Hidropneumotoraks disebabkan pecahnya bleb atau kista kecil di bawah permukaan pleura paru akibat perembesan udara dari alveoli. Kondisi ini menyebabkan akumulasi udara dan cairan berlebih di rongga pleura yang dapat menekan paru. Pasien mengalami sesak napas dan penurunan saturasi yang memburuk hingga meninggal dunia akibat syok sepsis dan komplikasi lainnya.

1. Laporan Kasus Kematian
Nama : Tn. MN
umur : 54 tahun
MRS : 24 Mei 2022
Lama Rawatan : 8 hari
DPJP : dr. Dewi Behtri, Sp.P (K)
Diagnosis Masuk :
- TB Paru kasus putus obat
- Susp Drug Induced Hepatitis (DIH)
- Efusi pleura bilateral
- HIL Dextra
- Hipoalbuminemia
- Malnutrisi

2. Keluhan utama : Sesak napas
Keluhan lain : Nyeri dada , batuk berdahak
Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien rujukan dari RSUD fauziah bireun datang dengan keluhan sesak nafas
yang dirasakan sejak + 5 bulan terakhir dan memberat 2 minggu ini. Sesak nafas
dipengaruhi aktifitas fisik, tidak disertai dengan suara mengi. Pasien juga
mengeluhkan nyeri dada yang memberat ketika batuk. Batuk berdahak dikeluhkan
pasien sejak + 5 bulan, batuk darah (-), riwayat demam berulang (+) namun untuk
saat ini tidak dikeluhkan. Penurunan BB (+) turun 10 kg dalam waktu 5 bulan
terakhir. Penurunan nafsu makan (+), keringat malam (-), cepat lelah(+). Pasien
juga mengeluhkan nyeri perut dengan perut mengeras sejak 15 hari yang lalu,
awalnya keluhan terasa perut kembung, kemudian terasa mengeras dan nyeri.
Pasien tidak bisa BAB sejak 1 minggu terakhir. Pasien juga mengeluhkan benjolan
yang membesar didaerah selangkangan 4 tahun benjolan dirasakan pasien
semakin besar dan terasa nyeri dalam 15 hari terakhir, mual (+) muntah(+) Kaki
bengkak sejak dirawat.

3. • RPD : TB (-), Asma (-), Hipertensi (+), DM (-)
Pasien di rawat di RS arun selam 12 hari,
dilakukan pemasangan WSD. didapatkan
cairan dari selang WSD sekitar 1500 cc,
namun tidak dilakukan analisa cairan
pleura.
• RPO : OAT (-), Inhaler (-), Nebulizer (-)
OAH (+) Amlodipin, OAD (-)
terapi di RS Arun injeksi Ceftriaxon,
ranitidin, dexamethason, furosemide,
ketorolac
• Riwayat Alergi : tidak ada
• Riwayat vaksin covid : tidak ada
• RPK : tidak ada keluarga yang mempunyai
keluhan yang sama seperti os
• RKS : Riwayat merokok (-)

4. Pemeriksaan Fisik 21/05/2022 (H-1)
Vital sign :
KU : Tampak lemah
Kes : CM
TD : 172/107 mmHg
Nadi : 107 x/i
RR : 28 x/i
Suhu : 36,00C
SpO2 : 97% dengan O2 NK 5
LPM
BB : 45 kg
TB : 155cm
IMT : 17,78
Gizi : Underweight
 Perut : soepel, bising usus
terdengar normal, nyeri
tekan epigastrium (+)
 Hati & limpa tidak teraba
 Ballotemen ginjal ka/ki
tidak teraba
 Alat kelamin : tidak
dievaluasi
 Anggota gerak :
Clubbing finger (+)
edema pretibial (-)
sianosis (-)
 Kepala : Normocephal,
 Mata : anemis (-/-)
ikterik (-/-)
 Lidah : stomatitis (-)
 Leher : Pembesaran KGB
(-)
 Axila: pemb. KGB (-)
 Dada : tidak tampak
venektasi
 Jantung : BJ I > II normal,
murmur(-), gallop (-)
 PARU
Di slide berikutnya

