipel organ fetus dan menimbulkan inflamasi sistemik • Infeksi fetal biasanya kronik sampai setahun pasca lahir • Virus dapat menyebar sejak 7 hari sebelum rash dan 5-7 hari setelahnya • Outbreak seringnya nosokomial Lambert et al. Rubella. Lancet. 2015 June 6; 385(9984): 2297–2307 Alford CA Jr, Neva FA, Weller TH. Virologic and Serologic Studies on Human Products of Conception after Maternal Rubella. The New England Journal of Medicine. 1964; 271:1275–1281
- 28. Manifestasi Klinis • AcquiredRubella: • general maculopapular rash, umumnya muncul 3 hari • 50% subklinis atau tanpa rash • Pada anak rash merupakan tanda awal, dewasa gejala berupa prodromal dan rash, demam low-grade, malaise, ISPA dengan inkubasi 14 hari • Limfaenopati umumnya oksipital dan postaurikular, pada minggu kedua setelah eksposur • Kadang artralgia dan artritis Kasper D. Harrisons manual of medicine. Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2016 May 22.
- 29. Manifestasi Klinis Congenital Rubella •Miscariage, fetal death, prematur, lahir dengan cacat kongenital • Konstelasi severe birth defect congenital rubella syndrome Kasper D. Harrisons manual of medicine. Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2016 May 22.
- 32. Diagnosis Acquired Rubella •Sulit karena gejala mirip dengan penyakit lain, sebagian besar gejala mild dan subklinis • Scarlet fever, roseola, toxoplasmosis, measles, penyakit dengan pembesaran KGB • IgM antibodi Rubella pada fase akut atau kenaikan titer 4x pada IgG antara fase akut dan konvalesens • IgM dapat bertahan hingga minggu ke 6 Kasper D. Harrisons manual of medicine. Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2016 May 22.
- 33. Diagnosis Acquired Rubella •Kalau hasil negatif pada hari ke 5 setelah onset rash maka perlu cek ulang • IgG di cek hari ke 7-10 onset gejala dan hari ke 14-21 fase konvalesens • RT PCR • Bahan dari darah atau nasofaring pada fase prodromal, sebaiknya sebelum hari ke 4 setelah onset rash Abernathy E, Cabezas C, Sun H, Zheng Q, Chen MH, Castillo-Solorzano C, et al. Confirmation of rubella within 4 days of rash onset: comparison of rubella virus RNA detection in oral fluid with immunoglobulin M detection in serum or oral fluid. Journal of Clinical Microbiology. 2009; 47(1):182– 188.
- 34. Diagnosis Congenital Rubella •Bayi dengan katarak, gangguan pendengaran, dan defek kardiak dijumpai pada 10% pasien CRS • Terkadang hanya hearing impairment saja • IgM antibodi terdeteksi sampai 6 bulan setelah lahir sampai 1 tahun • IgG di darah bayi (berasal dari ibu) seharusnya turun 2x lipat tiap bulan • Bahan dari urin atau CSF atau swab tenggorok • RT PCR
- 35. Diagnosis pada wanitahamil • IgG sebagai screening, bila positif imun • IgM positif dan atau IgG naik 4x lipat dari titer saat acute dan konvalesens terinfeksi Rubella • Infeksi pada minggu ke 11 90% janin nya tertular • Infeksi minggu ke 20 20%
- 36. Treatment • Tatalaksana utamasimtomatik • Terapi terbaik CRS adalah dengan pencegahan -- screening • Imunoglobulin hanya utk wanita hamil yang tidak ingin terminasi • Secara IM, 20 cc imunoglobulin 72 jam setelah ekspos rubella, namun idak mengeliminasi risiko rubella • Vaksin MMR (measles, mumps, rubella) untuk pencegahan, pda wanita hamil diberikan setelah melahirkan Dontigny L, Arsenault M-Y, Martel M-J. Rubella in Pregnancy. In: Guidelines SCP, editor. February 2008 Rubella. In: Prevention CDC. April, 2015
- 38.
