Programma corso dr. Giuseppe Stefanelli 2012HQE Formazione
Il Sistema Stomatolgnatico nel contesto posturale e craniodonzia.
Dr. Giuseppe Stefanelli da HQE Formazione: Milano 27-28 gennaio, 2-3 marzo, 6-7 aprile 2012
www.hqeformazione.com
Programma corso dr. Giuseppe Stefanelli 2012HQE Formazione
Il Sistema Stomatolgnatico nel contesto posturale e craniodonzia.
Dr. Giuseppe Stefanelli da HQE Formazione: Milano 27-28 gennaio, 2-3 marzo, 6-7 aprile 2012
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Il trattamento osteopatico nell’Artrite Idiopatica Giovanile – Studio Sperime...Braglia
L’artrite idiopatica giovanile (AIG), secondo la International League of Association for Rheumatology (ILAR) è definita come “artrite ad eziologia sconosciuta di una o più articolazioni, con insorgenza prima dei sedici anni e con una durata minima di sei settimane”; colpisce circa un bambino ogni 1.000 e si calcola che in Italia ne siano affetti circa 10.000 bambini e adolescenti .
Si riconoscono differenti forme di AIG; le più frequenti sono l’oligoartrite che colpisce più spesso le bambine (dai 3 ai 10 anni), interessa al massimo 4 articolazioni e si associa spesso ad uveite anteriore asintomatica che a lungo andare, se non curata, può portare a cheratopatia, glaucoma o cecità e la poliartrite che colpisce più spesso ragazzine in età puberale, interessa più di 4 articolazioni ed in rari casi può essere sieropositiva per il fattore reumatoide; se non curata precocemente può provocare danni articolari irreversibili.
Meno frequenti l’ artrite sistemica con costante presenza di febbre elevata (sino a 40°/41°) per alcune ore al giorno che può perdurare settimane o mesi a cui si accompagna un rash cutaneo che ricorda molto quello del morbillo e la sindrome entesite artrite ( ERA ) che colpisce i maschi tra gli 8 e i 10 anni e presenta , oltre alla sinovite articolare, entesite soprattutto del tendine d’Achille e interessamento oculare con uveite anteriore acuta manifesta.
Osteosintesi percutanea del radio distale: Tecnica di Legnago (2013)Alberto Mantovani
SUMMARY
Purpose: We have developed and used a system of percutaneous fixation of unstable distal radius fractures (DRF)
using 4 Kirschner (K) wires. These wires are passed from the lateral side of the radius and connected among themselves
using a clamp. We call this the “Legnago technique” and the objective of this study is to standardize the
method and make it safe and easily reproducible. Methods: 27 patients aged from 45 to 102, 3 men and 24 women,
were treated using this technique. The indications were strictly limited to type A2 and A3 of the AO classification,
excluding the A3.3. These were usually emergency procedures, performed under local anaesthesia and under
image intensifier control. We recommend a small incision at the entry point of each K wire and blunt dissection up
to the bone in order to avoid impalement of vessels, tendons or nerves.We follow a standard sequence of passing four
K wires, starting with a 2 mm K wire from the radial styloid into the medullary canal of the radius. This is inserted
dorsal to the tendons of the first extensor compartment. The K wire was mounted on a Jacob’s chuck handle and
was pre-bent at its leading end to around 30 degrees. This helps to control the direction of the wire within the bone
and, also, helps in achieving the reduction. The subsequent three wires of diameter 1.8 mm are passed using a motorised
drill from the lateral aspect of the lower end of the radius across the fracture site to engage the opposite cortex.
Finally, each of the wires is bent adequately in a convergent direction along the axis of the wrist on the lateral side
and held together with the help of a clamp. Results: Each patient was evaluated according to MayoWrist Score criteria,
with a follow-up ranging from 4-26 months.We noted 17 excellent results, 7 good and 3 satisfactory. Radiological
consolidation of the fracture was achieved in each patient, at an average delay of 40 days. Union occurred
with no change in the radiological parameters achieved by the operation. The complications included three cases of
superficial infection around the K wires and a partial lesion of the superficial radial nerve. The patients regained
complete autonomy in the use of the affected upper limb for activities of daily living within a week from the operation.
None of the patients underwent supervised physiotherapy. Conclusions: The Legnago technique of percutaneous
fixation of the DRF has proved efficacious in the treatment of unstable extra-articular fractures. The particular
arrangement of insertion of the K-wires and their connection using an external fixator clamp allowed early
active mobilisation of the wrist without plaster support. This concurs with recent experimental demonstrations according
to which the biomechanical stability of the percutaneous fixation of the DRF with externally connected
crossing K wires is superimposable to that obtained by volar locked plates. RivChirMano 2012; 3: 339-349
il dottor Marco Spoliti illustra come curare nel modo migliore con Protesi la fratture di spalla di persone anziane, frattura omero prossimale, protesi inversa
LA ZOPPIA NEL BAMBINO: DIFFERENZIARE LE CAUSE BENIGNE DA QUELLE PIU’ PREOCCUP...Braglia
La zoppia nei bambini è frequente – l’incidenza è più o meno di 2/1000 – ma non è mai normale;
indica dolore, debolezza o anomalie strutturali. In molti casi è il risultato di un trauma. La zoppia in
genere si risolve e non lascia sequele. La diagnosi differenziale non è sempre semplice (tabella 1) e
in alcuni casi la zoppia è associata a morbidità significative.
4° Presentazione del workshop finale del progetto Custom Implants
Personalized-Scaffolds
Studio e validazione in-vitro di scaffold microstrutturati prodotti attraverso il 3D printing in materiali bioriassorbibili colonizzati con cellule umane.