5. Inspeksi :
Asimetris, Kanan tertinggal, Venektasi (-), penggunaan otot bantu
napas (-), retraksi iga (-), expirasi memanjang (+),WSD terpasang
di hemithorak kanan
Palpasi Kanan Kiri
Lap. Paru Atas SF kanan < SF kiri
Lap. Paru Tengah SF kanan < SF kiri
Lap. Paru bawah SF kanan < SF kiri
Auskultasi
Lap. Paru Atas Ves menurun Ves (+) meningkat
Lap. Paru Tengah Ves menurun Ves (+) meningkat
Lap. Paru bawah Ves menurun Ves (+)
Perkusi
Lap. Paru Atas Hipersonor Sonor
Lap. Paru Tengah Hipersonor Sonor
Lap. Paru bawah redup Sonor
Pemeriksaan Fisis Paru

6. Wheezing Kanan Kiri
Lap. Paru Atas - -
Lap. Paru Tengah - -
Lap. Paru bawah - -
Rhonki Kanan Kiri
Lap. Paru Atas - +
Lap. Paru Tengah - +
Lap. Paru bawah - -
Pemeriksaan Fisis Paru

7. 21/05/2022 22/05/2022 Reference interval
Hb 11,8 14,0 – 17,0 g/dl
Ht 33 45 - 56%
Erit 4,1 4,2- 5.403/mm3
Leuko 18,72 4,5 – 10,5. 103/mm3
Trom 193 150 – 450x103/ mm3
MCV 80 80 – 100 fL
MCH 29 27 -31 pg
MCHC 35 32 – 36%
RDW 14,9 11,5 – 14,5 %
Hit jenis
E/B/NB/NS/L/M
0/0/1/89/7/3 0-6/0-2/2-6/50-70/20-40/2-7 %
SGOT/SGPT 23/37 <35 / <45
Ur/Cr 81/0,40 13-43 / 0.67-1,17
Asam Urat 2,6-6,0
Na/K/Cl 143/4,00/114 147/3,40/112 132-146/3,7-5,4/98-106
Kalsium - 8,6 – 10,3 mg/dL
HBsAg - Non reaktif
Pt aptt 15,50/42,40 11,50-15,50 / 26,00-37,00
D-Dimer >4000 <500
Albumin 2,60 3,5-5,2
CRP Kualitatif Negatif
Laboratory

8. AGDA
Analisa Gas Darah 21/05/2022
pH 7,503 7,35-7,45
pCO2 51,10 35-45
pO2 63 80-100
Bikarbonat (HCO3) 40,5 23-28
Total CO2 42,1 23,2-27,6
Kelebihan Basa (BE) 15,2 (-2) - (+2)
Saturation O2 92,7 95-100

9. EKG 21/05/22
Kesimpulan : sinus takikardi, QRS rate 103
x/I, LAD, Poor R progression dan QS
pattern di V1-V3 dengan PVC occasional

10. Hasil Ro Thorax RS Arun Lhokseumawe
12/ 05/ 2022

11. Hasil Ro Thorax RS Arun Lhokseumawe
•Marker L di sebelah kiri
•Proyeksi Supine
•Kesimetrisan baik, eksposure cukup
•Tulang tampak intak tidak ada deformitas
dan destruksi
•Trakea tampak di tengah
•ICS Kanan dan kiri melebar
•Elongasi/dilatasi aorta normal
•Diafragma kanan berbentuk kubah
•Diafragma kiri berbentuk kubah
•Sudut costofrenicus kiri dan kanan tajam.
•Tampak selang WSD di hemithorak kanan
•Tampak avascular di hemithorak kanan
•Kesan : Hidropneumothorak dekstra
20/ 05/ 2022

12. USG thorak (21/5/2022)

13. DIAGNOSIS & TATALAKSANA
Planing terapi :
- Diet lunak
- O2 NK 4 Lpm
- IVFD RL 15 gtt/I
- Drip Levofloxacin 750mg/ 24 jam
- Drip Aminofluid 1 fls/24 jam
- Inj Omeprazole 40mg/12 jam
- Inj Ketoprofen 1 amp/8 jam
- Curcuma 3x1
Diagnosis Kerja :
• Sepsis ec severe pneumonia
• HAP
• Hidropneumothorak dextra on WSD
ec dd 1. Infeksi 2. Malignancy
• Mikrotrombosis sistemik
• Hipoalbuminemia (2,6)
• Geriatri problem
• Low Intake

14. DIAGNOSIS & TATALAKSANA
Planing Diagnostik :
• Foto Thorax (20/5/22) terlampir
• Cek DR, Ur/Cr, GDS, Elektrolit, SGOT, SGPT
• Pleuroskopi (Perbaikan KU)
• USG thorak
• CT-Scan Thorax
• EKG
• Cek AGDA, CRP, procalsitonin
• Kultur sputum Mo gram K/R
• Kultur darah
• Sitologi, Analisa dan kultur Caira pleura
• Konsul Gizi klinik
• Konsul kardiologi
Planing Evaluasi :
• Evaluasi TTV dan KU
• Evaluasi WSD

