laporan tugas terkini yang akan ditugaskan ke tim

hytdcjyhtdyjth
Laporan ICU Barat Jumat, 02 Februari 2024
Dr Damatus – ¬Dr. Albert / Dr. Pita – Dr. Made Pasek
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif
FK UNUD-RSUP PROF DR. I. G. N. G. NGOERAH

Identitas : Ni Wayan Sari / P / 57 th (01-07-1966) /
24005522 / BPJS
Alamat : Br Dinas Kutabali
MRS : 23-01-2024 17.14 WITA
MRS Intensif : Hari Ke - 2 (31/01/2024) Pk 07.00 WITA
DPJP Intensivist : Dr. Pontisomaya Parami, Sp.An-TI, MARS,
FCC
DPJP Bedah : dr. Made Gemma Daniswara Maliawan,
S.Ked, M.Ked.Klin, Sp.BS
Diagnosis : Post Craniectomy Decompresi Evakuasi ICH
via Transsylvian (31/01/2024) ec sICH R. Putamen S ec Susp.
Ruptur Mikroaneurisma (Vol. 70 cc, MLS 15 mm to the right) +
HT St. I
BED 3

Pasien datang tidak sadar ditemukan oleh keluarga pasien pk 06.00 pagi WITA
(30/01/2024). Pasien ditemukan sudah tergeletak di lantai, kemudian dibawa ke RS
Balimed Karangasem. Pasien dilakukan CT Scan dan ditemukan ada perdarahan di otak
bagian kiri, pasien kemudian dirujuk ke RSUP Prof. Ngoerah. Riwayat muntah dan
kejang disangkal oleh keluarga pasien.
Riwayat demam, batuk, dan pilek dalam seminggu terakhir disangkal keluarga pasien
Riwayat alergi obat/makanan disangkal pasien
Riwayat operasi sebelumnya disangkal
Riwayat Hipertensi diketahui sejak 2010, obat rutin tidak ada
Riwayat sakit lainnya seperti hipertensi, DM tipe 2, asma bronkial, atau sakit bawaan
lainnya disangkal pasien
Riwayat makan/minum terakhir tidak diketahui keluarga pasien
Riwayat merokok sejak > 10 tahun yang lalu, rokok 2-3 batang/hari
Sebelum sakit pasien merupakan pegawai rental mobil yang dapat melakukan pekerjaan
ringan-sedang tanpa keluhan sesak nafas atau nyeri dada
Anamnesis Pre-ICU

Berat badan 55 kg; Tinggi Badan 160 cm; BMI 21.48; NRS diam
0/10; NRS bergerak 0/10
Susunan saraf pusat : Somnolen, GCS E3V2M5
Respirasi : RR 16 x/mnt; SpO2 98% on O2 room air; Vesikuler
+/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Kardiovaskular : TD 169/98 mmHg; Nadi 90 kali per menit;
Bunyi jantung 1 dan 2 tunggal, reguler, murmur tidak ada.
Abdomen : supel, cembung, distensi (-), nyeri tekan (-) seluruh
lapang abdomen, BU (+) kesan berkurang, metallic sound (-)
Urogenital : Buang air kecil spontan, UO tidak dinilai
Muskuloskeletal : Fleksi defleksi leher baik, Mallampati sde, gigi
goyang (+), gigi palsu (-), gigi goyang -, akral hangat, CRT <2
detik, hemiparesis kiri
Pemeriksaan Fisik Pre ICU

• Darah Lengkap (30/01/2024) : WBC 20.43 x 10^3/µL (4.1 - 11.0); HGB 15.30
g/dL (12.0 - 16.0); HCT 45.00 % (36.0 - 46.0); PLT 341.00 x 10^3/µL (140 -
440); MCV 81.20 fL (80.0 - 100.0); MCH 27.60 pg (26.0 - 34.0); MCHC 34.00
g/dL (31 - 36).
• Faal Hemostasis (30/01/2024) : PPT 10.7 detik (10 - 12.7); APTT 25.2 detik (23
- 34.7); INR 0.93 (0.9 - 1.1).
• Analisis Gas Darah (AGD) + Elektrolit (30/01/2024) : pH 7.41 (7.35 - 7.45);
pCO2 40.0 mmHg (35.00 - 45.00); pO2 206.00 mmHg (80.00 - 100.00); BEecf
0.8 mmol/L (-2 - 2); HCO3- 25.40 mmol/L (22.00 - 26.00); SO2c 100.0 % (95 %
- 100 %); TCO2 26.60 mmol/L (24.00 - 30.00); Natrium (Na) 135 mmol/L (136 -
145); Kalium (K) 3.58 mmol/L (3.50 - 5.10).
• Kimia Klinik (30/01/2024) : SGOT 73.00 U/L (< 34); SGPT 13.00 U/L (< 55);
BUN 42.6 mg/dL (9.8 - 20.1); Kreatinin 0.83 mg/dL (0.57 - 1.11); e-LFG 78.28
(>= 90); Na 135 mmol/L (136 - 145); K 3.58 mmol/L (3.50 - 5.10); Cl 97.5
mmol/L (94 - 110); GDS 100 mg/dL (70 - 140).
• Thorax AP (30/01/2024) : Aortosklerosis (CTR 53%). Pulmo tak tampak
kelainan
Pemeriksaan Penunjang Pre ICU

Pemeriksaan Penunjang ICU
Lab 31/01 01/02
HGB (g/dl) 13.70
HCT (%) 40.80
WBC 16.19
PLT 154.00
PPT
APTT
INR
Albumin
BUN 30.9
SC 0.73
HBA1C
PC
PH 7.35 7.46
PCO2 53.0 46
PO2 202.00 172
HCO3 29.30 32.7
BE 3.7 8.9
SO2 100 100
TCO2 30.90 34.1
Na 143 137
K 4.01 3.3
Cl 106.4

1. SSP: SICH paratemporal S dengan
midline shift, tanda peningkatan TIK
(penurunan kesadaran)
2. KV: HT Grade II tidak terkontrol
dengan klinis TD 169/98 mmHg, HR
90 x/m
3. UG: Decreased Renal Reserve (65
ml/mnt)
4. Transamintis dengan SGOT 73
Permasalahan Pre Operasi
Durante operasi
- Jenis anestesi : GA-OTT
- Durasi anestesi: 4 jam
- Durasi operasi: 3 jam 10 menit
Fluktuasi hemodinamik:
TD : 96 - 154 / 62 - 86 mmhg
HR : 83 - 124 kali/menit
RR : 18 kali/menit
Spo2: 99 - 100 %
Cairan masuk
Kristaloid : RL 1100 ml,
Koloid : -
Komponen darah : -
Cairan keluar
Urine : 100 ml
Perdarahan : 300 ml

