Downloaded 37 times
Late Post-operative Spinal Infections
- 1. LLaattee PPoosstt--ooppeerraattiivvee SSppiinnaallIInnffeeccttiioonnss ((ffoolllloowwiinngg iinnssttrruummeennttaattiioonn)) GG..SS.. SSaappkkaass 11sstt OOrrtthhooppaaeeddiicc DDeeppaarrttmmeenntt UUnniivveerrssiittyy HHoossppiittaall ““AATTTTIIKKOONN”” MMeeddiiccaall SScchhooooll AAtthheennss UUnniivveerrssiittyy
- 2. PPoosstt--ooppeerraattiivvee ssppiinnaalliinnffeeccttiioonn ffoolllloowwiinngg iinnssttrruummeennttaattiioonn aanndd ffuussiioonn iiss aa ppootteennttiiaallllyy ddeevvaassttaattiinngg ccoommpplliiccaattiioonn, rreeppoorrttiinngg iinn tthhee lliitteerraattuurree ffrroomm 00..77%% ttoo 1111..99%% IInnffeeccttiioonn ppllaacceess tthhee ppaattiieenntt aatt rriisskk ffoorr:: – PPsseeuuddaarrtthhrroossiiss – AAddvveerrssee nneeuurroollooggiicc sseeqquueellaaee – PPoooorr oouuttccoommee -- DDeeaatthh Abey DM et al J. Spinal Disord. 1995 Glassman SD et al Spine 1996 Levi ADO et al J. Neurosurg. 1997 Roberts FJ et al Spine 1998
- 3. T headministration ooff pprroopphhyyllaaccttiicc aannttiibbiioottiiccss ddeeccrreeaasseess tthhee iinnffeeccttiioonn rraattee iinn ssppiinnaall ssuurrggeerryy Rimoldi RL et al Orthop. Clin North Am 1996 Rubinstein E. et al J.B.J.S. (B) 1994 TThhee uussee ooff iinnssttrruummeennttaattiioonn iinnccrreeaasseess tthhee rriisskk ffoorr iinnffeeccttiioonn Cappen DA et al Orthop. Clin North Am 1996 Massie JB et al C. O. R.R., 1992 Knapp DR et al C. O. R.R. 1988
- 4. PPrree--ooppeerraattiivvee mmeeddiiccaall ccoonnddiittiioonnssaanndd rriisskk ffaaccttoorrss aarree rreeppoorrtteedd ttoo bbee:: DDiiaabbeetteess MMaalliiggnnaannccyy TToobbaaccccoo uussee OObbeessiittyy CCaarrddiioovvaassccuullaarr pprroobblleemmss AAggee ≥≥ 7700 yyrrss WWeeiinnsstteeiinn MMAA eett aall JJ.. SSppiinn.. DDiissoorrdd.. 22000 OO..KK..UU.. AA..AA..OO..SS.. SSppiinnee 22 220022
- 5. PPrree--ooppeerraattiivvee mmeeddiiccaall ccoonnddiittiioonnssaanndd rriisskk ffaaccttoorrss aarree rreeppoorrtteedd ttoo bbee:: SStteerrooiidd uussee IImmmmuunnoossuupppprreessssiioonn MMyyeellooddyyssppllaassiiaa PPoosstt -- rraaddiiaattiioonn WWeeiinnsstteeiinn MMAA eett aall JJ.. SSppiinn.. DDiissoorrdd.. 22000 OO..KK..UU.. AA..AA..OO..SS.. SSppiinnee 22 220022
- 6. PPrree-- aanndd iinnttrraa--ooppeerraattiivveerriisskk ffaaccttoorrss aarree rreeppoorrtteedd ttoo bbee:: Length of pre-operative hhoossppiittaalliizzaattiioonn RReevviissiioonn ssuurrggeerryy TTiimmee ooff ssuurrggeerryy TThhee nnuummbbeerr ooff ffuusseedd sseeggmmeennttss BBoonnee ggrraafftt oorr mmeetthhyyllmmeetthhaaccrryyllaattee BBlloooodd lloossss aanndd ttrraannssffuussiioonn WWeeiinnsstteeiinn MMAA eett aall JJ.. SSppiinn.. DDiissoorrdd.. 22000 OO..KK..UU.. AA..AA..OO..SS.. SSppiinnee 22 220022