15. FOLLOW UP

16. FOLLOW UP

17. FOLLOW UP

18. Kultur Darah (21/5/2022)

19. Konsul Kardiologi (21-4-2022)
Ass/
- Hipertensi stage I pada HHD
- PVC occasional
- Hidropneumothorak dextra on WSD ec dd 1. Infeksi 2. Malignancy
- Hipoalbuminemia (2,6)
- Susp. Massa paru kanan
Th/
Untuk saat ini terapi dari bagian paru dilanjutkan dengan Amlodipin 1x10 mg
(po) di lanjutkan dengan saran pemeriksaan :
- BNP atau NT pro BNP
- Pemeriksaan elektrolit lengkap (Ca, Mg, Na, K, Cl)
- Pasien akan diikuti bagian kardiologi dan menunggu hasil pemeriksaan
yang disarankan

20. Konsul Gizi Klinik (21-5-2022)
Ass/
Malnutrisi berat
P/
Diet sementara air gula 3x50 ml
Puding 2 kali sehari
(sedikit-sedikit tapi sering)
ACC IVFD B-Fluid 10-15 tpm selang seling Dextrose 10%

21. Konsul ICU (23-5-2022)
• Untuk saat ini ICU dalam keadaan Full Bed

22. 23-5-2022
Critical Time
Pukul 08.30 WIB
S : Sesak napas berat, penurunan kesadaran
O:
Kes : Somnolen
TD: 110/70 mmhg
RR : 40 x/I
N : 140 x/I
SpO2 : 72 % dengan 25 lpm CPAP
P/
- Folket TTV dan saturasi
- Edukasi keluarga pasien
- IVFD Nacl 0,9% loading 40 gtt/I sebanyak 200cc
- Drip Vascon 0,05 meq
- Produksi urine 250cc/8 jam (kateter terpasang)
- Pantau ketat

23. jam 09.00
S : sesak napas berat, penurunan kesaadaran (+), akral dingin (+)
O:
Kes : delirium
TD: 76 /42 mmhg
RR : 40 x/I
N : 130 x/I
spo2 : 70 % 25 Lpm CPAP
P/
- folket TTV dan saturasi
- Edukasi keluarga pasien
- Drip Vascon 0,05 meq
- Produksi urine 250cc/8jam (kateter terpasang)
- Pantau ketat

24. jam 09.40
S : sesak napas, penurunan kesaadaran (+), akral dingin (+)
O:
Kes : suporus koma, GCS : E1M2V1
TD: 60/30 mmhg
RR : 12 x/I
N : 45 x/I
spo2 : 69 % 25 Lpm CPAP
P/
- folket TTV dan saturasi
- Edukasi keluarga pasien
- Drip Vascon 0,05 meq titrasi dosis 0,09 meq
- Pantau ketat

25. jam 09.55
S : Apnue
O:
TD : Tidak terukur
RR : Tidak terukur
N : Tidak terukur
spo2 : Tidak terukur
- EKG : Asistol
- Pupil : Dilatasi maksimal Pasien dinyatakan meninggal dihadapan dokter jaga,
perawat dan keluarga pasien.
P/ AFF WSD

26. • Penyebab langsung kematian : Syok Sepsis
Penyebab tidak langsung adalah : Severe
Pneumonia + mikrotrombosis sistemik

27. PEMBAHASAN
Hidropneumothorax

28. Pendahuluan
• Hidropneumotoraks adalah suatu keadaan dimana terdapat
udara dan akumulasi cairan berlebih di dalam rongga pleura yang
dapat mengakibatkan kompresi paru.

29. epidemiologi
Pencatatan tentang insiden dan prevalensi hidropneumothorak belum
ada dilakukan, namun insiden dan prevalensi pneumotoraks berkisar
antara 2,4 - 17,8 per 100.000 penduduk per tahun. Menurut Barrie dkk,
seks ratio laki-laki dibandingkan dengan perempuan 5:1. Ada pula
peneliti yang mendapatkan 8:1. Pneumotoraks lebih sering ditemukan
pada hemitoraks kanan dari pada hemitoraks kiri. Pneumotoraks
bilateral kira-kira 2% dari seluruh pneumotoraks spontan. Insiden dan
prevalensi pneumotoraks ventil 3 — 5% dari pneumotoraks spontan.
Kemungkinan berulangnya pneumotoraks menurut James dan Studdy
20% untuk kedua kali,dan 50% untuk yang ketiga kali.