Follow Up
Evaluasi Hari ke -1 (31/01/2024)
S :
Pasien DPO
O :
Status Present
Keadaan umum
TD : 188/99 mmhg (Nicardipine dosis titrasi)
HR : 82 kali/menit
RR : 16 x/menit
SpO2 : 99% on (PC Bipap. FiO2 40%, Pinsp 16.0, Ti
1.20, Psupp 12, PEEP 5.0, RR 16.0, Slope 0.20)
Susunan saraf pusat: DPO
Kardiovaskular: bunyi jantung 1 dan 2 tunggal, reguler,
murmur (+), gallop tidak ada.
Respirasi: vesikular pada kedua lapang paru, rhonki dan
wheezing tidak ada
Abdomen: Supel, Bising usus positif normal, distensi tidak
ada
Urogenital: Buang air kecil via DK 0.8 ml/kgbb/jam
Muskuloskeletal: Akral hangat, fleksi defleksi leher baik,
mallampati II, gigi geligi tidak utuh, gigi palsu (-), gigi
goyang tidak ada
P :
Close monitoring
Cek DL, AGD, Na, K, Cl, BUN, SC
I :
F : Peptibren 6 x 100 cc, RF 500 ml / 24 jam
A : Fentanyl 300 mcg dalam 50 ml NaCl 0.9%,
kecepatan 2.1 ml/jam; Parasetamol 1000 mg tiap
8 jam IV
S : Midazolam dosis titrasi target RASS -2
T : -
H : Head up 30-45�
U : Omeprazole 40 mg tiap 12 jam IV
G : -
Terapi lain :
- seftriaxon 2 g tiap 24 jam IV (H2/5)
- As. Traneksamat 1000 mg tiap 8 jam IV
- Fenitoin 100 mg tiap 8 jam IV
- Manitol 100 cc tiap 6 jam IV

Follow Up
S:
Kontak inadekuat
O:
Status Present
TD : 130/89 mmhg
HR : 72 kali/menit
RR : 18 x/menit
SpO2 : 99% on (SP-CPAP, PS 8, PEEP 5, FIO 40%, TV
350-380 mL)
Susunan saraf pusat: GCS E2VxM4
wheezing tidak ada
ada
goyang tidak ada
CM 3137 ml
CK 1250 ml
IWL 24 jam 550 ml
BC 24 jam (+ 1337 ml)
P:
Closed monitoring
Cek AGDE
SAT SBT weaning ventilator
I:
A : Fentanyl 300 mcg dalam 50 ml NaCl 0.9%,
kecepatan 2.1 ml/jam; Parasetamol 1000 mg tiap
8 jam IV
S :
T : -
H : Head up 30-45
G : -
Terapi lain :
- Seftriaxone 2 gram tiap 24 jam IV (H3/5)

Follow Up
S:
Kontak inadekuat
O:
Status Present
Keadaan umum
TD : 130/89 mmhg
HR : 72 kali/menit
RR : 18 x/menit
SpO2 : 99% on ventilator (SPN-CPAP Fio2:40% ; PEEP:5 )
Susunan saraf pusat: E2VxM5
wheezing tidak ada
ada
goyang tidak ada
CM 3930 ml
CK 3355 ml
IWL 24 jam 550 ml
BC 24 jam (+ 362 ml)
P:
Closed monitoring
Cek AGDE
SAT SBT weaning ventilator
I:
A : Fentanyl 300 mcg dalam 50 ml NaCl 0.9%, kecepatan 2.1
ml/jam; Parasetamol 1000 mg tiap 8 jam IV
S :
T : -
H : Head up 30-45
G : -
Terapi lain :
- Seftriaxone 2 gram tiap 24 jam IV (H3/5)

• Identitas : I Gede Suantara / L / 33 th (09/05/1990) /
23072775 / BPJS
• Alamat : Br Babakan Kawan Gulingan
• MRS : 13-12-2023 pukul 02:11 WITA
• MRS Intensif : Hari Ke - 2 (31/01/2024) Pk 19.30 WITA
• DPJP Intensivist : Dr. Pontisomaya Parami, Sp.An-TI, MARS, FCC
• DPJP Bedah : Dr. dr. Nyoman Golden, SpBS (K)
• Diagnosis : Post Debridement + Tumor Removal ec Wound
Dehiscence ec Craniectomy Tumor Biopsi ec Tumor Intra axial ec GBM
WHO St IV H-1 + HHD ec HT st 1 + AR Moderate
BED 4

• Pasien datang sadar diantar keluarga dengan keluhan bicara tidak nyambung sejak 1 minggu
SMRS (07/12/2023). Keluhan awalnya sudah dirasakan sejak 3 bulan terakhir, kadang
membaik dengan sendirinya namun semakin lama semakin berat hingga pasien sulit untuk
berkomunikasi dan mengenali anggota keluarga. Keluhan juga disertai nyeri kepala yang
semakin memberat sejak 6 bulan terakhir. Saat ini keluhan nyeri kepala, mual dan muntah
disangkal. Riwayat kejang (-), pandangan kabur (+), kelemahan tubuh sisi kanan (+), rasa tebal
separuh tubuh kanan (+). Riwayat trauma (-).
• Riwayat alergi obat dan makanan disangkal.
• Riwayat operasi disangkal
• Riwayat hipertensi dikatakan sejak 3 tahun yang lalu, pertama kali diketahui saat sedang
vaksin COVID, pasien tidak mengkonsumsi obat antihipertensi sampai saat ini
• Riwayat penyakit Asma, DM, jantung dan sistemik lainnya disangkal.
• Pasien sebelum sakit merupakan seorang wiraswasta yang masih dapat berakitifitas sedang
berat tanpa keluhan sesak dan nyeri dada
Anamnesis Pre-ICU

BB 80 kg; TB 170 cm; BMI 27.6 kg/m2 ; Suhu axilla 36.2oC; NRS diam 1/10 NRS
Bergerak 2/10
Susunan saraf pusat : GCS E4V5M6 Pupil bulat isokor 3 mm/3 mm, RP +/+, Paresis N
VII Dekstra supranuclear
Respirasi : RR 16 kali/menit, vesikular pada kedua lapang paru, rhonki dan wheezing
tidak ada, SpO2 98 % room air
Kardiovaskular : TD 160/80 mmHg ; HR 93 kali/menit, bunyi jantung 1 dan 2 tunggal,
regular, murmur (+) sistolik pada ICS II dan gallop tidak ada.
Abdomen : tidak distensi, bising usus normal
Urogenital : BAK normal
Muskuloskeletal : akral hangat (+), edema ekstremitas (-), mallampati III, gigi geligi
utuh, gigi palsu (-), gigi goyang (-).
Motorik : Tenaga 55555/33333//55555/33333, Tonus N/N//N/N, Trofik N/N//N/N, R.
Fisiologis +2/+3//+2/+3, R. Patologis -/-//+/-
Sensorik : Hemihipesthesia D

• Darah Lengkap (13/12/2023) : WBC 14.72 x 103/µL (4.1 - 11.0); HGB 13.50 g/dL (13.5 -
17.5); HCT 40.60 % (41.0 - 53.0); PLT 253.00 x 103/µL (150 - 440); MCV 87.30 fL (80.0
- 150.0); MCH 29.00 pg (26.0 - 34.0); MCHC 33.30 g/dL (31 - 36).
• Faal Hemostasis (13/12/2023) : PPT 13.7 detik (10.8 - 14.4); APTT 23.0 detik (24 - 36);
INR 0.96 0 (0.9 - 1.1).
• Kimia Klinik (13/12/2023) : SGOT 20.00 U/L (5.00 - 34.00); SGPT 48.00 U/L (< 55);
BUN 10.1 mg/dL (8.9 - 20.6); Kreatinin 0.72 mg/dL (0.72 - 1.25); e-LFG 122.57 0 (>=
90); K 4.06 mmol/L (3.50 - 5.10); Na 141 mmol/L (136 - 145); Cl 103.8 mmol/L (94 -
110); GDS 107 mg/dL (70 – 140).
• Analisis Gas Darah (AGD) (23/12/2023) on room air RR 16x/m : pH 7.36 (7.35 - 7.45);
pCO2 30.0 mmHg (35.00 - 45.00); pO2 88.00 mmHg (80.00 - 100.00); BEecf -8.5
mmol/L (-4);HCO3- 16.90 mmol/L (22.00 - 26.00); SO2c 96.0 % (95 % - 100 %); TCO2
17.80 mmol/L (24.00 - 30.00).
• Kimia Klinik (22/12/2023) : K 3.79 mmol/L (3.50 - 5.10); Na 137 mmol/L (136 - 145); Cl
106.8 mmol/L (94 - 110).
• EKG (23/12/23) : Sinus rhythm, rate 83 bpm reguler, normoaxis, LVH, no ST-T changes
• Echo (23/12/23) : Dimensi ruang jantung LV dilatasi, LV mixed hyperthrophy, Fungsi
sistolik LV normal, EF BP 58.4%, Fungsi diastolik LV menurun grade I, Kontraktilitas RV
normal, TAPSE 20mm, Global normokinetik, Katup: AR moderate, eRAP 8 mmHg,
visible intimal flap from PSAX view suspect aortic dissection, suggestion: CT Angio aorta
cito