- 7. IInnttrraa--PPoosstt--ooppeerraattiivvee rriisskk ffaaccttoorrssaarree rreeppoorrtteedd ttoo bbee:: The uussee ooff iinnssttrruummeennttaattiioonn TThhee ttyyppee ooff iimmppllaannttss SStteeeell TTiittaanniiuumm CCrroossss lliinnkkss WWeeiinnsstteeiinn MMAA eett aall JJ.. SSppiinn.. DDiissoorrdd.. 22000 OO..KK..UU.. AA..AA..OO..SS.. SSppiinnee 22 220022
- 8. IInnttrraa--PPoosstt--ooppeerraattiivvee rriisskk ffaaccttoorrssaarree rreeppoorrtteedd ttoo bbee:: TTyyppee ooff pprroocceedduurree MMiinniimmaall iinnvvaassiivvee EExxtteennssiivvee WWeeiinnsstteeiinn MMAA eett aall JJ.. SSppiinn.. DDiissoorrdd.. 22000 OO..KK..UU.. AA..AA..OO..SS.. SSppiinnee 22 220022
- 9. TThheerree iissaa wwiiddee vvaarriieettyy ooff iimmppllaanntt ddeessiiggnnss iinncclluuddiinngg:: SSeeggmmeennttaall aanndd nnoonn--sseeggmmeennttaall ccoonnssttrruuccttss RRiiggiidd aanndd sseemmii--rriiggiidd ccoonnnneeccttoorrss DDiiffffeerreenntt mmaatteerriiaallss aanndd ssuurrffaaccee ttrreeaattmmeennttss..
- 10. SSppiinnaall iimmppllaannttss FFaaccttoorrssooff ccoorrrroossiioonn 11)) CCoommbbiinnaattiioonn ooff ddiiffffeerreenntt mmeettaalllliicc mmaatteerriiaallss 22)) SSuurrffaacceess’’ ccoommppoossiittiioonn aanndd iirrrreegguullaarriittyy 33)) MMiiccrroo--mmoovveemmeennttss bbeettwweeeenn tthhee ppaarrttss ooff tthhee ssppiinnaall iinnssttrruummeennttaattiioonn 44)) IIoonnss ooff CCll-- ffrroomm tthhee ppllaassmmaa aanndd iinntteerrcceelllluullaarr aarreeaa 55)) ppHH 66)) DDiiffffeerreenntt ccoonncceennttrraattiioonn ooff OO22 iioonnss iinn ffrreeee aanndd ccoovveerreedd mmeettaalllliicc aarreeaass
- 11. MMeettaall ccoorrrroossiioonn galvanic corrosion different metals fretting corrosion same metals in micro-movement crevice corrosion metals in different electrolytic fluids
- 12. Galvanic corrosion differentmetals AAcccceelleerraatteedd ddeeccaayy dduuee ttoo nneeiigghhbboorriinngg ooff ddiissssiimmiillaarr mmeettaalllliicc iimmppllaannttss iinn aa ccoorrrroossiivvee eelleeccttrroolliittiicc iinnvviirroonnmmeenntt EElleeccttrroocchheemmiiccaall ddiissssiimmiillaarriittyy IItt iiss ppoossssiibbllee ttoo ttaakkee ppllaaccee eevveenn bbeettwweeeenn tthhee ssaammee ttyyppee ooff mmaatteerriiaallss iinn ddiiffffeerreenntt eenndd--ppllaattee ssuurrffaacceess IItt iiss ccoommmmoonn iinn aarrttiiccuullaatteedd ssppiinnaall iimmppllaannttss
- 13. FFrreettttiinngg ccoorrrroossiioonn samemetals in micro-movement
- 14. CCrreevviiccee ccoorrrroossiioonn metalsin different electrolytic fluids OH-OH-OH- O2 O2 OH-O2
- 15. AApppprrooxxiimmaatteellyy tthheessee mmeettaalliicc ccoonnssttrruuccttss aarree mmaaddee ooff:: 3355%% ssttaaiinnlleessss sstteeeell 6655%% ((TTii6644)) aallllooyy ttiittaanniiuumm aalluummiinniiuumm –– 66 vvaannaaddiiuumm -- 44
- 16. MMeecc hhaanniiccaallddaammaaggee ffrroomm ffrreettttiinngg ccaann ccoommpprroommiissee ppaassssiivvaatteedd ssuurrffaacceess aanndd rreessuulltt iinn:: iioonniicc ddeebbrriiss ffrroomm ccoorrrroossiioonn aanndd ppaarrttiiccuullaattee ddeebbrriiss ffrroomm mmeecchhaanniiccaall ddaammaaggee..