Sviluppo di un prototipo per la guida magnetica di cellule magnetizzate mediante o l'internalizzazione o un rivestimento esterno di nanoparticelle magnetiche.
Principali settori indirizzati: Manifatturiero, Meccanico, Automazione, Packaging, Medicale
Sito web del progetto: www.custom-implants.it
Osteopatia cranica neonatale e plasticità neurofasciale - Pierre RenaudeauBraglia
Questo articolo propone di ridefinire l'osteopatia cranica per i bambini, a seguito delle
scoperte in ambito biologico di R. Schleip sulla plasticità neurofasciale e dei dati scientifici
noti su elasticità, plasticità dell'osso, ma anche mobilità e, più sorprendentemente,
contrattilità del cranio.
L'uso delle protesi LRE nelle patologie degenerative e post-traumatiche del g...Alberto Mantovani
Summary. “Use of the LRE prosthesis for degenerative and inflammatory conditions of the elbow”. The authors
present their experience in the use of the LRE Biomet® prosthesis for lateral unicompartmental joint replacement
for the treatment of arthritis as well as fractures of the lateral condyle of the humerus. This is a series
of 7 patients, 3 of whom were women. Their ages ranged from 46 to 73 years.In 2 cases, only the humeral
component was inserted as the articular surface of the head of the radius was intact. The follow-up
ranged from 6-36 months. The results were evaluated using the Mayo Elbow Performance Score (MEPS).
The final score was excellent in 3 patients, good in 3 cases and there was one fair result. The best scores were
noted in the patients in whom both components were used and at longer periods of follow-up. The indications
and advantages of this implant will be discussed.The consistent good results and absence of complications
appear to validate the use of this prosthesis and should open the door to future expansion of indications
for partial joint replacement in the elbow.
Trattamento dell'artrosi trapezio-metacarpale con 1/2 FCR "annodato" (2014)Alberto Mantovani
TRATTAMENTO DELL’ARTROSI TRAPEZIO-METACARPALE
CON TRAPEZIECTOMIA, LIGAMENTOPLASTICA E
INTERPOSIZIONE DI METÀ TENDINE FLEXOR CARPI
RADIALIS “ANNODATO”
Alberto Mantovani, Carmen Girardelli, Michele Trevisan, Daniele Carletti, Marco Cassini
UOC Ortopedia e Traumatologia, ULSS n. 21 Regione Veneto, Ospedale Mater Salutis, Legnago (VR)
Il trattamento osteopatico nell’Artrite Idiopatica Giovanile – Studio Sperime...Braglia
L’artrite idiopatica giovanile (AIG), secondo la International League of Association for Rheumatology (ILAR) è definita come “artrite ad eziologia sconosciuta di una o più articolazioni, con insorgenza prima dei sedici anni e con una durata minima di sei settimane”; colpisce circa un bambino ogni 1.000 e si calcola che in Italia ne siano affetti circa 10.000 bambini e adolescenti .
Si riconoscono differenti forme di AIG; le più frequenti sono l’oligoartrite che colpisce più spesso le bambine (dai 3 ai 10 anni), interessa al massimo 4 articolazioni e si associa spesso ad uveite anteriore asintomatica che a lungo andare, se non curata, può portare a cheratopatia, glaucoma o cecità e la poliartrite che colpisce più spesso ragazzine in età puberale, interessa più di 4 articolazioni ed in rari casi può essere sieropositiva per il fattore reumatoide; se non curata precocemente può provocare danni articolari irreversibili.
Meno frequenti l’ artrite sistemica con costante presenza di febbre elevata (sino a 40°/41°) per alcune ore al giorno che può perdurare settimane o mesi a cui si accompagna un rash cutaneo che ricorda molto quello del morbillo e la sindrome entesite artrite ( ERA ) che colpisce i maschi tra gli 8 e i 10 anni e presenta , oltre alla sinovite articolare, entesite soprattutto del tendine d’Achille e interessamento oculare con uveite anteriore acuta manifesta.
Osteosintesi percutanea del radio distale: Tecnica di Legnago (2013)Alberto Mantovani
SUMMARY
Purpose: We have developed and used a system of percutaneous fixation of unstable distal radius fractures (DRF)
using 4 Kirschner (K) wires. These wires are passed from the lateral side of the radius and connected among themselves
using a clamp. We call this the “Legnago technique” and the objective of this study is to standardize the
method and make it safe and easily reproducible. Methods: 27 patients aged from 45 to 102, 3 men and 24 women,
were treated using this technique. The indications were strictly limited to type A2 and A3 of the AO classification,
excluding the A3.3. These were usually emergency procedures, performed under local anaesthesia and under
image intensifier control. We recommend a small incision at the entry point of each K wire and blunt dissection up
to the bone in order to avoid impalement of vessels, tendons or nerves.We follow a standard sequence of passing four
K wires, starting with a 2 mm K wire from the radial styloid into the medullary canal of the radius. This is inserted
dorsal to the tendons of the first extensor compartment. The K wire was mounted on a Jacob’s chuck handle and
was pre-bent at its leading end to around 30 degrees. This helps to control the direction of the wire within the bone
and, also, helps in achieving the reduction. The subsequent three wires of diameter 1.8 mm are passed using a motorised
drill from the lateral aspect of the lower end of the radius across the fracture site to engage the opposite cortex.