30. Etiologi
HidroHidropneumotoraks spontan terjadi oleh karena pecahnya bleb atau kista kecil yang diameternya tidak lebih dari 1-2 cm
yang berada di bawah permukaan pleura viseralis,
dan serinHidropneumotoraks spontan terjadi oleh
karena pecahnya bleb atau kista kecil yang
diameternya tidak lebih dari 1-2 cm yang berada di
bawah permukaan pleura viseralis, dan sering
ditemukan di daerah apeks lobus superior dan
inferior. Terbentuknya bleb ini oleh karena adanya
perembesan udara dari alveoli yang dindingnya ruptur
melalui jaringan intersisial ke lapisan jaringan ikat
yang berada di bawah pleura viseralis.
1. rah apeks lobus superior dan inferior.
Terbentuknya bleb ini oleh karena adanya
perembesan udara dari alveoli yang dindingnya

31. Etiologi
Hidropneumothoraks spontan sekunder bisa
merupakan komplikasi dari TB paru dan
pneumothoraks yaitu dengan rupturnya fokus
subpleura dari jaringan nekrotik perkejuan sehingga
tuberkuloprotein yang ada di dalam masuk rongga
pleura dan udara dapat masuk dalam paru pada
proses inspirasi tetapi tidak dapat keluar paru ketika
proses ekspirasi, semakin lama tekanan udara dalam
rongga pleura akan meningkat melebihi tekanan
atmosfer, udara yang terkumpul dalam rongga pleura
akan menekan paru sehingga sering timbul gagal
napas.

32. KLASIFIKASI
Hidropneumotoraks dapat dibagi berdasarkan atas beberapa hal, yaitu :
Berdasarkan kejadian :

33. Berdasarkan Lokalisasi
(a) Pneumotoraks parietalis
(b) Pneumotoraks mediastinalis
(c) Pneumotoraks basalis
Berdasarkan tingkat kolapsnya jaringan paru
(1) Pneumotoraks totalis
(2) Pneumotoraks parsialis
Berdasarka Fistel
Pneumotoraks ventil
Pneumotoraks terbuka
Pneumotoraks tertutup

34. Diagnosis

35. Penatalaksanaan Medik
Pada hidropneumotoraks yang kecil biasanya tidak perlu dilakukan
pengobatan, karena tidak menyebabkan masalah pernafasan yang
serius dan dalam beberapa hari udara akan diserap.
Tindakan pengobatan hidropneumotoraks tergantung dari luasnya
permukaan hidropneumotoraks.
Tujuan dari penatalaksanaan ini yaitu untuk mengeluarkan udara dari
rongga pleura, sehingga paru-paru bisa kembali mengembang.

36. Observasi dan pemberian tambahan oksigen.
Aspirasi sederhana dengan jarum dan pemasangan tube torakostomi dengan atau
tanpa pleurodesis.
Tindakan ini dilakukan seawal mungkin pada pasien pneumotoraks yang
luasnya>15%. Tindakan ini bertujuan mengeluarkan udara drongga pleura
(dekompresi).Tindakan dekompresi ini dapat dilakukan dengan cara :

37. WATER SEALED DRAINAGE ( WSD )
Merupakan tindakan invasif yang dilakukan
untuk mengeluarkan udara, cairan (darah, pus)
dari rongga pleura, rongga thoraks, dan
mediastinum dengan menggunakan pipa
penghubung.

38. Sepsis

39. • Sepsis: disfungsi organ yang mengancam jiwa
karena respons disregulasi yang mengalami infeksi.
• dapat disebabkan oleh berbagai proses penyakit
seperti pankreatitis, keganasan, reaksi transfusi,
trauma, dan infeksi yang menyebabkan demam
atau hipotermia, takikardia, sesak nafas, dan
leukositosis atau leukopenia.

40. • Sepsis berat: sepsis ditambah dengan disfungsi
organ atau jaringan hipoperfusi yang diinduksi oleh
sepsis
• Sepsis syok: penderita yang memiliki gejala
Hipotensi membutuhkan vasopresor untuk
mempertahankan tekanan darah rata-rata 65 mm
Hg atau lebih tinggi dan kadar laktat serum lebih
besar dari 2 mmol/L (18 mg/dL) meskipun telah
dilakukan resusitasi volume yang memadai.