- 17. IIoonniicc ddeebbrriiss iiss aaddddiittiivvee ttoo tthhee iinnfflluueenncceess ooff ppaarrttiiccuullaattee ddeebbrriiss aanndd ccaann hhaavvee aa ssiiggnniiffiiccaanntt iimmppaacctt oonn llooccaall ccyyttoottooxxiicciittyy..
- 18. TThhee uusseeooff mmeettaall iinnssttrruummeennttaattiioonn,, ppaarrttiiccuullaarrllyy ttiittaanniiuumm,, ffoorr ssppiinnaall ffuussiioonn hhaass iinnttrroodduucceedd tthhee ppoossssiibbiilliittyy ooff ggeenneerraattiinngg mmiiccrroossccooppiicc mmeettaall ppaarrttiicclleess tthhaatt mmaayy bbee ddeeppoossiitteedd :: iinn tthhee ppaarraassppiinnaall ssoofftt ttiissssuueess oorr oonn tthhee nneeuurraall eelleemmeennttss..
- 19. IInn vviittrroossttuuddiieess hhaavvee sshhoowwnn tthhaatt tthheessee mmeettaall ppaarrttiicclleess ccaann bbee pphhaaggooccyyttiizzeedd iinnttrraacceelllluullaarrllyy lleeaaddiinngg ttoo rreelleeaassee ooff iinnffllaammmmaattoorryy ccyyttookkiinneess Betts F. et al, Clin Orth., 1992 Lee JM et al, J.B.J.S. 1992
- 20. TT hhiiss iinnffllaammmmaattoorryy ccaassccaaddee mmaayy lleeaadd iinn ttuurrnn ttoo:: rreessooppttiioonn ooff bboonnee aanndd cceelllluullaarr ddeeaatthh Hallab NJ, Cunnigham B et al, Spine 2003
- 21. TThh eeppootteennttiiaall ffoorr bboonnee rreessoorrppttiioonn iiss ppaarrttiiccuullaarrllyy ddiissttrreessssiinngg iinn ssppiinnaall ssuurrggeerryy bbeeccaauussee mmuucchh ooff tthhee ooppeerraattiioonn’’ss ssuucccceessss ddeeppeennddss oonn oobbttaaiinniinngg aa ssppiinnaall ffuussiioonn..
- 22. TThhee ttooxxiicceeffffeeccttss ooff tthheessee mmeettaall ppaarrttiicclleess aallssoo aarree ooff ggrreeaatt ccoonncceerrnn bbeeccaauussee tthhee nneeuurraall eelleemmeennttss aarree wwiiddeellyy eexxppoosseedd dduurriinngg ssppiinnaall ddeeccoommpprreessssiioonnss..