• Foto Thorax AP (13/12/2023) : Cor (CTR 70%) Cardiomegaly, Pulmo tak tampak kelainan
• MRI Kepala (19/12/2023) : Massa solid heterogen intraaxial supratentorial dengan komponen
kistik dan hemorrhage didalamnya, pada lobus temporal kiri, terukur +/- 11.1 x 10.9 x 8.5 cm
disertai perifocal edema disekitarnya, yang mendesak dan menyempitkan ventrikel lateralis kiri
dan ventrikel III, mendesak midbrain ke sisi kanan, effacement terhadap crural cistern sisi kiri,
mendesak MCA ke anterior dan menyebabkan subfalcine harniation ke sisi kanan sejauh +/-
1.6 cm, mengesankan malignant primary brain tumor, susp. glioblastoma multiforme, Edema
cerebri, Small vessel ischemic changes pada deep white matter centrum semiovale, corona
radiata, dan periventrikel lateralis kanan (Fazekas I), Mastoiditis kanan, Sinusitis sphenoidalis
bilateral, Deviasi septum nasi ke kiri, Hipertrofi concha nasi inferior kiri
• CT Angiography (24/12/2023) : Saat ini tak tampak gambaran diseksi aorta maupun
aneurysma, Cardiomegaly, Obs. multiple nodul pada thyroid kiri , Multiple lymph node pada
upper-lower paratrachea kanan, aortocava dan inguinal kanan kiri

Lab 31/01 01/02
HGB (g/dl) 9.30
HCT (%) 28.50
WBC 19.86
PLT 240.00
PPT
APTT
INR
Albumin
BUN 11.3
SC 0.52
HBA1C
PC
PH 7.43 7.45
PCO2 34.0 37
PO2 148.00 142
HCO3 22.60 25.7
BE -1.7 1.7
SO2 99.0 99
TCO2 23.60 26.8
Na 141 135
K 4.44 3.9
Cl 105.3
CMB
Troponin I
D-Dimer
Ca 8.0
Mg 2.29

• SSP: Tumor Intraaksial R. Temporal S ec Susp HGG dengan klinis saat ini GCS E4V5M6
dengan klinis peningkatan TIK (hemiparesis dekstra, nyeri kepala). MRI Kepala : Massa solid
heterogen intraaxial supratentorial dengan komponen kistik dan hemorrhage didalamnya, pada
lobus temporal kiri dengan ukuran +/- 11.1 x 10.9 x 8.5 cm, disertai perifocal edema
disekitarnya, yang mendesak dan menyempitkan ventrikel lateralis kiri dan ventrikel III,
mendesak midbrain ke sisi kanan, effacement terhadap crural cistern sisi kiri, mendesak MCA
ke anterior dan menyebabkan subfalcine harniation ke sisi kanan sejauh +/- 1.6 cm,
mengesankan malignant primary brain tumor, susp. glioblastoma multiforme; Edema cerebri;
Small vessel ischemic changes pada deep white matter centrum semiovale, corona radiata, dan
periventrikel lateralis kanan (Fazekas I); Mastoiditis kanan; Sinusitis sphenoidalis bilateral;
Deviasi septum nasi ke kiri; Hipertrofi concha nasi inferior kiri
• KV : HHD ec HT St I + Moderate AR dengan klinis TD 160/80 mmHg ; HR 93 kali/menit,
bunyi jantung 1 dan 2 tunggal, regular, murmur (+), gallop tidak ada. EKG : NSR, HR
83x/mnt, ST-T Change (-). Thorax AP Cor (CTR 70%) Cardiomegaly. echocardiography :
Dimensi ruang jantung LV dilatasi; LV mixed hyperthrophy; Fungsi sistolik LV normal, EF
BP 58.4%, Fungsi diastolik LV menurun grade I, Kontraktilitas RV normal, TAPSE 20mm,
Global normokinetik, Katup: AR moderate, eRAP 8 mmHg, visible intimal flap from PSAX
view suspect aortic dissection. CT Angiography Thoracoabdominal : Saat ini tak tampak
gambaran diseksi aorta maupun aneurysma, Cardiomegaly, Obs. multiple nodul pada thyroid
kiri. Multiple lymph node pada upper-lower paratrachea kanan, aortocava dan inguinal kanan
kiri. METS 6

• Jenis Anestesi : GA-OTT + Scalp Block
• Durasi Anestesi : 10 jam
• Durasi Operasi : 9 Jam 15 menit
• Fluktuasi Hemodinamik:
• TD : 96 - 134 / 38 ? 57 mmHg
• HR : 65- 77 kali/menit
• RR : 16 kali/menit
• SpO2 : 98 - 100 %
• Cairan masuk :
• Kristaloid : RF 5500 mL
• Koloid : GF 1000 mL
• Komponen darah : PRC 927 mL
• Cairan keluar :
• Perdarahan : 3500 mL
• Urin : 3500 mL
Durante Operasi

Follow Up
S :
Pasien DPO
O :
Status Present
Keadaan umum : DPO
TD : 109/42 mmHg
HR : 65 kali/menit
RR : 16 x/ menit on Ventilator PC BIPAP, Pinsp 20, RR 16
kali/menit, FiO2 40%, PEEP 5
SpO2 : 99 %
SSP : DPO, RP +/+, Bulat Isokor 2mm/2mm
KV : S1S2 tunggal reguler, murmur -. gallop -
Respirasi : suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Abdomen : supel (+), BU (+)
UG : BAK via DK, UO: 2.5 ml/kgBB/jam
MS : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)
P :
Closed Monitoring
Cek DL, BUN, SC, Na, K, Cl, Ca, Mg, AGD
Thorax Cito bed
I :
F : IVFD RL 2000 ml tiap 24 jam; Peptibrain 6 x 200 ml via
NGT
A : Fentanyl 400 mcg tiap 24 jam IV; Paracetamol 1000 mg tiap
8 jam IV
S : Dexmedetomidine titrasi target RASS -3
T : -
H : Head up 30 derajat
G : -
Terapi lain :
H1/ Cefriaxone 2gr tiap 24 jam IV
Asam traneksamat 1000 mg tiap 8 jam IV
Amlodipine 5 mg tiap 24 jam PO
Phenytoin 100 mg tiap 8 jam IV
Oral hygiene dengan chlorhexidine tiap 12 jam
Oral hygiene dengan aquabidest tiap 2 jam
Suction berkala