Finally, each of the wires is bent adequately in a convergent direction along the axis of the wrist on the lateral side
and held together with the help of a clamp. Results: Each patient was evaluated according to MayoWrist Score criteria,
with a follow-up ranging from 4-26 months.We noted 17 excellent results, 7 good and 3 satisfactory. Radiological
consolidation of the fracture was achieved in each patient, at an average delay of 40 days. Union occurred
with no change in the radiological parameters achieved by the operation. The complications included three cases of
superficial infection around the K wires and a partial lesion of the superficial radial nerve. The patients regained
complete autonomy in the use of the affected upper limb for activities of daily living within a week from the operation.
None of the patients underwent supervised physiotherapy. Conclusions: The Legnago technique of percutaneous
fixation of the DRF has proved efficacious in the treatment of unstable extra-articular fractures. The particular
arrangement of insertion of the K-wires and their connection using an external fixator clamp allowed early
active mobilisation of the wrist without plaster support. This concurs with recent experimental demonstrations according
to which the biomechanical stability of the percutaneous fixation of the DRF with externally connected
crossing K wires is superimposable to that obtained by volar locked plates. RivChirMano 2012; 3: 339-349
il dottor Marco Spoliti illustra come curare nel modo migliore con Protesi la fratture di spalla di persone anziane, frattura omero prossimale, protesi inversa
LA ZOPPIA NEL BAMBINO: DIFFERENZIARE LE CAUSE BENIGNE DA QUELLE PIU’ PREOCCUP...Braglia
La zoppia nei bambini è frequente – l’incidenza è più o meno di 2/1000 – ma non è mai normale;
indica dolore, debolezza o anomalie strutturali. In molti casi è il risultato di un trauma. La zoppia in
genere si risolve e non lascia sequele. La diagnosi differenziale non è sempre semplice (tabella 1) e
in alcuni casi la zoppia è associata a morbidità significative.
4° Presentazione del workshop finale del progetto Custom Implants
Personalized-Scaffolds
Studio e validazione in-vitro di scaffold microstrutturati prodotti attraverso il 3D printing in materiali bioriassorbibili colonizzati con cellule umane.
Sviluppo di un prototipo per la guida magnetica di cellule magnetizzate mediante o l'internalizzazione o un rivestimento esterno di nanoparticelle magnetiche.
Principali settori indirizzati: Manifatturiero, Meccanico, Automazione, Packaging, Medicale
Sito web del progetto: www.custom-implants.it
Osteopatia cranica neonatale e plasticità neurofasciale - Pierre RenaudeauBraglia
Questo articolo propone di ridefinire l'osteopatia cranica per i bambini, a seguito delle
scoperte in ambito biologico di R. Schleip sulla plasticità neurofasciale e dei dati scientifici
noti su elasticità, plasticità dell'osso, ma anche mobilità e, più sorprendentemente,
contrattilità del cranio.
L'uso delle protesi LRE nelle patologie degenerative e post-traumatiche del g...Alberto Mantovani
Summary. “Use of the LRE prosthesis for degenerative and inflammatory conditions of the elbow”. The authors
present their experience in the use of the LRE Biomet® prosthesis for lateral unicompartmental joint replacement
for the treatment of arthritis as well as fractures of the lateral condyle of the humerus. This is a series
of 7 patients, 3 of whom were women. Their ages ranged from 46 to 73 years.In 2 cases, only the humeral
component was inserted as the articular surface of the head of the radius was intact. The follow-up
ranged from 6-36 months. The results were evaluated using the Mayo Elbow Performance Score (MEPS).
The final score was excellent in 3 patients, good in 3 cases and there was one fair result. The best scores were
noted in the patients in whom both components were used and at longer periods of follow-up. The indications
and advantages of this implant will be discussed.The consistent good results and absence of complications
appear to validate the use of this prosthesis and should open the door to future expansion of indications
for partial joint replacement in the elbow.
Trattamento dell'artrosi trapezio-metacarpale con 1/2 FCR "annodato" (2014)Alberto Mantovani
TRATTAMENTO DELL’ARTROSI TRAPEZIO-METACARPALE
CON TRAPEZIECTOMIA, LIGAMENTOPLASTICA E
INTERPOSIZIONE DI METÀ TENDINE FLEXOR CARPI
RADIALIS “ANNODATO”
Alberto Mantovani, Carmen Girardelli, Michele Trevisan, Daniele Carletti, Marco Cassini
UOC Ortopedia e Traumatologia, ULSS n. 21 Regione Veneto, Ospedale Mater Salutis, Legnago (VR)
L’innovazione organizzativa attraverso il Project Cycle Management: l’esperienza dell’ASL Città di Torino - Premio Qualità 2017/2018 (*) - Prima edizione elettronica: Dicembre 2018 | ISBN: 978-88-943964-0-9 | Edizioni Asl Città di Torino | WWW.ASLCITTADITORINO.IT
La terapia per il cheratocono ieri e oggi: indicazioni per il cross-linking corneale, modificazioni istologiche. Documento a cura del Dr. Luca Avoni. http://lucaavoni.com/default.aspx
I bite dentali sembrano tutti uguali ma poi se analizzati danno risposte funzionali differenti e talvolta imprevedibili. Una piccola dimostrazione di differenti tipi di comuni bite proposti costruiti in uno stesso soggetto.