- 23. TTiittaanniiuumm TTiittaanniiuummggeenneerraallllyy iiss rreeggaarrddeedd aass ssaaffee ffoorr aann oorrggaanniissmm,, bbuutt iitt iiss rreeppoorrtteedd tthhaatt ttiittaanniiuumm hhaass aa bbiioocchheemmiiccaall aaccttiioonn ooff iinnccrreeaassiinngg:: pprroossttaaggllaaddiinn EE22 oorr iinntteerrlleeuukkiinn 11 Tsustui T., et al, J. Orthop. Science 1999
- 24. SSttaaiinnlleessss sstteeeell IInnccrreeaasseedd rreessiissttaanntt ttoo ccoorrrroossiioonn wwiitthh tthhee aaddddiittiioonn :: CChhrroommiiuumm NNiikkeelliiuumm MMoollyybbddeennuumm
- 25. OOrriiggiinnaall pprroocceedduurree IIttiiss cclleeaarr tthhaatt tthhee ttyyppee ooff ssppiinnaall ssuurrggeerryy aaffffeeccttss tthhee rriisskk ffoorr ppoosstt--ooppeerraattiivvee iinnffeeccttiioonn IInnffeeccttiioonn rraattee ffoorr:: DDiisscceeccttoommyy ~~ 00..8855 %% DDeeccoommpprreessssiioonn llaammiinneeccttoommyy ~~ 11..55 %% FFuussiioonn aaddddeedd ~~ 22..44 %% FFuussiioonn wwiitthhoouutt iinnssttrruummeennttaattiioonn ~~ 00..44%% FFuussiioonn wwiitthh hhaarrddwwaarree ~~ 33..22%% ((22..44%% -- 88..55%%)) OOppeerraattiivvee ttrreeaattmmeenntt wwiitthh iinnssttrruummeennttaattiioonn ffoorr mmeettaassttaattiicc ddiisseeaassee ~~ 2200%% Heller JG The spine 1992 Abbey DM et al J. Spin. Disord 1995 Roibert FG et al Spine 1998 Weinstein MA et al J. Spin. Disord. 2000
- 26. TTyyppee ooff pprroocceedduurree AAnntteerriioorr PPoosstteerriioorr
- 27. TTyyppee ooff pprroocceedduurree SSiinnggllee CCoommbbiinneedd
- 28. LLeevveell ooff pprroocceedduurree CCeerrvviiccaall TThhoorraacciicc -- LLuummbbaarr
- 29. TTrreeaattmmeenntt ooff ppoosstt–– ooppeerraattiivvee iinnffeeccttiioonn O.K.U. A.A.O.S. Spine 2 2002 EEaarrllyy aanndd ddeecciissiivvee ttrreeaattmmeenntt sshhoouulldd bbee iinniittiiaatteedd oonn ddiiaaggnnoossiiss AAss mmeeddiiccaall mmaannaaggeemmeenntt iiss lliikkeellyy ttoo ffaaiill,, aaggggrreessssiivvee ssuurrggiiccaall iinntteerrvveennttiioonn ttyyppiiccaallllyy iiss ssuuggggeesstteedd ffoorr ppoosstt--ooppeerraattiivvee iinnffeeccttiioonnss
- 30. TThhee ddeebbrriiddeemmeennttsshhoouulldd pprroocceeeedd iinn aa ssyysstteemmaattiicc ffaasshhiioonn – EEaacchh llaayyeerr iiss ddeebbrriiddeedd aanndd ccuullttuurreedd bbeeffoorree aaddvvaanncciinngg ddeeeeppeerr wwiitthh tthhee ddiisssseeccttiioonn – IIff ssuubbffaacciiaall iinnvvoollvveemmeenntt iiss bbeelliieevveedd ttoo eexxiisstt bbeeccaauussee ooff ssuubbffaacciiaall aassppiirraattiioonn oorr ggrroossss ddeeeepp ddrraaiinnaaggee Deep debridement is performed
- 31. MMeettiiccuulloouuss wwoouunndd llaavvaaggeewwiitthh NN//SS--vvaannccoommyycciinn IIff tthheerree iiss eevviiddeennccee ooff ppyyooggeenniicc iinnffeeccttiioonn iitt iiss nneecceessssaarryy ttoo iinnsseerrtt aa ssuuccttiioonn iirrrriiggaattiioonn ssyysstteemm oonnccee mmoorree TThhee bboonnee ggrraafftt ppoosseess aa bbiitt ooff aa ddiilleemmmmaa.. MMaannyy aauutthhoorrss wwiillll aallllooww iitt ttoo rreemmaaiinn iinn ppllaaccee eessppeecciiaallllyy iiff iitt iiss aaddhheerreenntt.. OOtthheerrss rreeccoommmmeenndd rreemmoovvaall ooff lloooossee ggrraafftt aanndd wwaasshhiinngg oorr rreeppllaacceemmeenntt HHeemmoossttaassttiiss mmuusstt bbee mmeettiiccuulloouuss ttoo pprreevveenntt ffoorrmmaattiioonn ooff hheemmaattoommaa sseeeeddeedd wwiitthh bbaacctteerriiaa
- 32. AAlltthh oouugghh iinnssttrruummeennttaattiioonniiss ttyyppiiccaallllyy lleefftt iinn ppllaaccee iinn tthhee eeaarrllyy ppoosstt--ooppeerraattiivvee ppeerriioodd,, aallll ootthheerr ffoorreeiiggnn bbooddiieess ssuucchh aass :: BBoonnee wwaaxx AAbbssoorrbbaabbllee ggeellaattiinn ssppoonnggee MMuusstt bbee rreemmoovveedd
- 33. HH a arrddwwaarreerreemmoovvaall iiss aapppprroopprriiaattee:: iiff tthhee iinnssttrruummeennttaattiioonn hhaass ffaaiilleedd iinn rreeffrraaccttoorryy iinnffeeccttiioonnss iinn ccaasseess ooff llaattee hheemmaattooggeennoouuss iinnffeeccttiioonn ooccccuurrrriinngg aafftteerr aa ffuussiioonn hhaass hheeaalleedd
- 34.