Follow Up
Evaluasi hari ke-2 (01/02/2024)
S:
Pasien sadar baik, tidak nyeri, tidak mual dan tidak muntah.
Pasien sudah diextubasi tgl 01/02/2024 pk 06.00 WITA
O:
Status Present
TD : 130/89 mmhg
HR : 72 kali/menit
RR : 18 x/menit
SpO2 : 99% on room air
SSP : GCS E4V5M6, RP +/+, Bulat Isokor 2mm/2mm,
parese N VII dextra
Respirasi : suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
UG : BAK via DK, UO: 1.0 ml/kgBB/jam
MS : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), hemiparese
dextra 1111/5555
Balanse Cairan 11 jam
CM 810 ml
CK 800 ml
IWL 11 jam 343 ml
BC 11 jam (-333 ml)
P:
Closed monitoring
cek AGDE post extubasi
saran BPD IW sore
I:
F : IVFD RL 1000 ml tiap 24 jam; Peptibrain 6 x 200 ml via
NGT
A : Fentanyl 400 mcg tiap 24 jam IV; Paracetamol 1000 mg tiap
8 jam IV
S :
T : -
H : Head up 30 derajat
G : -
Terapi lain :
Asam traneksamat 1000 mg tiap 8 jam IV
Amlodipine 5 mg tiap 24 jam PO
Phenytoin 100 mg tiap 8 jam IV

• Identitas : Nurul Isnaini Safitri / P / 35 th (21-10-1996) / 24-
05-1988 / BPJS
• Alamat : Sukoharjo, Jawa Tengah
• MRS : 29-01-2024 Pkl 01:10 WITA
• DPJP Intensivist : dr. Putu Andrika, Sp.PD (K) KIC
• DPJP Interna : dr. Putu Andrika, Sp.PD (K) KIC
• Diagnosis : SNH ec susp. kardioemboli dd thromboemboli
(22/01/2024) + ADHF Prof B + Pneumonia + Efusi pleura
BED 5

• Pasien wanita, usia 35 tahun, suku Jawa, dirujuk dari ICU RSU Balimed ke ICU RSUP Prof Ngoerah dengan
penurunan kesadaran, terintubasi on ventilator untuk mendapatkan penanganan lanjutan.
• Menurut keluarga, pasien awalnya tgl 22/1/24 subuh jam 1 pagi bangun tidur ke toilet untuk BAK, namun tiba-
tiba tersungkur dan bersandar di dinding toilet. Saat itu dikatakan pasien tidak sadar (seperti pingsan), dengan sisi
tubuh sebelah kanan tampak lebih tidak aktif dari tangan kiri. Pasien kemudian baru dibawa oleh keluarga ke IGD
RS Balimed pada jam 4 subuh. Saat di IGD, pasien masih tidak sadar dan sempat berhenti nafas sehingga
dilakukan intubasi dan dirawat di ICU selama 6 hari. Saat tiba di IGD dilakukan CT Scan kepala, dikatakan ada
stroke penyumbatan.
• 3 minggu sebelum sakit yang ini sekitar 31 desember 2023, pasien mengeluhkan sesak nafas disertai jantung
berdebar. Pasien dibawa oleh suami ke Praktek dr.Jantung. Oleh dr.Jantung dikatakan pasien mengalami
pembengkakan jantung dan diberikan obat. Pasien mengkonsumsi obat yang diberikan namun karena keluhan
sesak dan jantung berdebar membaik, tgl 20/1/24 pasien berhenti minum obat. Sejak sakit (akhir desember) pasien
hanya di kamar saja, tidur dan duduk di tempat tidur. Aktivitas terbatas. Makan minum dibantu suami.
• Saat tiba di ICU RSUP Prof Ngoerah pasien gelisah, pasien pandangan tidak focus dan mencoba melepas selang
napas nya. Pasien kemudian di berikan obat bius oleh TS anes tesi. Saat diperiksa pasien tidak sadar, masih dalam
pengaruh obat.
• Keluhan lain seperti kesan nyeri kepala (-), muntah menyemprot (-)
• RPD :
• Riwayat hipertensi sejak tahun 2021 (baru diketahui pasien saat akan vaksin covid), riwayat sakit jantung, stroke,
diabetes sebelumnya disangkal
• Rsos:
• Pasien seorang ibu rumah tangga, menikah, punya suami namun tidak punya anak.
Anamnesis Pre-ICU

Status present
Keadaan umum : DPO
TD : 113/73 mmhg
HR 95 kali/menit
SpO2 99-100% on Vent mode PC BIPAP Pins 20 PEEP 7 RR 16 FiO2 50%
RR: 16 x/m
Susunan saraf pusat: on DPO
Kardiovaskular: bunyi jantung 1 dan 2 tunggal, reguler, murmur, gallop tidak ada.
Respirasi: vesikular kedua lapang paru, rhonki +/- , wheezing tidak ada
Abdomen: Supel, Bising usus positif normal, distensi tidak ada, nyeri tekan tidak ada
Urogenital: Buang air kecil via DC
Muskuloskeletal: Akral hangat, fleksi defleksi leher baik, gigi geligi utuh

• Lab 22/1/24 RS Balimed
• WBC 9,25/NE# 7,45H/LY# 1,04/HGB 10,9 L/HCT 33,8 L/PLT 445
• AGD pH 7,23 L/pCO2 40/pO2 75 L/HCO3 17 L/BEecf -10,8 L
• Na 143/K 4,04/Cl 104/Ca total 10,36 H/Ca2+ 4,65 L
• Scr 1,29 H/eLFG 54/BUN 27,9 H
• AGD pH 7,30 L/pCO2 42,50/pO2 201 H/HCO3 26,50 L/BEecf -6 L
• Na 147 H/K 5,06/Cl 107/Ca total 10,21 H/Ca2+ 0,70 L
• UL : warna kuning/pH 5.5/Lekosit esterase -/Nitrit -/Protein 2+/keton -/Leukosit
sedimen 0-3/eritrosit sedimen 1-3/bakteri +1
• AGD : pH 7,52 H/pCO2 45,70 H/pO2 153 H/HCO3 36,40 H/BEecf 13,8 H
• Na 143/K 3,14 L/Cl 99/Ca total 10,21 H/Ca2+ 4,49 L

• CT Scan kepala tanpa kontras RS Balimed 22/1/24
• Kesan : Acute Thrombo-embolic cerebral infarction di putamen kiri, lobus frontal,
parietal dan superior temporal kiri, curiga oklusi di M1 kiri Empty cella tursica,
curiga intracranial hypertension
• Foto Thoraks AP RS Balimed 22/1/24 Kesan : Observasi kardiomegali (CTR tidak
dapat dievaluasi dengan baik) Pneumonia dengan efusi pleura kiri Belum bisa
disingkirkan adanya emboli paru
• Foto Thoraks AP 24/1/24 Kesan :Penumoniae disertai bronchiectasis dan efusi pleura
kiri setinggi ICS 2 kiri depan, kemungkinan adanya proses malignansi paru kiri
belum dapat disingkirkanTip ETT setinggi CVTh 3-4 Jantung sulit dievaluasi Sinus
Costophrenicus dan diafragma kanan dalam batas normal Kultur Sputum RS Balimed
Tidak ada perkembangan organisme dalam biakan