41. EPIDEMIOLOGI
• Sepsis berat: penyebab kematian yang umum di ICU
dengan angka kematian 10,3 kasus per 100.000
penduduk pada tahun 2010 di AS.
• Syok septik: terjadi pada 40% pasien dengan sepsis
berat dengan tingkat kematian 30% sampai 66%

42. ETIOLOGI
• Sepsis terlihat paling sering pada orang tua dan
dengan kondisi komorbiditas predisposisi infeksi,
seperti diabetes atau penyakit
immunocompromise.
• Penggunaan agen imunosupresif juga merupakan
faktor predisposisi umum. Selain itu, sepsis
merupakan komplikasi umum setelah operasi besar,
trauma, dan luka bakar yang luas. Pasien dengan
kateter atau perangkat juga berisiko tinggi.

43. • Usia <10 tahun dan >70 tahun
• penyakit primer (misx, sirosis hati, alkoholisme, diabetes mellitus, penyakit
kardiopulmoner, keganasan padat, dan keganasan hematologi)
• Imunosupresi (misalnya, dari neutropenia, terapi imunosupresif, terapi
kortikosteroid, injeksi atau penggunaan obat IV.
• Operasi besar, trauma, luka bakar
• prosedur invasif (misalnya, penempatan kateter, perangkat intravaskular,
perangkat prostetik, kateter hemodialisis dan dialisis peritoneal, atau tabung
endotrakeal)
• Pemberian antibiotik
• rawat inap berkepanjangan
• kerentanan genetik yang mendasari
• Faktor lain (misalnya, persalinan, aborsi, dan malnutrisi)

44. • infeksi, didokumentasikan atau dicurigai, dan beberapa hal
berikut (SIRS)
• Variabel umum
• Demam (>38,3 Hai C)
• Hipotermia (suhu inti < 36 HaiC)
• Denyut jantung > 90/menit atau lebih dari dua sehingga di atas
nilai normal untuk usia
• Takipnea
• Status mental yang berubah
• Edema yang signifikan atau keseimbangan cairan positif
(>20mL/kg selama 24 jam)
• Hiperglikemia (glukosa plasma > 140 mg/dL atau 7,7 mmol/L)
tanpa adanya diabetes

45. • Variabel inflamasi
• Leukositosis (jumlah WBC > 12.000 L)
• Leukopenia (WBC <4000️L)
• Hitung WBC normal dengan lebih dari 10% bentuk yang belum
matang
• Protein C-reaktif plasma lebih dari dua sehingga di atas nilai
normal
• Prokalsitonin plasma lebih dari dua sehingga di atas nilai normal
• Variabel hemodinamik
• Hipotensi (SBP <90 mmHg, MAP <70 mmHg atau SBP> 40
mmHg pada orang dewasa atau kurang dari dua SD di bawah
normal untuk usia)

46. • Variabel disfungsi organ
• Hipoksemia arteri (PaO2 < 300)
• Oliguria akut (keluaran urin <0,5mL/kg/jam selama minimal 2 jam
meskipun telah dilakukan resusitasi cairan yang adekuat)
• Peningkatan kreatinin> 0,5 mg / dL
• Kelainan koagulasi (INR> 1,5 atau aPTT> 60s
• Ileus (tidak ada bising usus)
• Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000 ️L )
• Hiperbilirubinemia (bilirubin plasma total >4 mg/dL)
• Variabel Perfusi Jaringan
• Hiperlaktatemia (> 1 mmol/L)
• Pengisian kapiler berkurang atau tidak sama sekali

47. QSOFA

48. PENANGANAN
• Mulai terapi antibiotik (dosis dan spektrum yang sesuai)
• Sadarkan pasien, lakukan pemeriksaan untuk mengoreksi
hipoksia, hipotensi, dan gangguan oksigenasi jaringan
(hiperfusi)
• Identifikasi sumber infeksi, dan obati dengan terapi
antimikroba, pembedahan, atau keduanya (kontrol sumber)
• Mempertahankan fungsi sistem organ yang memadai, dipandu
oleh pemantauan kardiovaskular, dan mengganggu
perkembangan sindrom disfungsi organ multipel (MODS)

49. • Jika terjadi hipotensi, bolus cairan kristaloid 30
mL/kg (1-2 L) Selama 30-60 menit
• Kateter urin
• Pemberian vasopresor untuk hipotensi yang tidak
respon resusitasi cairan awal
• Oksigen tambahan harus diberikan kepada semua
pasien dengan dugaan sepsis

50. TERIMA KASIH