- 35. WWoouunndd cclloossuurree PPrriimmaarryy wwoouunndd cclloossuurree oovveerr ddrraaiinnss,, oofftteenn wwiitthh rreetteennttiioonn ssuuttuurreess ttoo pprreevveenntt ddeehhiisscceennccee iiss ffaavvoouurreedd wwhheenn ppoossssiibbllee RRoouuttiinnee rreeddeebbrriiddeemmeennttss oofftteenn aarree rreeqquuiirreedd ((aafftteerr 4488 hhoouurrss)) SSiimmppllee wwoouunndd iinnffeeccttiioonnss mmaayy bbee ppaacckkeedd ooppeenn aanndd aalllloowweedd ttoo cclloossee bbyy sseeccoonnddaarryy iinntteennttiioonn MMoorree ccoommpplleexx wwoouunndd iinnffeeccttiioonnss mmaayy rreeqquuiirree mmuussccuullooccuuttaanneeoouuss ffllaappss
- 36. Adolescent idiopathic scoliosis Pre-op Post-op Courtesy K. Soultanis
- 37.
- 39. Implant removal -debridement New implants
- 40. Severe surgical siteinfection after posterior thoracolumbar ffuussiioonn Extensive granulation tissue (use of the VAC system) Rotational muscle flap
- 41. Antibiotic therapy Antibiotictthheerraappyy iiss rreeqquuiirreedd ffoorr aatt lleeaasstt 1100 ttoo 1144 ddaayyss iinn tthhee ffaaccee ooff ssoofftt ttiissssuuee aanndd wwoouunndd iinnffeeccttiioonnss SSiixx wweeeekkss ooff ppaarreenntteerraall aannttiibbiioottiicc ttrreeaattmmeenntt iiss pprreeffeerrrreedd iiff:: -- bboonnyy iinnvvoollvveemmeenntt -- ddeeeepp iinnffeeccttiioonn -- ffoorreeiiggnn bbooddiieess ((mmeettaall,, ggrraafftt aanndd ssoo ffoorrtthh)) rreemmaaiinn
- 42. Retrospective study of 850 patients, who were operated with spinal fusion Posterior instrumentation Combined anterior-posterior instrumentation Sapkas G, Eur. J. Orth. Surg. Traum. 2006
- 43. The initial diagnosiswas: Degenerative spondyloarthritis - 553 Scoliosis - 198 Kyphosis - 50 Spinal tumors ( Primary Benign and Malignant/ Metastatic ) - 49
- 44. A retrospective analysiswas performed to identify : Initial diagnosis Demographic characteristics Pre-operative risk factors Type of spinal surgery Onset of the symptoms Clinical presentation Management (laboratory test, imaging, treatment)
- 45. IInnvveessttiiggaattiioonnss XX--rraayyss MM..RR..II.. CC..TT.. ssccaann SSccaannnniinngg TTCC99 MMDDPP SSccaannnniinngg GGaa 6677
- 46. The incidence of Postoperative Spinal Infection (PSI) was 2,47% 21/850 pts 9 male /12 female Mean age 49 years (23-76)
- 47. RREESSUULLTTSS Early PSI(<3 months post-op) 19 patients 14 superficial - 5 deep Onset: 19th day (7-85) Symptoms: fever, low back pain, swelling, drainage(90%) Late PSI (>3 months post-op) 2 patients Onset: 1,5 and 2 years post-op Symptoms: low back pain, swelling, drainage
- 48. RRIISSKK FFAACCTTOORRSS Allpatients had at least 1 risk factor (mean: 1,87) DDiiaabbeetteess Mellitus 7 Immunosuppression-Malignancy 6 Obesity 6 Tabacco use 6 Revision spine surgery 4 Long time hospitalization 2 Prolonged time of surgery 3
- 49. LLAABBOORRAATTOORRYY DDIIAAGGNNOOSSTTIICC SSTTUUDDIIEESS Early deep infections WWBBCC 88990000--1111000000 ESR: ~ 100 1st hour CRP increased Blood culture positive 11/19 Late infections WWBBCC 88990000--1111000000 ESR: 40-60 1st hour CRP mild, <3μg/dl Wound culture positive 2/2 SSttaapphh.. EEppiidd..