Lab 29/01 30/01 31/01 01/02
HGB (g/dl) 11.6
HCT (%) 38
WBC 11.37
PLT 190
PPT 12.3
APTT
INR 1.09
Albumin 2.6
BUN 18.2 20.1
SC 0.69 0.62
HBA1C
PC
PH 7.48 7.48 7.44 7.49
PCO2 55 48 55.0 51
PO2 83 142 98.0 139
HCO3 41 35.7 37.40 38.9
BE 17.5 12.2 13.2 15.6
SO2 97 99 98.0 99
TCO2 42.7 37.2 39.10 40.5
Na 146 135 133 134
K 3.39 3.3 3.20 3.3
Cl 100.5
CMB
Troponin I
D-Dimer
Ca 7.8
Mg 1.96
LDH
SGOT 211
SGPT
Bilirubin Total 1.6
Bilirubin Direk 0.92
Bilirubin Indirek 0.68
Procalcitonin
Cholesterol Total 140
LDL Cholesterol 99
HDL Cholesterol 17
Trigliserida 223
Uric Acid 5.7
GD 102

• Urine Lengkap (UL) (29/01/2024) : Berat Jenis 1035 (1.003 - 1.035); Kekeruhan Jernih; pH
6.00 (4.5 - 8); Leukosit Negatif; Nitrit Negatif; Protein (2+); Glukosa Negatif; Leukosit
Sedimen 6 /LPB (< 7); Eritrosit Sedimen 32 /LPB (< 5); Sel Epitel Sedimen 3 Silinder 0.56
/µL (? 2.4); Bakteri 77.30 /µL (< 130.7); Keton Negatif; Darah (3+); Urobilinogen 2.0;
Bilirubin (1+) 0.5; Warna Kuning.
• CitoBed (29/01/2024): Cardiomegaly - Pneumonia (mohon korelasi klinis)- Terpasang ETT
dengan tip distal yang terproyeksi setinggi CV Th3 ( CTR 65%)
• Kultur Urin (29/01/2024) : No growth
Pemeriksaan Penunjang di ICU

Follow Up
Evaluasi H-1 (29/01/2024)
S :
Pasien DPO
O :
Status Present :
Keadaan Umum : DPO
TD : 113/73 mmhg
HR 95 kali/menit
SpO2 99-100% on Vent mode PC BIPAP Pins 20 PEEP 7
RR 16 FiO2 50%
RR: 16 x/m
murmur, gallop tidak ada.
Respirasi: vesikular kedua lapang paru, rhonki +/- ,
wheezing tidak ada
ada, nyeri tekan tidak ada
gigi geligi utuh
Balans Cairan 8 jam
CM : 1070 ml
CK : 400 ml
IWL : 250 ml
Balanse cairan : +320 ml
P :
Close monitoring
Cek AGD/ pagi, DL, BUN , SC, SGOT, SGPT, Na, K, Cl, PT,
APTT, Ca, Mg
Kultur darah, kultur urin, kultur sputum
Ro thorax
Konsul TS Cardio
I :
F : IVFD RL 1000 ml tiap 24 jam; Diit entramix 6 x 300 ml
A : Fentanyl 300 mcg dalam 50 ml Nacl 0.9% kec 2.1 ml/jam
S : Midazolam dosis titrasi
T : -
H : Head up 30-45
U : -
G : -
Terapi lain :
- H1/ Gentamicin 320 mg tiap 24 jam IV
-Aspilet 80 mg tiap 24 jam PO
-Sitikolin 500 mg tiap 12 jam IV
-Atorvastatin 40mg tiap 24 jam IO/NGT

Follow Up
S:
On DPO
O:
Status present
Keadaan umum
TD : 119/70 mmhg
HR 86 kali/menit
SpO2 99-100% on Vent mode PS 14 PEEP 7 FIO2 40%
RR: 16 x/m
Respirasi: vesikular kedua lapang paru, rhonki +/- ,
wheezing tidak ada
gigi geligi utuh
Balans cairan
CM 410 ml
CK 100 ml
IWL 4 jam 141 ml
BC 4 jam +169 ml
P:
Close Monitoring
SAT, SBT
I:
F : IVFD RL 1000 ml tiap 24 jam; Diit entramix 6 x 300 ml
A : Fentanyl 300 mcg dalam 50 ml Nacl 0.9% kec 2.1 ml/jam
T : -
H : Head up 30-45
U :
G : -
Terapi lain :
- H2 Gentamicin 320 mg tiap 24 jam
- Aspilet 80 mg tiap 24 jam PO
- Sitikolin 500mg tiap 12 jam IV
- Atorvastatin 40mg tiap 24 jam IO/NGT
- Parasetamol 1000 mg tiap 8 jam k/p jika pasien demam

Follow Up
S:
Kontak inadekuat
O:
Status present
Keadaan umum
TD : 108/62 mmhg
HR 85 kali/menit
SpO2 99-100% on Vent mode Spontan CPAP,
PS 14 PEEP 5 FIO2 40%
RR: 16 x/m
Susunan saraf pusat: GCS E3VxM5, pupil
isokor 3 mm/3mm, RCL +/+
Kardiovaskular: bunyi jantung 1 dan 2 tunggal,
reguler, murmur, gallop tidak ada.
Respirasi: vesikular kedua lapang paru, rhonki
+/- minimal , wheezing tidak ada
Abdomen: Supel, Bising usus positif normal,
distensi tidak ada, nyeri tekan tidak ada
Muskuloskeletal: Akral hangat, fleksi defleksi
leher baik, gigi geligi utuh
P:
closed Monitoring
AGDe/pagi
I:
F : IVFD RL 500 ml tiap 24 jam; Diit entramix 6 x
300 ml
A : Fentanyl 300 mcg dalam 50 ml Nacl 0.9% kec
2.1 ml/jam
T : -
H : Head up 30-45
U :
G : -
Terapi lain :
- Gentamicin 320 mg tiap 24 jam (H3/5)
- Captopril 6.25 mg tiap 8 jam PO
- Spironolacton 12,5 mg tiap 24 jam PO

Follow Up
S:
Kontak inadekuat. Pasien dilakukan tracheostomy bedside
oleh TS THT pk. 11.30 WITA
O:
Status present
TD : 115/77 mmhg on NE dosis titrasi
HR 88 kali/menit
SpO2 99-100% via tracheostoma on Vent mode SPN-CPAP
Ps 10 PEEP 5 FiO2 40%
RR: 30-32 x/menit
Susunan saraf pusat: GCS E2VtM4
Respirasi: vesikular kedua lapang paru, rhonki +/- minimal
, wheezing tidak ada
Urogenital: Buang air kecil via DK, UO : 1 ml/Kg/jam
gigi geligi utuh
Balans Cairan :
CM 3429 ml
CK 2050 ml
IWL 1062 ml
BC 24 jam +317 ml
BC Kumulatif +2848 ml
P:
close monitoring
tracheos sesuai TS THT
weaning ventilator
I:
F : IVFD RL 500 ml tiap 24 jam; Diit entramix 6 x
300 ml
A : Fentanyl 150 mcg dalam 50 ml Nacl 0.9% kec
2.1 ml/jam
S : -
T : -
H : Head up 30-45
U :
G : -
Terapi lain :
- H4/ Gentamicin 320 mg tiap 24 jam
- Captopril 6.25 mg tiap 8 jam PO tunda
- Bisoprolol 1.25 mg tiap 24 jam PO