Tecniche per la cura dell'artrosi del ginocchio presso il poliambulatorio e l'ambulatorio analisi Gruppo Salvati in Terni. http://www.salvatidiagnostica.it/reumatologia-terni/
Brochure di presentazione di alcuni dei servizi offerti dal Poliambulatorio specialistico del Gruppo Salvati a Terni (Piazza del Mercato, 61 - 05100) Scopri di più sl sito http://www.salvatidiagnostica.it/dove-siamo/
Italian orphan drugs day - Organizzazione Studi Clinici per malattie rareDigital for Academy
Il seminario, tenutosi il 13 Febbraio 2015 ha trattato i problemi e le opportunità che un’azienda operante nel settore malattie rare può incontrare nello sviluppo di un farmaco. Sono state inoltre illustrate nuove strategie finalizzate a rintracciare potenziali pazienti che soffrono di queste patologie e guidarli verso i giusti referenti in grado di aiutarli.
Presentazione del dott. Mauro Ninci, Medical Affairs Director - Genzyme.
Tibial tubercle transposition for patellofemoral malalignmentLuca Dei Giudici
Tibial tubercle transposition in treatment of patellofemoral malalignment: anteromedialization versus distomedialization. Clinical and functional outcome comparison
Nuove strategie nel trattamento delle lesioni condrali e osteocondrali 2
1. Università Politecnica delle Marche
SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
Direttore: Prof. Antonio Gigante
OSPEDALI RIUNITI DI ANCONA
SOD – Clinica Ortopedica
Direttore: Prof. Nicola Specchia
Anno Accademico
2015/2016
Relatore: Prof. Antonio Gigante
DR. LUCA DEI GIUDICI
6. ៚ Curl et al 1997
៚ 63% in 31000 artroscopie
៚ 20% IV grado Outerbridge
៚ Hjelle et al 2002
៚ 61% in 1000 artroscopie
៚ Widuchowski et al 2007
៚ 60% in 25000 artroscopie
៚ Età media 39 anni
៚58% traumatiche
8. The demographics and epidemiology of OCD of the knee in children and adolescents
Kessler JI et al AJSM 2013
៚ Prima descrizione – 1888
៚ 15-29/100000
៚ M:F 1,7:1 (13:1 massimo descritto)
៚ 12 – 19 anni
៚ Bilaterale 14% - 30% (asimmetrica)
៚ Giovanile vs Adulta
៚ 69% localizzata al CFM
៚ Ieri
៚ Infiammazione
៚ Ischemia
៚ Genetica
៚ Oggi
Microtraumi ripetuti causa di fratture
da stress subcondrali. Il potenziale di
guarigione ossea viene prevalso. L’area
di sofferenza va in necrosi,
dissecazione, e separazione
11. LESIONI DI PICCOLE DIMENSIONI
ETA’ Adolescenti <45anni >45anni
ATTIVITA’ Bassa Alta
Bassa/alta
SPALLA Si No Si No Si No
TRATTAMENTO
PRIMARIO
OCD: fissare
Altre lesioni:
attesa
MicroFX OATS MSCs OATS MicroFX OATS
TRATTAMENTO
SECONDARIO
MSCs MSCs 2-3 gen ACI MSCs
2-3 gen
ACI
Allografts
DIMENSIONI PROCEDURA
2 – 4 cm2 Mosaicoplastica
ACI
MACI
AMIC
AMIC su scaffold
> 4cm2 Pediatrica
-Sintesi
-Stimolazione midollare
20-60aa
-ACI & Co
-MegaOATS
> 60aa
-Tp conservativa OA
-Sostituzione protesica
12.
13. MACI – biopsie e 2nd look
Gigante et al. KSSTA 2012;20(5):862-9Gigante et al. Knee 2015;22(1):30-35.
AMIC– biopsie
14. 1. Cellule: condrociti o
condroprogenitori
2. Supporto meccanico
3. Fattori di crescita
One-step
ORGANO
OSTEOCONDRALE
15. 1. Nuovi device
Mezzi di sintesi
Scaffold acellulati e/o multifasici
2. Materiali biologici nelle procedure one-step
Multipotenti
Differenziati
3. Cellule staminali mesenchimali
Midollari
Adipose
4. Condrociti
Magnetizzazione
Vettori di consegna più efficaci per una stimolazione specifica
Identificazione dei GF più idonei
Identificazione dei bersagli cellulari e articolari più strategici
16. ៚ Studio pilota per la valutazione dell’utilita’ e degli esiti a breve termine di
viti a compressione in magnesio per la sintesi dei distacchi osteocondrali
៚ Scaffold biomimetico trifasico per il trattamento di lesioni osteocondrali
in «Early OsteoArthritis»
៚ Le potenzialita’ della membrana amniotica umana (HAM) nella
rigenerazione condrale
៚ Cartilagine microframmentata per la riparazione cartilaginea one-step
17. STUDIO SPERIMENTALE
STUDIO PILOTA PER LA VALUTAZIONE DELL’UTILITA’ E DEGLI ESITI A
BREVE TERMINE DI VITI A COMPRESSIONE IN MAGNESIO PER LA
SINTESI DEI DISTACCHI OSTEOCONDRALI
18. OBIETTIVO UNICO
Riduzione anatomica e sintesi stabile del frammento osteocondrale
៚ Guarire l’osso
៚ Mantenere la congruità
៚ Sintesi artroscopica
៚ Mezzi riassorbibili
៚ Perforazioni
៚ Alternative:
៚ Escissione
៚ Trattamento del difetto
Cepero et al, 2005; Makino et al, 2005; Larsen et al, 2005
19. Reazioni da corpo estraneo
Osteolisi asettica
Incapsulazione e arresto del riassorbimento
Bassa resistenza a taglio, compressione, tensione
20. ៚ Dal 19° secolo
៚ Modulo di Young 45GPa
៚ Tensione di snervamento