- 50. OOFFFFEENNDDIINNGG BBAACCTTEERRIIAA Earlyinfections Staph. Aureus methicillin rreessiissttaannccee 1100 ppaattiieennttss –– 5533%% SSttaapphh.. EEppiiddeerrmmiiddiiss 44 ppaattiieennttss –– 2222%% EEnntteerroobbaacctteerr –– BBaacctteerrooiiddeess 33 ppaattiieennttss –– 1155%% MMoorree tthhaann oonnee 22 ppaattiieennttss –– 1100%%
- 51. TTRREEAATTMMEENNTT Superficial woundinfections •Surgical Debridement •Antibiotic Chemotherapy i.v. 12/52 Deep infections •Routine Surgical Redebridement •Delayed wound closure •Antibiotic Chemotherapy i.v. 12/52 per os ~ 6 months Instrumentation Removal 3 patients (14,3%) 1 patient required re-operation ( for spine instability )
- 52. RREESSUULLTTSS 12 monthsafter initiation of the treatment Free of symptoms 18 patients - 86% (pain relief-neurological improvement-no disabilities) Eradication of the infection (ESR-CRP) in all patients 100% Solid spinal fusion was achieved in 19 patients (90%) 2 patients with early deep infection eventually developed pseudarthrosis
- 53.
- 54. TThhee iinncciiddeennccee ooffPPSSII aafftteerr iinnssttrruummeennttaattiioonn iiss hhiigghh ((22..4477%%))
- 55. MMoosstt iimmppoorrttaanntt rriisskkffaaccttoorrss aarree mmaallnnuuttrriittiioonn,, ssmmookkiinngg,, oobbeessiittyy aanndd eexxtteennddeedd ppeerriiooppeerraattiivvee hhoossppiittaall ssttaayy
- 56. MMRRII iiss vveerryy uusseeffuull ffoorr eeaarrllyy ddiiaaggnnoossiiss-- mmaannaaggeemmeenntt
- 57. SSuurrggiiccaall ddeebbrriiddeemmeenntt aanndd aannttiibbiioottiiccss aaddmmiinniissttrraattiioonn ffoorr aatt lleeaasstt 1122 wweeeekkss iiss tthhee ggoolldd ssttaannddaarrdd
- 58. HHaarrddwwaarree rreemmoovvaall iiss ccoonnttrroovveerrssiiaall bbeeccaauussee ooff tthheeiirr iimmppoorrttaannccee ffoorr ssttaabbiilliizzaattiioonn ooff tthhee ssppiinnee ((ssoolliidd ffuussiioonn -- eerraaddiiccaattiioonn ooff iinnffeeccttiioonn))
- 59.
Editor's Notes
- #11 Γιατί χρειάζεται αυτή η προστατευτική επεξεργασόια
- #12 Σημαντικο να θυμηθουμε ο΄τι οι επιφανειακέσ αλλοιώσεισ υλικών προέρχονται από πολλαπλούσ μηχανισμούσ Και ότι τα παραπανω φαινόμενα μπορεί να λαμβανουν χωρα ταυτοχρονα
- #13 …..και διαφορετικής τελικής επιφάνειας : passivated versus anodised
- #14 δημιουργία μικρών ρινισμάτων