- 39.
Editor's Notes
- #5 VZV is a member of the family Herpesviridae, sharing with other members such structural characteristics as a lipid envelope surround- ing a nucleocapsid with icosahedral symmetry, a total diameter of ~180–200 nm, and centrally located double-stranded DNA that is ~125,000 bp in length.
- #6 Courtesy of Dr. Cary Chisholm, Department of Pathology, Scott & White Memorial Hospital, Temple, Texas http://www.pathpedia.com/education/eatlas/histopathology/skin_and_adnexa/herpes_zoster_infection.aspx
- #7 Courtesy of Dr. Cary Chisholm, Department of Pathology, Scott & White Memorial Hospital, Temple, Texas http://www.pathpedia.com/education/eatlas/histopathology/skin_and_adnexa/herpes_zoster_infection.aspx
- #8 Anak yang terinfeksi namun tidak ada lesi kulit tidak akan menularkan penyakit
- #10 Bagaimana dari kulit bisa latent ke neuron? Masih unclear, hanya saja ditemukan protein VZV pada neuron dan terjadi ganglionitis serta infiltrasi CD4 dan CD8 sel
- #12 The classic mod el of zoster pathogenesis first described by Hope-Simpson20 links viral replication and clinical disease with the levels of cell-mediated immunity (CMI). In primary infection, no immunity to varicella zoster virus (VZV) exists and infection becomes apparent as varicella. CMI then controls replication, and reactivation of the virus remains subclinical and asymptomatic (‘contained reversions’). Exogenous contact with VZV can boost CMI; nevertheless, CMI levels decrease over time and when they fall below a critical level, zoster can develop. Adapted with permission from REF 20, The Royal Society of Medicine.
- #14 Apakah masuk secara bloodstream atau dari skin to skin untuk infeksi sekunder? Kapan pemberian asiklovir pencegahan??
- #17 Dapatkah herpes zoster menular? Padahal sumbernya dorsal root ganglia dan pada kondisi imunokompromais... Material DNA dari darah atau lesi, atau dorsal root ganglia?
- #19 Kapan pemberian steroid? Ada manfaatnya? Ada hanya bila tidak ada kontraindikasi, yakni dosisnya prednison 60 mg/hari pada hari 1-7, dikurangi 50% hari 8-14, dikurangi 50% hari ke 15-21 Kapan kita curiga akan severe varicella? Bika demam prolong, ada vesikel yang muncul setelah hari ke 5 atau ada keeterlibatan multiorgan extrakutaneus Acyclovir is a guanosine analogue that inhibits the synthesis of viral DNA, treatment with acyclovir reduces visceral dissemination of the virus. Kapan gunakan second line, dan apa? Bila resisten, misal foscarnet dan cidofovir, perhatikan fungsi ginjal
- #20 Perlu gak akupuntur, intratekal injeksi steroid, lokal anestesi? tidak menunjukkan benefit yang konsisten
- #23 In cells infected with varicella zoster virus (VZV), acyclovir (ACV) is converted by the viral thymidine kinase (TK) to ACV-monophosphate (ACV-MP). The cellular enzymes guanylate (GMP) kinase and nucleoside-diphosphate (NDP) kinase further catalyse the production of ACV-diphosphate (ACV-DP) and ACV-triphosphate (ACV-TP). When the viral DNA polymerase uses ACV-TP, elongation of the DNA chain is terminated. Adapted from REF 211, Nature Publishing Group.
- #27 Kenapa hanya pada Mata Jantung Pendengaran? Karena adanya myelin oligodendrosit glikoprotein yang holomog dengan protein E2 pada rubella sehingga diduga itulah penyebab kenapa target kerusakannya adalah organ saraf dan plasenta
- #33 Scarlet fever = bakteri Streptokokus grup A