>260 Mpa
៚ Resistenza alla trazione
>290 Mpa
៚ Elongazione >8%
៚ Riassorbibile
៚ Sovrapponibile alla vite di
Herbert
21. ID SESSO ETA’ BMI LATO SEDE ICRS
CF M 17 20.07 Sn CFM IV
AA M 20 22 Dx CFM III
VC M 15 21.63 Dx CFM III
HE M 17 23.5 Dx CFL III
LA M 18 21.81 Dx CFM IV
SB F 19 18.9 Sn CFM III
MS F 14 19.21 Dx CFM III
៚ Mg2+, Ca2+, Na+, K+
៚ 0-1-15-30gg
៚ RX
៚ 0-30-60gg
៚ RM
៚ 0-3-6mesi
៚ KOOS, Tegner
៚ 0-6mesi
28. ៚ Nanocristalli di AI in fibrille
di collagene tipo I
៚ Configurazione tristrato
selettiva
៚ Risultati eccellenti
៚ Richiamo di MSC midollari
Mantenimento del fenotipo
condrocitario
Rigenerazione di superficie
condrale, tide mark, osso
Macroscopici, istologici, e
radiografici (in vitro e su
modelli animali)
Ferruzzi et al, 2008; Kon et al, 2010; Kon et al, 2012
29. STUDIO SPERIMENTALE
Analizzare i risultati clinico-radiografici di uno scaffold biomimetico
trifasico per il trattamento di lesioni osteocondrali in ginocchia di
pazienti affetti da «Early OsteoArthritis»
Indicazioni
oEtà < 50 y
oDolore di ginocciho: 2 episodi di
almeno 10gg nell’ultimo anno
oKellgren-Lawrence </= 2
oEvidenza artroscopica di lesioni
condrali tipo III e IV sec. ICRS
contornati da cartilagine rammollita e
fibrillare
Controindicazioni
• Lesioni del piatto tibiale
• OCD
• Malallineamenti non trattati
• Instabilità
• Malattie infettive, metaboliche,
neoplastiche, infiammatorie
• Bassa compliance del pz
30. Fattori di rischio
Età 30-50aa
Alterazione biomeccanica
Infiammazione sinoviale
Iperlassità
Malallineamento AAII
Carichi eccessivi
Genetica
Dolore
Intermittente e diffuso
Peggiora con attività
moderate; scatena gonfiore e
crepitazione
ROM dipendente, in base alla
distribuzione del carico
Esita in atrofia muscolare
KSSTA 2016 – Early osteoarthritis of the knee
Madry, Kon, Condello, Peretti, Steinwatchs, Seil, Berruto, Engebretsen, Filardo, Angele
Macroscopia (artroscopia)
Estensione della
classificazione
-Lesioni definite e focali
-1: classificazione delle
condizioni condrali
perilesionali
-2: EOA diffusa
Clinica
Dolore cronico isolato
O associato con riduzione
del PROM
O associato con segni in RM
Precede i segni radiografici di
circa 3-4aa
Imaging
E’ necessaria una nuova
classificazione RX che sia più
obiettiva (Ahlbäck?)
RM può valutare alterazioni
biologiche precoci tramite
pesate specifiche (DWO -
dGEMRIC)
Laboratoristia
Nonostante alcune deboli
associazioni con i biomarker
infiammatori e genetici siano
stati evidenziati, allo stato
attuale non è stato ancora
individuato un golden
standard
៚ Pazienti giovani
៚ Più alto livello di attività
៚ Maggiori aspettative
៚ Non proni alla sostituzione protesica
៚ Degenerazione articolare certa
៚ Coinvolgimento condrale e
subcondrale
37. Hollander et al, 2006; Kreutz et al, 2009; Cavallo et al, 2010; Kon et al, 2011;
Di Martino et al, 2012
38. I NOSTRI RISULTATI
៚ Contributo strutturale, immunomodulatorio, e antinfiammatorio
delle MSC
៚ Rimozione meccanica dell’osso sottostante la lesione
៚ Chirurgia precoce
៚ Trattamento delle patologie associate
APPROCCIO COMBINATO
MECCANICO E BIOLOGICO
39. STUDIO SPERIMENTALE: LE POTENZIALITA’ DELLA MEMBRANA
AMNIOTICA UMANA (HAM) NELLA RIGENERAZIONE CONDRALE
40. ៚ Già nella pratica clinica oftalmologica e plastica
៚ Abbondante quota staminale (epiteliale e stromale)
៚ La semina su HAM
៚ > ECM
៚ > crescita cellulare senza inficiarne il fenotipo
៚ Sviluppo di un network collagenico
៚ Espressione di numerosi fattori di crescita
៚ Immunomodulante, antimicrobica, resistente
៚ NO teratogenicità, NO rigetto
Capacità condrogeniche
៚ Presenza di GAG, HA, perlecano
៚ hADSC possono differenziare lungo la linea condrocitaria
៚ hADSC positive per SOX9, SOX5, BMP2, BMP4, BMPr,
osteocalcina, aggregano
៚ Può integrarsi con la cartilagine, ripristinare densità
cellulare, stimolare l’architettura strutturale
Visvhwakarma et al, 1890/1986; Lindenmair 2014; Zelen 2013; Hanselman 2015
Applicazioni ortopediche
៚ Primi anni ‘80
៚ Sospensioni di HAM per terapia infiltrativa nella fascite
plantare
៚ Formulazione liquida per i difetti osteocondrali di
astragalo
៚ 5 studi totali, empirici
41. ៚ Cartilagine sana, adulta
៚ Digestione enzimatica (collagenasi + DNA-asi)
៚ Semina condrocitaria e incubazione 3 settimane
៚ Alcian Blu, S100, Collagene 1-2
៚ Valutazione a 14 e 21 giorni
CONSIDERAZIONI INDIRETTE
៚ La manipolazione e la semina su HAM necessitano di
standardizzazione
៚ Esperienza specifica
៚ 05/07/2017 Sconsigliata
៚ Assenza di dati sperimentali
៚ Scaffold o fonte cellulare?