Follow Up
S:
pasien kontak inadekuat, demam masih naik turun,
pasien lepas ventilator pk 07.00 WITA, setelah
evaluasi 4 jam didapatkan frekuensi nafas cepat
tanpa tanda gagal nafas, dilakukan pemasangan
HFNC
O: Status present
Keadaan umum
TD : 108/68 mmhg on NE dosis titrasi
HR : 90 kali/menit
SpO2 : 99-100% on HFNC flow 40 l/menit,
FIO2 40%
RR : 28-38 x/m
Susunan saraf pusat: GCS E3VxM5
Kardiovaskular: bunyi jantung 1 dan 2 tunggal,
reguler, murmur, gallop tidak ada.
Respirasi: vesikular kedua lapang paru, rhonki +/-
minimal , wheezing tidak ada
Abdomen: Supel, Bising usus positif normal,
distensi tidak ada, nyeri tekan tidak ada
Muskuloskeletal: Akral hangat, fleksi defleksi leher
baik, gigi geligi utuh
P:
Close Monitoring
AGDe
Target balans -500 mL S/D -750 mL
I:
F : IVFD RL 250 ml tiap 24 jam; Diit entramix 6 x 300
ml
A : Fentanyl 300 mcg dalam 50 ml Nacl 0.9% kec 2.1
ml/jam
S : -
T : -
H : Head up 30-45
U :
G : -
Terapi lain :
- H5/5 Gentamicin 320 mg tiap 24 jam
- Captopril 6.25 mg tiap 8 jam PO (tunda)
- Bisoprolol 1.25 mg tiap 24 jam PO
- Parasetamol 1000 mg tiap 8 jam k/p jika pasien
demam

• Identitas : Ni Nyoman Sibuh / P / 68 th (31-12-1955) /
24004850 / BPJS
• Alamat : Br Benawah Kangin, Bali
• MRS : 27-01-2024 Pukul 10:14 WITA
• DPJP Bedah Saraf : Prof. Dr. dr. Sri Maliawan, Sp.BS (K)
• DPJP Obgin : dr. I Gde Sastra Winata, M.Biomed, Sp.OG(K)
• Diagnosis : Post Laminoplasty Fusi C3-6 (01/02/24) ec
Tetraplegia ec Fr. Proc. Spinosus C7, Th1 AO Spine A0 (Clay
Shoeveler Fr) + Pathological Fr. Th3-4 + Spondylosis Cervicalis +
Canal Stenosis C3-7, Th4-5 + HNP C3-4, C5-6, C6-7 + Contusio Cord
C3-4, C5-7, Th1-4 + Tumor Extradural Th2-5 ec Susp Metastasis +
Prolaps uteri Gr. IV + Rektokel Gr. IV + Sistokel Gr. IV + AKI DD/
CKD + ISK Non komplikata + Hematuria
BED 6

• Pasien rujukan RS Sanjiwani datang dalam keadaan sadar dengan keluhan
kelumpuhan pada keempat ekstremitas setelah tertimpa buah nangka 12 jam SMRS.
Keluhan disertai dengan rasa tebal pada keempat ekstremitas dan pasien tidak dapat
merasakan BAB dan BAK. Riwayat tidak sadar (+) 5 menit, muntah (-), kejang (-).
• MOI:
• Pasien sedang membersihkan sampah, kemudian leher belakang pasien tertimpa
buah nangka yang jatuh dari pohon nangka dengan ketinggian kurang lebih 5
meter.
• RPD
• Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
• Riwayat prolaps uteri sejak 5 tahun yll, tidak pernah diperiksakan sebelumnya
• Riwayat HT, DM, asma, dan penyakit sistemik lainnya disangkal
• Riwayat merokok dan alcohol disangkal
• Pasien sebelumnya tidak bekerja tetapi masih dapat beraktivitas sedang berat tanpa
keluhan nyeri dada dan sesak
Anamnesis Pre-ICU

• Terapi TS Bedah Saraf
• Pro/ Laminoplasty Fusi C3-7 + Laminektomi Dekompresi Th2-5 + Biopsi Tumor +
Stabilisasi Fusi Th1-6 + Exoskeleton dengan Bonecement (Selasa 6/2/24)
• Workup Diagnostic mencari sumber primer: USG Mammae, USG Urologi (menunggu
jadwal)
• KIE wheel chair, ad malam
• Flat Bed
• O2 on NC 4 lpm
• Pertahankan soft collar
• IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
• Omeprazole 20 mg/ 12 jam PO
• Parasetamol 500 mg/ 6 jam PO
• Pregabalin 75 mg/ 12 jam PO
• Lovenox 0.4 mg / 24 jam SC (H5)
• Lactulosa syr 3 x C1
• Stocking Anti DVT
• KIE kasur angin
• T/H UL, CEA, Ca-125
Anamnesis Pre-ICU

• Berat 50 kg, Tinggi 150 cm, BMI 20.8 kg/m2, Suhu axilla 36.5oC, NRS
diam 0/10 NRS bergerak 0/10; APFEL 3/4
• Susunan saraf pusat : Kes. Compos mentis, GCS E4V5M6 pupil isokor
3mm/3mm; RC +/
• Respirasi : Frekuensi nafas 18 kali/menit, suara nafas vesikular pada kedua
lapang paru, rhonki (-/-) dan wheezing tidak ada, saturasi oksigen perifer
99% room air
• Kardiovaskular : Tekanan darah 140/80 mmHg; Heart rate 54 kali/menit,
bunyi jantung 1 dan 2 tunggal, reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada
• Abdomen : soepel, BU (+) jejas (-)
• Urogenital : Buang air kecil Spontan
• Muskuloskeletal : Fleksi defleksi leher sde, terpasang cervical collar (+),
Mallampati sde, gigi palsu sde, akral hangat, CRT < 2 detik

• Muskuloskeletal : status neurologis
• Motorik
• Key muscle
• Elbow Flexor : 3/3
• Wrist Extensor : 0/0
• Elbow Extensor : 0/0
• Finger Flexor : 0/0
• Finger Abbductor : 0/0
• Hip Flexor : 0/0
• Knee Extensor : 0/0
• Ankle dorsoflexor : 0/0
• Long toe extensor : 0/0
• Ankle plantar extensor : 0/0
Kesimpulan
• Tenaga 00003/30000 // 00000/00000
• Tonus hipo/hipo // hipo/hipo
• Trofik N/N // N/N
• R. Fisiologis +2/+2 // +2/+2
• R. Patologis -/- // -/-
• Sensorik
• Light Sensation: hipoesthesia setinggi
C5
• Pinprick: hipoesthesia setinggi C5
• Propioseptif +/-//-/-
• Sacral Sparring
• Anal sensation (-)
• Deep anal tenderness (-)
• Voluntary anal contraction (-)

• Darah Lengkap (27/01/2024) : WBC 7.31 x 103/µL (4.1 - 11.0); HGB 10.00 g/dL (12.0 -
16.0); HCT 31.50 % (36.0 - 46.0); PLT 232.00 x 103/µL (140 - 440); MCV 86.10 fL (80.0 -
100.0); MCH 27.30 pg (26.0 - 34.0); MCHC 31.70 g/dL (31 - 36).
• Faal Hemostasis (27/01/2024) : PPT 15.8 detik (10.8 - 14.4); APTT 30.0 detik (24 - 36);
INR 1.12 0 (0.9 - 1.1).
• Kimia Klinik (27/01/2024) : SGOT 67.00 U/L (5.00 - 34.00); SGPT 25.00 U/L (< 55); BUN
21.6 mg/dL (9.8 - 20.1); Kreatinin 0.77 mg/dL (0.57 - 1.11); e-LFG 79.34 0 (>= 90); GDS 122
mg/dL (70 - 140).
• CEA (31-01-2024) 7.20 ng/mL (0.00 - 5.00)
• CA 125 (31-01-2024) 10.80 U/mL (35.0)
• Foto Thorax AP (27/01/2024): Cor besar dan bentuk kesan normal, CTR 57%, ortosclerosis;
Susp. Pneumonia: tampak konsolidasi pada zona tengah paru kiri. Corakan bronchovaskuler
normal
• EKG (31/01/2024) Sinus ritmik; HR 58/menit, normoaxis, No ST-T Changes
• Foto Cervical (27/01/2024): Saat ini tak tampak kompresi/ fraktur/ listhesis pada regio
cervical yang tervisualisasi; Degenerative spine disease; Paracervical muscle spasm
• EKG 31/01/2024: Sinus ritmik, HR 60/menit, normoaxis, no ST-T Changes