៚ Artrotomia
៚ Lesioni molto ampie
៚ Allungamento dei tempi operatori
43. Cartilage Autograft Implantation System (CAIS)
Particulated Juvanile Allograft Cartilage (PJAC)
៚ Liberazione cellulare
៚ Produzione di collagene II
៚ Produzione di proteoglicani
៚ Espressione di SOX9, CD151, CD49c, G-CSF-r, TGF-β
៚ Su animale: CAIS > PJAC > AMIC/MACI
Use of chondral fragments for one stage cartilage repair: a systematic review.
Bonasia et al, WJO 2015
RISVOLTI CLINICI
៚ NO digestione enzimatica = costi minimi
៚ Camera biologica
៚ Applicazione one-step
៚ Risultati pre-clinici superiori
(istologici, immunoistochimici, radiologici, artroscopici)
44. Cartilage Autograft Implantation System (CAIS)
Use of chondral fragments for one stage cartilage repair: a systematic review.
Bonasia et al, WJO 2015
OBIETTIVI:
៚ Frammentazione manuale VS motorizzata
៚ Semina libera VS su scaffold
VALUTAZIONI:
៚ Quantità di materiale dopo 2-4-6 minuti di
frammentazione motorizzata
៚ Vitalità (MTT) e residuo fisso
៚ Istologia: Alcian Blu
៚ Immunoistochimica: S100-Collagene I e II
៚ Controllo: cartilagine umana digerita
enzimaticamente
Buongiorno a tutti, sono Luca Dei Giudici, e vi parlerò di nuovi trattamenti per le lesioni condrali e osteocondrali. Tematica che ho a cuore e che mi ha caratterizzato in questi cinque anni.
L’interesse origina dalle minime potenzialità rigenerative della cartilagine
Poiché è un tessuto avascolare, ad alta differenziazione, in cui è assente la componente multipotente, e la cui attività declina inesorabilmente
Di conseguenza una sofferenza condrale progredirà verso lo sviluppo di fissurazioni, di difetti, e in ultimo di artrosi
Progressione alla base della storica classificazione di Outerbridge, e della recente classificazione ICRS
Le lesioni condrali e osteocondrali sono, inoltre, frequenti, presentandosi in circa il 60% degli infortuni al ginocchio; per il 58% dei casi hanno origine traumatica.
Quindi nella maggior parte dei casi sono associate a lesioni meniscali, legamentose, o a fattori predisponenti
Nei restanti casi, invece, si possono presentare come morbo di Konig, condizione rara, descritta nel 1888, che coinvolge principalmente i maschi tra i 12 e i 19 anni, solitamente localizzata al condilo mediale. Per questa patologia, se inizialmente si sono alternate diverse teorie, oggi si ritiene il microtraumatismo essere la causa principale. Lo sviluppo di fratture subcondrali prevarica sulle potenzialità di guarigione, e si sviluppa necrosi, con dissecazione e separazione
I trattamenti attuali possono essere di tipo conservativo, più o meno invasivi
O chirurgici. Sono numerose le tecniche descritte
Tuttavia le indicazioni rimangono poco chiare, anche secondo le linee guida più accreditate
In ogni caso gli esiti sono, istologicamente, molto inferiori rispetto al tessuto originario
Uniche eccezioni si sono dimostrate essere la tecnica MACI, e la tecnica AMIC, sua evoluzione one step che non prevede l’uso di cellule differenziate
Questo perché il trattamento ideale dovrebbe rispettare quella che possiamo definire come triade rigenerativa, possibilmente in un unico tempo chirurgico, e centrata al trattamento di tutta l’unità osteocondrale e non solamente della superficie
Verso questa direzione si sono proiettate le nuove strategie. Nello specifico, in questi anni di specializzazione mi sono interessato verso i nuovi device, e verso l’identificazione di materiali biologici che possano essere utilizzati in one step, e oggi ne presento i risultati
Presso la clinica ortopedica, l’ospedale di Negrar dove sono stato 9 mesi, e con l’importante aiuto del nostro laboratorio, abbiamo portato avanti 4 studi a riguardo
Il primo studio che vi presento valuta l’uso di viti in magnesio per la sintesi dei distacchi osteocondrali
Nei casi in cui vi sia un distacco, l’obiettivo principale è unico. Ridurre anatomicamente e sintetizzare, portando a guarigione l’osso e ripristinando la congruità. Per farlo sono indicati la sintesi artroscopica e materiali riassorbibili, mentre le classiche perforazioni sono ormai sconsigliate. In alternativa si può pensare all’escissione del frammento < di 2 cm e/o al trattamento del difetto residuo
Tuttavia, i mezzi di sintesi attuali, principalmente in polilattato, sono gravati da complicanze quali reazioni da corpo estraneo, osteolisi asettica, incapsulazione con arresto del riassorbimento, e presentano una bassa resistenza alle forze di taglio, compressione, e tensione
Il magnesio invece, elemento presente nel nostro organismo e applicato in ortopedia dal 19° secolo, è stato proposto per la produzione di viti che presentassero le caratteristiche meccaniche dell’osso in termini di elasticità, snervamento, resistenza alla trazione ed elongazione; che fosse riassorbibile, e con un design tipo vite di Herbert permettendo la compressione del frammento
Tra novembre 2015 e gennaio 2017 abbiamo, quindi, screenato le lesioni afferite al PS ed escluso possibili fattori di confondimento. Siamo andati a valutare i livelli plasmatici del magnesio e dei principali elettroliti, a 0-1-15-30gg, le rx a 0-30-60gg, le risonanze a 0-3-6 mesi, e la funzionalità preoperatoria e finale. Su un campione di 7 pazienti
Per quanto riguarda gli elettroliti, il trend è stato costante e nei limiti di riferimento a tutte le osservazioni
Alle radiografie abbiamo osservato la comparsa, a 30giorni, di aree ipodiafane in corrispondenza della punta delle viti; non più presenti ai controlli a 60gg
Anche in RM, oltre alla valida guarigione della lesione, si è osservata la presenza di un processo attivo in corrispondenza della porzione terminale delle viti, poi non più presente all’imaging eseguito a 6 mesi, e interpretato come il normale processo di adsorbimento del mezzo di sintesi
La funzionalità è migliorata in maniera significativa, tuttavia il livello di attività sportiva a 6 mesi era ridotto di circa 2 livelli. Tutti i pazienti avevano ripreso il condizionamento sportivo specifico pur non partecipando a competizioni o simulazioni di gara
In conclusioni le viti in magnesio si sono dimostrate un mezzo sicuro che non crea interferenze metaboliche, non richiede accorgimenti particolari, non causa eventi avversi specifici, incapsulazione, o igromi. Inoltre è efficace, avendo portato a guarigione tutti i pazienti, essendo agevole da applicare e quindi sovrapponibile alle viti metalliche comunemente usate
Qualora il frammento non osteocondrale distaccato non fosse più presente bisogna ricorrere a tecniche diverse. Nell’ultimo periodo ha suscitato notevole interesse l’uso di scaffold acellulati multifasici, da applicarsi come riempimento del difetto, e che verrebbero abitati dalle cellule ospiti risultando in un tessuto quasi sovrapponibile al natio
Questi si costituisce di nanocristalli di ialuronato in fibrille di collagene I per il mantenimento del fenotipo, è costituito in 3 strati così da trattate superficie, tide mark e osso, e si i primi risultati, peraltro eccellenti sono imputati al richiamo di staminali mesenchimali midollari
Nel nostro studio, in collaborazione con l’ospedale sacrocuore di negrar, abbiamo provato a stressare ulteriormente questa tecnica, applicandola per il trattamento di quei difetti condrali che si svilluppano nei pazienti affetti da Early OsteoArthrithis così selezionati
Per tale condizione, originariamente descritta nel 2012, si sono definiti recentemente i criteri diagnostici. Sono stati individuati fattori di rischio come l’età, alterazioni meccaniche, infiammazioni croniche; si è caratterizzato il dolore e la presentazione clinica che vede… Si è aggiunta alla classificazione artroscopica la descrizione delle condizioni perilesionali o di una EOA diffusa. Rimangono attuali, però le perplessità circa l’imaging diagnostico e le valutazioni laboratoristiche.
Le criticità maggiori, per questi pazienti, sono la giovane età, le elevate aspettative, e la certezza della degenerazione articolare con coinvolgimento condrale e subcondrale
Sono stati rivalutati 26 pazienti di età media 44 anni e bmi medio 27, a un follow up di 5 anni, operati a circa 20 mesi dall’esordio dei sintomi. Questi presentavano 17 lesioni al condilo mediale, 6 alla troclea, 3 alla rotula, in 16 casi di tipo 2 secondo l’ICRS.
Alla rivalutazione si è osservato una riduzione significativa del dolore
Così come una valida ripresa funzionale, sia con le schede IKDC e Lysholm
Che con la scheda KOOS, la più specifica per le patologie degenerative del ginocchio e la valutazione del loro trattamento
Il gesto chirurgico maggiormente associato è stata l’HTO in plus, e si sono sviluppate 3 complicanze totali: 2 rigidità che hanno richiesto l’artrolisi artroscopica, e 1 riassorbimento dello scaffold
L’imaging ha, invece, dimostrato l’integrazione completa a 5 anni nel 73% dei casi, una segnale isointenso nella sede di riparazione nel 66% dei casi, e la presenza di anomalie subcondrali residue in metà dei pazienti. Quindi una correlazione clinico radiografica quantomeno debole
I risultati ottenuti sono comparabili con la letteratura recente, che descrive ottimi risultati a 2 anni, condizioni stabili fino a 4 anni, e confermano quanto osservato in vitro e su animale che la rigenerazione è possibile anche in condizioni di degenerazione articolare. Allo stesso modo, anche altri gruppi di studio che hanno applicato il device sull’uomo non hanno riscontrato correlazione radiologica. Questo potrebbe imputarsi al lento e graduale processo di assorbimento dello scaffold stesso
Possiamo concludere che i nostri risultati siano dovuti al contributo strutturale, immunomodulatorio, e antinfiammatorio delle MSC, alla rimozione meccanica dell’osso subcondrale, alla chirurgia precoce, e all’approccio globale al trattamento del ginocchio e non solo del difetto, che in queste condizioni dovrebbe essere l’obiettivo principale
Oltre a tecniche innovative nella fase finale di sperimentazione, nel mio percorso ho anche cercato di percorrere strade nuove. Con la nostra tecnica di laboratorio, Sandra, che ringrazio, abbiamo cercato di capire le potenzialità della membrana amniotica in questo campo di patologie
Perché questo tessuto è già in uso in altre branche, presenta un’abbondante quota staminale, può potenziare la produzione di ECM e la crescita cellulare senza inficiare il fenotipo, sviluppando un network collaginico ed esprimendo numerosi fattori di crescita; e perché notoriamente è immunomodulante, resistente, antimicrobica, non sviluppa rigetto o teratomi
Inoltre sono state descritte proprietà condrogeniche interessanti per le cellule staminali che possiede
L’uso in ortopedia è stato descritto solo 5 volte dal 1980 ad oggi, in formulazioni liquide per il trattamento della fascite plantare e dei difetti astragalici
Così, in laboratorio, abbiamo digerito enzimaticamente con collagenasi e dna-asi della cartilagine umana sana prelevata artroscopicamente da zone non di carico, in un paziente giovane, e l’abbiamo posta in coltura per 2 settimane. Successivamente abbiamo seminato la coltura condrocitaria ottenuta su frammenti di membrana amniotica per la valutazione istologica con alcian blu, e immunoistochimica con collagene 1 e 2, dopo 2 e dopo 3 settimane di incubazione.