• MRI (29-01-2024): - Mengesankan gambaran burst fracture pada CV Th3 yang
menyebabkan spinal canal encroachment sejauh +/- 22% dan focal kyphotic deformity
pada level tersebut, menyebabkan spinal canal stenosis grade III, menyebabkan acute
hematomyelia, neural foramina kanan stenosis grade II, kiri grade I serta menekan
transversing nerve root kanan Th3 dan exiting nerve root Th4 kanan; Fraktur kompresi
aspek anterior pada CV Th 2; Fraktur komplit proc. spinosus C7 dan Th1 ; Bone marrow
edema CV Th2, Th3, Th4, dan Th5; Susp. acute intraosseous hematoma CV Th2-3; Spinal
cord edema setinggi C3-7 dan Th2-5; Hyperacute prevertebral hematoma setinggi level
C2-5; Degenerative spine and disc disease berupa; Spondylosis cervicalis; Fatty marrow;
changes CV Th2, Th3, Th4, dan Th5; Disc dessication pada discus intervertebralis C4-5,
C5-6, C7-8; Kalsifikasi pada ligamentum longitudinal posterior setinggi C4-7; Central
paracentral kanan kiri protruded disc dan OPLL level C3-4 yang menyebabkan spinal
canal stenosis grade I, neural foramina stenosis grade IIkanan, stenosis grade I kiri;
Diffuse bulging disc dan OPLL level C4-5 yang menyebabkan spinal canal dan neural
foramina stenosis grade II kanan kiri
• Central paracentral foramina kanan kiri protruded disc dan OPLL level C5-6
menyebabkan spinal canal stenosis grade III dan neural foramina stenosis grade II kanan
kiri serta penekanan transversing root C5 dan exiting root C6 kanan kiri; Bulging disc
level C6-7 yang menyebabkan spinal canal dan neural foramina stenosis grade I kanan
kiri

Lab 01/02 02/02
HGB (g/dl) 8.8
HCT (%) 28.1
WBC 10.74
PLT 192
PPT
APTT
INR
Albumin
BUN
SC
GDP
PC
PH 7.21 7.54
PCO2 28 41.0
PO2 190 203
HCO3 11.2 35.10
BE -16.7 12.6
SO2 99 100
TCO2 12.1 36.4
Na 136 134
K 3.8 3.30
Cl

Lab 01/02 02/02
CMB
Troponin I
D-Dimer
Ca
Mg
LDH
SGOT
SGPT
Bilirubin Total
Bilirubin Direk
Bilirubin Indirek
Procalcitonin
Cholesterol Total
LDL Cholesterol
HDL Cholesterol
Trigliserida
Uric Acid

• Permasalahan pre arrival ASA III
• Permasalahan Aktual
1. SSP : Geriatri minicognitif baik
2. MS: Canal Stenosis C3-7, Th4-5 +
Spondylpsis Cervicalis + Hnp Traumatik
dengan klinis Tenaga 00003/30000 //
00000/00000, Tonus hipo/hipo //
hipo/hipo; Trofik N/N // N/N; R.
Fisiologis +2/+2 // +2/+2; R. Patologis -/-
// -/-
3. Anemia Hb 10.0 g/Dl
Durante Operasi
• Jenis Anestesi : GA-OTT non kinking
• Durasi Anestesi : 4 jam 40 menit
• Durasi Operasi : 4 jam 30 menit
Fluktuasi Hemodinamik:
• TD : 98 - 1128 / 67 - 78 mmHg
• HR : 88 - 111 kali/menit
• RR : 14-16 kali/menit
• SpO2 : 98 %
Cairan masuk
• Kristaloid : 2000 ml
• Koloid : - ml
• Komponen darah : - ml
Cairan keluar :
• Perdarahan : 300 ml
• Urin : 600 ml

Follow Up
Evaluasi Hari Ke-1 (01/02/2024)
S:
Pasien sadar baik, kontak adekuat
O:
Status Present :
Keadaan Umum
TD : 131 / 78 mmHg
HR : 88 x/menit
RR : 14-18 x/menit
SpO2 : 96 - 98 %
SSP : GCS E4V5M6
Respirasi : suara nafas vesikuler (+/+), rhonki
(-/-), wheezing (-/-)
UG : BAK via DK UO 1 ml/kgBB
MS : akral hangat, CRT < 2?, edema (-/-)
P:
Close Monitoring
Cek DL
I:
F IVFD RL 1000 ml/24 jam, entramix 6x50 mL
A Fentanyl 300 mcg mg dalam 50 ml NaCl 0.9%
kecepatan 2.1 ml tiap jam; Paracetamol 1000 mg
tiap 8 jam IV
S :
T : Stocking Anti DVT
H : headup 45o
U Omeprazole 40 mg tiap 12 jam
G : -
Terapi lain:
- Asam traneksamat 1000 mg tiap 12 jam
- Pregabalin 75 mg/ 12 jam PO
- Lovenox 0.4 mg / 24 jam SC (H6)
- Lactulosa syr 3 x C1

Follow Up
S:
pasien tidak nyeri, tidak mual dan muntah
kontak adekuat
O:
Status Present :
KU: sedang
TD: 90/48 mmHg
N: 61 x/menit
RR: 18x/menit room air, tipe abdominal
T: 36.6C
SpO2: 99% on NC 3lpm
SSP : GCS E4V5M6
Respirasi : suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (+/-),
wheezing (-/-)
UG : BAK via DK
St.Lokalis
Regio Cervical
Terpasang soft collar neck (+) Tampak luka operasi tertutup
kassa steril (+), rembesan (-), Terpasang redon drain No12,
produksi (+) sebatas selang/1 jam post op, serohemoragik
Balans Cairan
CM 495 ml
P:
Close Monitoring
I:
F IVFD RL 1500 ml/24 jam
A Fentanyl 300 mcg mg dalam 50 ml NaCl 0.9% kecepatan 2.1
ml tiap jam; Paracetamol 1000 mg tiap 8 jam IV
S Dexmedetomidine 0.2 ? 1 mcg/kbb/jam
T Stocking Anti DVT
H -
U Omeprazole 40 mg tiap 12 jam
G -
Terapi lain:
- Asam traneksamat 1000 mg tiap 12 jam
- Seftriakson 2gr/ 24 jam (H1)
- Pregabalin 75 mg/ 12 jam PO
- Lovenox 0.4 mg / 24 jam SC (H6)
- Lactulosa syr 3 x C1

• Identitas : Muhamad Hasan / L / 43 Th (08/03/1980) / 24005841
/ BPJS
• Alamat : Dusun Krajan Sentul Sumbersuko Lumajang Jatim
• MRS : 01/02/2024 pukul 16.12 WITA
• DPJP Bedah :dr. I Gede Suwedagatha, Sp.B(K) Trauma, FICS,
FINACS
• Diagnosis : Angina Ludwig Post Debridement drainage abses
(02/02/2024) + Insisi drainage absess Submandibula H.0(02/02/24)+CHF FC
II ec susp CAD+EF BP 38.5%, RWMA (+), Iskemia anterolateral+OMI
anteroseptal+SEC at LV, Trombus at LV
•
BED 7