Al termine dei periodi di osservazione, tuttavia, non si è notata alcuna crescita. E’ comunque possibile trarre delle conclusioni, per quanto indirette, dalla nostra esperienza. Innanzitutto è necessaria la standardizzazione delle procedure di manipolazione e semina. Ad oggi non sembra promettente per l’uso come scaffold, e pertanto sconsigliata. In primis perché non sono presenti ulteriori studi specifici, poi perché ne va definita l’applicazione più appropriata, se come supporto o se come fonte cellulare. In ultimo, traslando quanto osservato durante la manipolazione, l’applicazione chirurgica richiederebbe l’artrotomia, sarebbe limitata a lesioni molto ampie, e allungherebbe notevolmente i tempi operatori
Anche l’ultimo studio che vi presento riguarda l’uso di tessuti differenziati, frammenti di cartilagine umana non trattati chimicamente, una procedura innovativa la cui prima ipotesi di utilizzo risale al 1980 con Albrecht, che ottenne a 6 settimane la formazione di un tessuto ialino su difetti creati in conigli
Pur datata, questa non è mai stata ripresa, e lo studio di albrecth rimane unico fino ai giorni nostri, con un solo gruppo di studio capeggiato da Jack Farr che ho avuto il piacere di conoscere, che l’ha ripresa circa 3 anni fa, proponendola come CAIS e PJAC per un totale di 16 studi tra laboratorio e animale. Da questi si evince la possibilità di liberazione cellulare con produzione di collagene tipo 2, l’espressione di geni specifici, e risultati favorevoli. Che all’atto pratico eliminerebbero la necessità della digestione enzimatica, la formazione di una camera biologica, quindi l’applicazione one step e risultati superiori
Ritenendo maggiormente interessante e sicura la CAIS, ci siamo posti l’obiettivo di definire quale fosse il miglio modo di preparazione e di applicazione.
Valutando la quantità di materiale a diverse tempistiche di lavorazione, la vitalità e il residuo fisso, e le evidenze istologiche e immunoistochimiche. Il braccio di controllo con cui abbiamo paragonato i risultati ottenuti è stato, invece, costituito da cartilagine umana digerita, ovvero il metodo di preparazione attualmente migliore
Per quanto riguarda la frammentazione motorizzata abbiamo notato una sospensione simile dopo 4 e 6 minuti di lavorazione, insufficiente invece dopo 2. Abbiamo quindi scelto di lavorare i campioni successivi per 4 minuti. Inizialmente si è osservata una buona vitalità, come si nota dalla colorazione blu nella foto centrale, tuttavia in sospensione erano presenti numerosi detriti metallici. Al controllo dopo incubazione, però, la vitalità cellulare residua era bassissima, quasi assente, pertanto questo gruppo di studio è stato escluso. Nella foto a destra si nota il gruppo di controllo, dove le cellule blu sono quelle vitali
Di contro, la frammentazione manuale con lama fredda ha dimostrato conservare un’ottima vitalità, nella foto di destra, sovrapponibile al gruppo di controllo, al centro
La semina su piastra, dopo 30gg di incubazione, ha dimostrato un’iniziale positività per la colorazione Alcian Blu, a dimostrazione che le cellule che si sono liberate dai frammenti si sono organizzate in clusters producendo glicosamminoglicani. L’immunoistochimica per il collagene tipo I è stata pressochè negativa, similmente ai controlli, mentre ha dimostrato la produzione di collagene tipo II e della proteina S100, in misura comparabile a quanto osservato nei pozzetti di controllo
La semina su scaffold, invece, pur dimostrando l’attività cellulare e la produzione di GAG, collagene II ed S100, non ha dimostrato la fuoriuscita di cellule dai singoli frammenti, che invece si sono adesi fermamente agli scaffold tramite estroflessioni
Si può quindi concludere a favore della frammentazione manuale, che garantisce maggiore vitalità, liberazione cellulare e mantenimento del fenotipo; e a favore della semina libera cui si associa la formazione di nuovi clusters e maggiore attività; mentre la semina su scaffold permette un’integrazione dei frammenti che, in alcune situazioni, potrebbe essere più conveniente
Per la CAIS, quindi, si dimostra la possibilità di coltivare cartilagine umana differenziata senza digestione enzimatica, che se usata per riempire un difetto potrebbe creare un effetto camera biologica in cui sono presenti gli elementi della triade rigenerativa. I risultati sono promettenti ma sono necessarie ulteriori conferme sperimentali, che spero di poter continuare a cercare nei prossimi anni collaborando ancora con la clinica ortopedica