• Pasien datang dengan keluhan nyeri pada rahang kanan bagian bawah. Keluhan
dirasakan sejak 4 hari yang lalu. Pasien mengatakan keluhan bengkak muncul setelah
sebelumnya pasien mengalami sakit gigi. Pasien mengatakan sulit untuk membuka
mulut karena nyeri sehingga pasien mengatakan sulit untuk makan. Riwayat mual
dan muntah disangkal. Pasien mengatakan belum BAB sejak 4 hari yang lalu, BAK
lancar. Pasien mengatakan sering merasa sesak apabila berjalan jauh dan melakukan
aktivitas berat.
• Riwayat batuk, pilek, demam dalam 2 minggu terakhir disangkal
• Riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung, penyakit paru, dan penyakit sistemik
lainnya disangkal
• Riwayat merokok (+) sejak SMP > 1 bungkus per hari, terakhir merokok 4 hari yang
lalu
• Riwayat makan terakhir 4 hari yang lalu, minum pukul 05.00 (01/02/2024)
• Pasien adalah seorang driver ojek online yang dapat melakukan aktivitas ringan tanpa
keluhan sesak dan nyeri dada
•
Anamnesis Pre-ICU

• Berat 80 kg, Tinggi 160 cm, BBI 31.25 kg, Suhu axilla 36.8 C, NRS Diam 1/10, NRS
Bergerak 3/10
• Susunan saraf pusat : Compos Mentis.
• Respirasi : RR 20 kali/menit, suara nafas vesikular pada kedua lapang paru, rhonki
dan wheezing tidak ada, SpO2 99% room air
• Kardiovaskular : Tekanan Darah 140/90, Heart rate 94 kali/menit, bunyi jantung 1
dan 2 tunggal, reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada
• Abdomen : supel, BU (+) normal, Nyeri (-), asites (-)
• Urogenital : BAK spontan
• Muskuloskeletal : Fleksi defleksi leher baik, Mallampati II, gigi palsu (+), gigi geligi
tidak utuh, akral hangat, CRT < 2 s, edema (-/-)

• Darah Lengkap (01/02/2024) : WBC 19.02 x 10^3/µL (4.1 - 11.0); HGB 15.20 g/dL
(13.5 - 17.5); HCT 43.60 % (41.0 - 53.0); PLT 255.00 x 10^3/µL (150 - 440); MCV 86.30
fL (80.0 - 150.0); MCH 30.10 pg (26.0 - 34.0); MCHC 34.90 g/dL (31 - 36).
• Faal Hemostasis (01/02/2024) : PPT 16.1 detik (10 - 12.7); APTT 31.1 detik (23 - 34.7);
INR 1.15 (0.9 - 1.1).
• Kimia Klinik (01/02/2024) : SGOT 20.00 U/L (5.00 - 34.00); SGPT 3.40 U/L (< 55);
BUN 18.7 mg/dL (7.0 - 18.7); Kreatinin 1.05 mg/dL (0.57 - 1.11); e-LFG 86.52 (>= 90);
K 4.68 mmol/L (3.50 - 5.10); Na 129 mmol/L (136 - 145); Cl 97.1 mmol/L (94 - 110);
GDS 197 mg/dL (70 - 140); Albumin 3.40 g/dL (3.40 – 4.80).
• Foto Thorax citobed (02/02/2024) : Cor (CTR 51%) tak tampak kelainan; Pneumonia.
Terpasang ETT dengan tip distal yang terproyeksi setinggi CV Th3.
• EKG : Irama sinus, HR 85 bpm, normo axis, Inferior/Lateral ST-T abnormality

Lab 02/02
HGB (g/dl)
HCT (%)
WBC
PLT
PPT
APTT
INR
Albumin
BUN
SC
GDP
PC
PH
PCO2
PO2
HCO3
BE
SO2
TCO2
Na
K
Cl
CMB
Troponin I
D-Dimer
Ca
Mg
LDH
SGOT
SGPT
Bilirubin Total

• Pasien status fisik asa III dengan
permasalahan:
• Permasalahan Aktual
1. KV : Hipertensi tidak terkontrol dengan
klinis saat ini TD 140/90, Heart rate 94
kali/menit, bunyi jantung 1 dan 2 tunggal,
reguler, murmur tidak ada, gallop tidak
ada. Thorax AP: Cor tak tampak kelainan
(CTR 54%), Congestive Pulmonum.
EKG : Irama sinus, HR 85 bpm, normo
axis, Inferior/Lateral ST-T abnormality
2. Elektrolit Imbalance : Na 129, K 4.68, Cl
97.1
3. Probable difficult airway dengan
LEMON Score 3/10, MOANS Score 2/5
Durante Operasi
• Jenis Anestesi : GA-OTT non kinking
• Durasi Anestesi : 1 jam 45 menit
• Durasi Operasi : 40 menit
Fluktuasi Hemodinamik:
• TD : 122 – 154 / 78 – 92 mmHg
• HR : 92 – 105 kali/ menit
• RR : 14 – 16 kali/menit
• SpO2 : 99 – 100 %
Cairan masuk
• Kristaloid : RL 500 ml
• Koloid : - ml
• Komponen darah : - ml
Cairan keluar :
• Perdarahan : 150 ml
• Urin : 200 ml

Follow Up
S:
Kontak inadekuat
O:
status present
TD : 136/91 mmHg
HR : 98 kali/menit
SpO2 : 100% on nasal kanul 3 lpm
RR : on ventilator mode SPN-CPAP Fio2 40%, PEEP 5,
Psupp 2 cmH2o, TV 420 – 480 mL, RR 15 x/menit
SSP : GCS E3VxM6
Kardiovaskular: bunyi jantung 1 dan 2 tunggal, ireguler,
murmur dan gallop tidak ada.
wheezing tidak ada
Abdomen: Supel, Bising usus positif normal, distensi
tidak ada, nyeri tekan (-) di sekitar luka operasi
Muskuloskeletal: Akral hangat, CRT <2 detik
Closed monitoring
Cek DL, AGD, Na, K, Cl, Ca, Mg
Weaning Ventilator
Cuff leak test sebelum extubasi
Persiapan alat-alat untuk difficult airway (video
laryngoscope, bouggie Panjang, guedel, manual bagging,
LMA ukuran 4, 5)
I:
F : IVFD RL 500 mL/24 jam
A : Fentanyl 300 mcg dalam 50 ml Nacl, 0.9% kecepatan
2.1 ml/jam; Paracetamol 1000 mg tiap 8 jam IV
S : -
T : -
H : Head up 30-45 derajat
G : -
Terapi lain
Ceftriaxone 1 gram tiap 12 jam IV
Metronidazole 500 mg tiap 8 jam IV
Warfarin 2 mg tiap 24 jam -inisiasi post op bila tidak ada
kontraindikasi
Simvastatin 20 mg tiap 24 jam
Bisoprolol 1.25 mg tiap 24 jam
Spironolakton 25 mg tiap 24 jam
Ramipril 2,5 mg tiap 24 jam (inisiasi post op)
Furosemid 40 mg kp sesak

laporan tugas terkini yang akan ditugaskan ke tim

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to laporan tugas terkini yang akan ditugaskan ke tim

Similar to laporan tugas terkini yang akan ditugaskan ke tim (20)

laporan tugas terkini yang akan ditugaskan ke tim